卒中相關性肺炎的抗感染治療

關于卒中相關性肺炎的抗感染治療第一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日選題理由SAP的發(fā)生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險因素之一。SAP不僅嚴重影響卒中患者的預后，而且延長住院時間，增加住院費用，因此應引起高度重視并給予積極進行治療。第二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日第三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日卒中相關性肺炎2003年，德國科隆大學附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。卒中相關性肺炎即：原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系等。

第四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日卒中對呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運動障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關閉第五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日SAP臨床特點1、表現(xiàn)形式多樣；2、病原菌多種多樣；3、臨床表現(xiàn)不典型；4、病情易反復。第六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日SAP的抗菌藥物治療

--初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療腦卒中患者由于意識障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內殘留的食物、胃腸道內容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.第七頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日第八頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日

2007年IDSA

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ATS關于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對性治療一線用藥選擇β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑的復合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳青霉烯類抗生素。

卒中相關性肺炎診治中國專家共識組[J]．卒中相關性肺炎診治中國專家共識．中華內科雜志

2010，（12）∶1075—1078．第九頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日卒中相關性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療推薦

可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不動桿菌

MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷推薦：廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學檢查結果采取降階梯治療策略

第十頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日40%23%29%10%阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳氫霉烯類哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達79%

陳季志.哌拉西林/他唑巴坦治療急性卒中相關性肺炎臨床分析［J］,中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20,1787.第十一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日49%16%12%22%軍團菌等非典型病原體未檢出哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳氫霉烯類頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療

汪復，朱德妹，胡付品，等．2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2010，10（5）∶325—334．

第十二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日Hilker等研究，卒中相關性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。

根據(jù)確切的病原學檢查結果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗性應用抗真菌藥物

真菌感染

HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.張道培,閏福嶺,徐海清等.神經(jīng)重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的預測因素與臨床特點.中華醫(yī)院感染學雜志2008;18(8):1072-1075.第十三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日用藥方式及療程推薦初始治療應用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。

第十四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日療效判定在治療的48～72小時根據(jù)白細胞計數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標判斷療效，指導臨床用藥。重癥肺炎x線滯后于臨床指標,胸片的價值有限LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.第十五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日治療方案的調整如果經(jīng)驗治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結果是耐藥菌或者是預先未估計到的病原體，則必須要調整抗生素。如果預期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗治療時所用的藥物抗菌譜要窄，此時選擇降階梯療法。第十六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期日小結SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌