醫(yī)院醫(yī)保管理制度全套

精品文檔精品文檔做你想做的做你想做的序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容頁(yè)碼1總則22醫(yī)保管理制度3-73醫(yī)保辦工作制度、職責(zé)8-94基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定10-115基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定126計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)137門診刷卡工作人員職責(zé)148病歷管理制度15-189處方管理制度1910門診特殊病管理制度2011醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定2112醫(yī)保病人身份核對(duì)制度2213醫(yī)保聯(lián)席工作制度23-2514醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度2615醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度27-2816醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度2917醫(yī)保病人就診流程30-3118醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度3219財(cái)務(wù)管理制度3320醫(yī)保工件定期總結(jié)分析制度3421醫(yī)何信息反饋制度35-36總 則[2017]1102017股東大會(huì)研究一致通過(guò)，并在全院職工大會(huì)上宣讀學(xué)習(xí)，現(xiàn)下發(fā)全院各科室，由各科室主任組織本科室人員再次進(jìn)行學(xué)習(xí)，并自二○一七年七月一日起遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)保管理制度根據(jù)昭通市人力資源和社會(huì)保障局文件：昭人社通[2017]110[2017]11險(xiǎn)工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡或醫(yī)療證（住院患者應(yīng)核對(duì)戶口簿或身份證）。遇就診患者與參保身份診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、非病理流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇的，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證直接辦理門診或住院減免，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。違者除自行承擔(dān)所減免金5履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間）提供醫(yī)療卡、證（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給所在病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人自行承擔(dān)患者自費(fèi)費(fèi)用。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行5（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由當(dāng)事者承擔(dān)。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診登記及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住100.00七、合理用藥、合理檢查、合理治療，維護(hù)參保病人利益8060（制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄；全院藥占比（中藥飲片除外）控制在50%以內(nèi)（含50%），20%以內(nèi)（20%），5%以內(nèi)（5%）；每超11000.00（三項(xiàng)指標(biāo)累計(jì)相加，由門診和住院醫(yī)生共同分灘）。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、2均住院天數(shù)不得少余4天（以每位主管醫(yī)生當(dāng)月出院總?cè)藬?shù)平均計(jì)算），每少0.5天處罰500.00元。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十、全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，醫(yī)院醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查200.00十一、醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件確保暢通；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡、證就醫(yī)200.00十二、數(shù)據(jù)維護(hù)。期維護(hù)醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤，信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，禁止將自費(fèi)診療項(xiàng)目納入減免報(bào)銷范疇，禁止非系統(tǒng)管理200.00十三、配合管理。真實(shí)的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料，對(duì)患者投訴及時(shí)處理，對(duì)上級(jí)要求整改問(wèn)題及時(shí)按要求完成，提供書面整改材料并存入醫(yī)保專冊(cè)；違者每次200.00《2017200.00十五、門診管理。45.00元（45.005按處方醫(yī)生個(gè)人1200.002（200.00、門診每日每人最高處方值不超過(guò)100.00元（超過(guò)100.00元者，處該張?zhí)幏饺咳~扣款嚴(yán)格把控全院門診收住院患者住院指征，無(wú)住院指征收治住院者，每200.00十六、住院費(fèi)用控制。住院患者日均費(fèi)用控制在320.00元以內(nèi)，2250.00按比例分擔(dān)，按季度計(jì)算。醫(yī)保辦工作制度1項(xiàng)配套政策和管理辦法。2供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。4范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6醫(yī)保辦工作職責(zé)1規(guī)章制度。2持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見(jiàn)和建議。3院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。4確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。6軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定1患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。2并及時(shí)通知醫(yī)保辦。3自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡、證就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。4依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。5參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定知情同意書的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定1參保病人要核對(duì)持卡、證人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡、證就醫(yī)，并對(duì)來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。2的使用老藥、常用藥和甲類藥。3大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規(guī)行為。4中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。5嚴(yán)格按審批得病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1院醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。2資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。3進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。4管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫(kù)，以便進(jìn)行核對(duì)。6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。門診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。2對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。4常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。5收費(fèi)及時(shí)交出納。病歷管理制度2430錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、醫(yī)保中心、住院處（醫(yī)保辦）過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：1它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。2（含有處方權(quán)的研究生一次借閱不得超過(guò)20253、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4經(jīng)濟(jì)和行政處罰。5后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：病員本人或其代理人。死亡病員近親屬或其代理人。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。3料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。封存的病歷可以是復(fù)印件。處方管理制度１、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)有資質(zhì)的醫(yī)師審批后方可配發(fā)。晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。３、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。并實(shí)行處方限額管理。過(guò)規(guī)定的常用量。６、處方當(dāng)日有效，若超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師重開(kāi)處方方可調(diào)配。７、處方應(yīng)每天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。8精神藥品處方保存二年備查。門診特殊病管理制度1續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費(fèi)的部分個(gè)人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。2用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個(gè)人現(xiàn)金支付。3470籌支付，其余費(fèi)用門診個(gè)人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1用方可納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。4305、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。醫(yī)保病人身份核對(duì)制度1、臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份，防止冒名頂替。2IC件附在病歷中。3IC中歸檔。4IC身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2、門診部工作制度（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人員工作制度臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信4、藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00為檢查提供相應(yīng)處方。5、醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。6、計(jì)算機(jī)室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。施。醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度1核無(wú)誤后辦理出院。2險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。4管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度（一）門診的費(fèi)用結(jié)算1ICIC直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2根據(jù)返回的信息結(jié)算。（二）住院的費(fèi)用結(jié)算1IC身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)上傳社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)其余屬于基金支付的部分由社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。3料應(yīng)按時(shí)送報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。22、培訓(xùn)制度每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)保病人就診流程(門診)（一）、病人持有效證件（醫(yī)療證、IC卡）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；（三）、醫(yī)生診療，開(kāi)具處方；（四）、收費(fèi)室劃價(jià)，刷卡或減免；（五）、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；（六）、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。(住院)（一）、病人持有效證件（醫(yī)療證、IC卡、身份證或戶口簿）往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；（三）、醫(yī)生診療，符合入院條件開(kāi)具專用診斷建議書；（四）院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，醫(yī)保辦審核同意后患者辦理入院手續(xù)；（五）、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)；（七）、患者出院，攜相關(guān)材料前往醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度1批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。2、審批流程：稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見(jiàn)。財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見(jiàn)。分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見(jiàn)。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。4產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。財(cái)務(wù)管理制度度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。各項(xiàng)規(guī)章制度。用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。門審計(jì)和群眾監(jiān)督。五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查工作。醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平,及時(shí)了解我院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各相互之間的利益，特制定本制度。指出下季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。問(wèn)題，今后應(yīng)采取的措施，研究部署下一季度工作重點(diǎn)。度醫(yī)保工作重點(diǎn)，傳達(dá)醫(yī)保中心的會(huì)議、文件精神。五、醫(yī)保辦做好記錄和監(jiān)督、考核工作。醫(yī)保工作信