生命體征評估

關(guān)于生命體征評估第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二四大生命體征體溫脈搏呼吸血壓第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二生命體征的評估一、體溫測量與評估二、皮溫測量與評估三、新生兒體溫調(diào)節(jié)與評估四、脈搏測量與評估五、呼吸測量與評估六、無創(chuàng)血壓測量與評估七、有創(chuàng)動脈血壓測量與評估八、中心靜脈壓監(jiān)測與評估第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二口溫----范圍在36.3-37.2℃

肛溫----范圍在36.5-37.7℃腋溫----范圍在36.0-37.0℃

耳溫----范圍在36.0-37.5℃正常體溫年齡、性別、情緒與運動、晝夜的時間、氣溫體溫變化

體溫測量與評估第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱：是臨床上最常見，由生物性病原如細(xì)菌，病毒，立克茨氏體，原蟲，霉菌寄生蟲等感染到引起。非感染性：是由于蛋白質(zhì)及其分解產(chǎn)生物被吸收而引起發(fā)熱。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二發(fā)熱程度的判斷第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二熱型：各種體溫曲線形態(tài)第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二低體溫指各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常的范圍臨床分期輕度：32.0-35.0℃中度：30-32.0

℃重度：30＜℃致死溫度：23.0-25.0

℃第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二體溫的評估評估的目標(biāo)：學(xué)會判斷體溫的有無異常，動態(tài)監(jiān)測體溫變化及伴隨癥狀。評估的重要步驟：1）正常的體溫2）正確判斷熱型3）能通過異常體溫分析患者的病情及其原因4）選擇合適測量部位5）選擇正確的測量方法與時間6）對新生兒、老年智障、精神異常、意識不清、煩躁和不合作的患者，護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助患者測量體溫第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二體溫的評估7）體溫與病情不符時，必須重測。8）體溫過高時，觀察有無頭痛、胸痛、皮疹、出血、咳嗽、咳痰，關(guān)節(jié)腫痛，傷口紅腫，為患者實施降溫9）有無畏寒、

四肢冰冷、發(fā)紺現(xiàn)象，并注意觀察患者神志、血壓、心率、呼吸等臨床變化，為患者實施保溫、升溫等措施10）體溫計使用后正確消毒。11）及時準(zhǔn)確記錄。第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二體溫的評估評估結(jié)果：1）正常體溫2）正確判斷熱型3）能通過異常體溫，分析患者病情及原因通過下圖看看怎么評估、分析患者病情與原因第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二皮溫測量與評估皮溫：是指人體皮膚表面的溫度。皮溫測定是了解局部血液循環(huán)情況，判斷再造肢體及皮瓣存活的主要指標(biāo)。正常皮溫33~35°C,與鄰近組織的皮溫差為1~2°C。第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二皮溫的評估觀察皮膚及皮瓣顏色有無改變，有無進(jìn)行烤燈治療機(jī)停止時間，局部有無輔料包扎或覆蓋。局部烤燈治療時，停止照射30min后測量皮溫。有輔料包扎或覆蓋的傷口者，打開敷料30min后測量皮溫。應(yīng)評價患者給予治療或其他干預(yù)措施后的皮溫變化，每4~6小時測量皮溫一次。評估的對象：肢體手術(shù)、斷指（肢）再植、皮瓣移植的情況；患者主訴肢體疼痛、蒼白、厥冷、麻木和運動障礙及糖尿病患者出現(xiàn)足部并發(fā)癥時。評估頻率：評估時機(jī)：評估結(jié)果：發(fā)現(xiàn)皮溫差＞2~3°C時，提示有血管危象，觀察局部皮膚顏色和肢端感覺，有無腫脹，有無體溫高或過低。

當(dāng)患側(cè)測量部位皮溫﹤33°C或﹥35°C，且與鄰近組織相差2~3°C，提示有血運循環(huán)障礙，如相差3~5°C，表示血液循環(huán)嚴(yán)重障礙。第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二新生兒體溫調(diào)節(jié)與評估第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二新生兒正常的體溫新生兒正常體溫：新生兒皮膚溫度維持在36～37℃時耗氧量最低，又能保證正常代謝。剛出生的新生兒尤其是早產(chǎn)兒、體溫調(diào)節(jié)功能差，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，當(dāng)環(huán)境溫度改變程度超越機(jī)體調(diào)節(jié)能力時，則會造成新生兒發(fā)熱，或體溫過低。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二體溫的評估評估步驟：1、了解病史：是否曾暴露于過冷或過熱的環(huán)境中，是否使用取暖裝置、太陽照射等。2、評估環(huán)境溫度和患兒的胎齡、日齡、體重、皮膚、病情治療等情況。如有劇烈哭鬧、運動、進(jìn)食、洗澡、冷熱敷、灌腸等應(yīng)休息30min后再測量。3、選擇合適的體溫測量方法：新生兒禁止測量口溫。常用方法肛溫測量、體表（背部、頸下，腋下腹部）溫度測量。4、讀書、判斷，必要時肛溫、腋溫對照復(fù)查。5、定時測量體溫。體溫異常時每H測量，正常后每4H測量。6、準(zhǔn)確記錄。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二脈搏的測量與評估由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱動脈脈搏，簡稱脈搏(pulse）第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二1、根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，決定評估的時機(jī)、頻率和觀察的重點內(nèi)容。測量嬰幼兒的脈搏應(yīng)在測量體溫和血壓前進(jìn)行。2、測量工具正確，計時器用秒表。測量前患者安靜狀態(tài)，否則應(yīng)休息30min后測量。3、協(xié)助患者取自然體位。選擇合適的測量部位：凡表淺、靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈搏的部位。評估的步驟第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二脈搏的測量與評估測量的正確方法：第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二脈搏的測量與評估異常脈搏：1．脈率異常：

(1)心動過速:成人脈率超過100次/min，稱心動過速。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。

(2)心動過緩:成人脈率少于60次/min，稱心動過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二脈搏的測量與評估2．節(jié)律異常：

(1)間歇脈:在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(代償間歇)，稱間歇脈。常見于各種器質(zhì)性心臟病。有規(guī)律的間歇脈可見于二聯(lián)律和三聯(lián)律(2)脈搏短細(xì)(絀脈):在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細(xì)速，極不規(guī)則，聽診時心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等，稱脈搏短絀。

常見于心房纖顫病人。是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，而致脈率少于心率。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二脈搏的測量與評估3．強弱異常：

(1)洪脈:當(dāng)心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強大，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。(2)細(xì)脈或絲脈:當(dāng)心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低則脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二脈搏的測量與評估動脈管壁彈性異常：

動脈硬化時管壁可變硬失去彈性，呈條索狀或迂曲狀，診脈時如按在琴弦上。常見于動脈硬化的病人。第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二呼吸過程是由3個相互銜接并同時進(jìn)行的環(huán)節(jié)構(gòu)成，即外呼吸，氣體運輸和內(nèi)呼吸。正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率16~20次/min;節(jié)律規(guī)則，均勻無聲不費力。正常呼吸

呼吸測量與評估第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音以及呼吸困難程度決定測量呼吸的時機(jī)、頻率。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音和呼吸形態(tài)等情況，以及體位改變對呼吸造成的影響。同時注意觀察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴隨癥狀。觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸腹起伏情況。觀察患者神志變化，有無缺氧或CO2潴留的表現(xiàn)。對于危重、機(jī)械通氣患者，需注意血氣分析的主要參數(shù)變化，判斷酸堿平衡失調(diào)。準(zhǔn)確記錄。機(jī)械通氣患者在體溫單第一欄35℃以下縱格用黑筆注明“輔助呼吸”。呼吸評估步驟第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二異常的呼吸頻率異常：(1)呼吸過速:呼吸頻率超過24次/min，稱呼吸過速，也稱氣促。常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率大約增加3-4次/min.(2)呼吸過緩:呼吸頻率低于10次/min，稱呼吸過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。深度異常：聲音異常：形態(tài)異常：

(1)深度呼吸:又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。(2)淺快呼吸:是一種淺而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。常見于呼吸肌麻痹、胸肺疾患、休克病人，也可見于瀕死病人。(1)蟬鳴樣呼吸:表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種高音調(diào)的似蟬鳴樣音響。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。(2)鼾聲呼吸:表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的軒聲。常見于昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。（1）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：當(dāng)肺、胸膜或胸壁的疾病產(chǎn)生劇烈疼痛時，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強。（2）腹式呼吸漸弱，胸式呼吸增強：當(dāng)腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使膈肌下降受限，可出現(xiàn)腹式呼吸漸弱，胸式呼吸增強。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二異常的呼吸（節(jié)律異常）(1)潮式呼吸:又稱陳-施呼吸，是一種呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間(5-30s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化，周而復(fù)始像潮水漲退樣。常見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高和巴比妥類藥物中毒等。(2)間斷呼吸:又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，常在臨終前發(fā)生。（3）抑制性呼吸：患者表情痛苦，呼吸叫正常淺而快，胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫的突然受到抑制。常見于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部外傷。（4）嘆息樣呼吸：在一般正常呼吸節(jié)律中插入1次深大呼吸并常伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥等。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二異常的呼吸（呼吸異常）（1）吸氣性呼吸困難：其特點是吸氣顯著困難。吸氣時間延長，三凹癥明顯（吸氣時，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯下陷）常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。（2）呼氣性呼吸困難：其特點是呼氣費力，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困難：其特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快和變淺，常伴有呼吸音的異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結(jié)核。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二異常的呼吸（呼吸異常）（1）吸氣性呼吸困難：其特點是吸氣顯著困難。吸氣時間延長，三凹癥明顯（吸氣時，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯下陷）常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。（2）呼氣性呼吸困難：其特點是呼氣費力，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困難：其特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快和變淺，常伴有呼吸音的異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結(jié)核。第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二評估步驟：1、掌握評估時機(jī)：根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應(yīng)、環(huán)境等。2、選擇合適的測量工具：血壓計符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀血壓計，或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)檢驗合格的電子血壓計。標(biāo)準(zhǔn)袖帶：氣囊長22~26cm，寬12cm氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂，大多數(shù)人的臂圍26~35cm，肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二血壓的測量與評估血壓（BP）是反映循環(huán)系統(tǒng)功能的指標(biāo)。形成和影響血壓的因素主要包括心臟每搏輸出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈的彈性作用、循環(huán)血量和血管容量。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二血壓正常的測量第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二血壓測量時的注意事項測得血壓偏低：肱動脈高于心臟水平袖帶纏太緊袖帶過寬測得血壓偏高：肱動脈低于心臟水平