氣管鏡介入相關(guān)大出血處理策略

關(guān)于氣管鏡介入相關(guān)大出血處理策略第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二近年來(lái)，隨著氣管鏡介入診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，其并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性也明顯增高。術(shù)者從事氣管鏡介入操作經(jīng)歷一些嚴(yán)重并發(fā)癥：如大出血、心律失常、氣管完全撕裂、縱隔氣腫、氣胸、氣管內(nèi)著火、電刀誤傷正常組織、活檢鉗前端斷裂脫落、切割下來(lái)病變組織阻塞正常氣道、冷凍探頭損壞等。現(xiàn)結(jié)合近年來(lái)成功救治與氣管鏡介入相關(guān)出血典型的病例，對(duì)氣管鏡介入相關(guān)出血處理策略進(jìn)行初步的探討。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例1患者肖某某，女性，29歲，住院號(hào)：204668臨床診斷：左主支氣管及左肺下葉支氣管結(jié)核，引起大出血的支氣管鏡技術(shù)：球囊擴(kuò)張出血的部位：左肺下葉基底干出血的原因：擴(kuò)張撕裂估計(jì)出血量：150ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，B-V231P-A雙腔球囊微導(dǎo)管封堵第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二B-V231P-A雙腔球囊微導(dǎo)管第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例2患者許某，女性，43歲，住院號(hào)：213800臨床診斷：雙肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查引起出血的超細(xì)支氣管鏡活檢技術(shù)：TBLB出血的部位：左肺上葉B3a，B3b出血的原因：1.2mm活檢鉗估計(jì)出血量：50ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氧化再生纖維素止血紗條（ORC）置入止血第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二氧化再生纖維素止血紗條（ORC）第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例3患者黃某某，男性，73歲，住院號(hào)：116791臨床診斷：咯血查因引起出血的支氣管鏡技術(shù)：TBNA出血的部位：右中葉內(nèi)側(cè)段黏膜隆起樣病變，表面無(wú)血管顯露及搏動(dòng)出血的原因：TBNA損傷估計(jì)出血量：近50ml出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，冷凍第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例4患者邵某某，女性，69歲，住院號(hào)：148953臨床診斷：右肺癌T4N2Mx引起大出血的支氣管鏡技術(shù)：刷檢出血的部位：右肺上葉前段出血的原因：腫瘤滋養(yǎng)血管非常豐富估計(jì)出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氫氣刀凝固第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例5患者曹某，男性，27歲，住院號(hào)：188352臨床診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核上/上涂（-）初治并大咯血出血的部位：左肺上葉出血的原因：鏡下清除血栓估計(jì)出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氫氣刀凝固第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二出血原因分析及處理措施典型病例1，為支氣管結(jié)核，出血原因考慮為：炎癥浸潤(rùn)期及潰瘍壞死期，支氣管粘膜充血水腫，壓力球囊在第二次加壓后導(dǎo)致血管破裂出血，且出血量大。該例患者經(jīng)凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素灌注止血均無(wú)效時(shí)，直接再次予置入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管封堵后出血停止。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例2，在CT定位行超細(xì)支氣管鏡TBLB術(shù)，術(shù)中出血超過(guò)50ml以上，提示氣管鏡下操作出血量多少與活檢鉗大小無(wú)關(guān)。在行該項(xiàng)操作技術(shù)前應(yīng)做好：①在沒(méi)有硬質(zhì)支氣管鏡的情況下，必須備有工作道內(nèi)徑≥2.8mm的纖支鏡；②術(shù)前盡可能了解病灶血管情況，如CT增強(qiáng)；③術(shù)前建立靜脈通道，備好垂體后葉素等靜脈止血藥；④必要時(shí)可選擇氧化再生纖維素紗條填塞等技術(shù)。⑤最好采用帶有橡膠的異物鉗輸送氧化再生纖維紗條。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例3，我們的體會(huì)是盡管該項(xiàng)技術(shù)也可能造成出血，但一般經(jīng)積極鏡下凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素灌注止血等易奏效。為慎重起見(jiàn)，可以局部采用冷凍治療以協(xié)同止血。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例4，僅給予刷檢操作，仍發(fā)生較大量出血，后經(jīng)增強(qiáng)CT證實(shí)腫瘤血供豐富，說(shuō)明某種情況下刷檢也同樣潛在著發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有明確腔內(nèi)腫塊，有條件的患者、在氣管鏡介入操作前盡可能予CT增強(qiáng)以了解腫塊血管分布情況。對(duì)于腫塊血管非常豐富的病灶，為保證病人的安全，交給外科處理?？梢赃x擇起效迅速、止血確切的氬氣刀凝固（調(diào)節(jié)氬氣流量0.3L/min，輸出能量25w以下，時(shí)間不超過(guò)3s）。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型病例5，即使在清除血栓這一看似簡(jiǎn)單的操作過(guò)程中，也應(yīng)防范再次大出血的發(fā)生。在經(jīng)局部灌注冰生理鹽水、稀釋腎上腺素、凝血酶等，出血仍不止時(shí)，出血部位一時(shí)又難以明確，可以采用氬氣刀將新鮮血凝固，封住管口直至不出血。隨后明確病因加強(qiáng)原發(fā)病治療，再選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)清除剩下血栓。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二出血(咯血)鏡下止血處理的類別由原發(fā)病所致咯血的鏡下止血治療由支氣管鏡操作引起的出血鏡下治療第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鏡下止血處理方法選擇的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)患者全身狀況如何？正在操作的氣管鏡工作通道多大？引起出血的是何種病變或操作？出血的量和速度？出血的部位、所波及的范圍？可見(jiàn)病變還是不可見(jiàn)病變的出血？第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鏡下止血幾個(gè)治療方法的介紹支氣管鏡下出血局部應(yīng)用的止血藥物（冰生理鹽水、腎上腺素稀釋液、血凝酶制劑、凝血酶凍干粉）支氣管腔內(nèi)堵塞治療（球囊、高壓擴(kuò)張球囊、各種醫(yī)用生物膠、ORC紗條）支氣管鏡下冷熱消融局部止血第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二常用止血藥物療效評(píng)估腎上腺素及冰生理鹽水僅適用少量出血，若出血量大無(wú)使用意義。止血芳酸、止血敏等，由于其起效慢，止血作用相對(duì)較弱，又需要靜脈給予，在支氣管鏡操作過(guò)程相關(guān)大咯血治療時(shí)，不推薦使用。常用的立止血、尖吻蝮蛇等血凝酶制劑，有報(bào)告局部止血以尖吻蝮蛇血凝酶效果相對(duì)較好，同時(shí)可用于靜注，從而可加強(qiáng)止血效果。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二凝血酶凍干粉，作用迅速明顯，但其缺點(diǎn)是由于血栓生成速度快，在大出血時(shí)因血栓迅速形成可能致非出血的支氣管填塞、或氣管鏡堵塞，進(jìn)而無(wú)法保持支氣管通暢或迫使氣管鏡退出氣道才能清除血栓。再者具體用多大量、稀釋的濃度多少為適宜均無(wú)定論。垂體后葉素需全身給藥，對(duì)于支氣管鏡下出血治療一般與局部止血方法聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效，因此，擬介入操作的患者應(yīng)在術(shù)前常規(guī)備好靜脈留置針。常用止血藥物療效評(píng)估第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同鏡下止血處置要點(diǎn)鏡下可見(jiàn)病變，局部少許滲血，可給予冰鹽水或腎上腺素稀釋液局部止血即可。鏡下可見(jiàn)病變，明顯出血，可直接給予血凝酶或凝血酶凍干粉局部止血。若出血較迅速、量較多，則直接給予凝血酶凍干粉局部止血。如出血迅速、量多，局部止血效果差，需立即建立靜脈通路，靜脈協(xié)同給予止血藥。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同鏡下止血處置要點(diǎn)注意全過(guò)程中需持續(xù)鏡下吸引，保持正常氣道通暢。支氣管鏡始終置于岀血的氣管開(kāi)口處進(jìn)行持續(xù)吸引，在灌注止血藥后，可短暫退至正常氣道或大氣道。在整個(gè)操作過(guò)程中，切忌輕易地將氣管鏡撥出氣道。持續(xù)出血，鏡下灌注止血藥物不佳時(shí)，術(shù)者要盡快選擇其他鏡下止血措施。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同鏡下止血處置要點(diǎn)出血量大、迅速，可選擇在出血的支氣管近側(cè)端予以APC將血栓固化止血；適宜不可見(jiàn)病變的出血；最好選擇在葉或段支氣管固化；APC功率控制在25w以下、局部燒灼時(shí)間不超過(guò)3秒；后續(xù)清除血栓時(shí)要選擇好時(shí)機(jī)，應(yīng)警惕再次出血之可能，備好搶救措施。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同鏡下止血處置要點(diǎn)出血量大、迅速，可適時(shí)選擇球囊堵塞，也可以選用正在使用的高壓擴(kuò)張球囊填塞，但注意壓力不宜過(guò)大。球囊堵塞止血，應(yīng)采用直接支氣管鏡法，因其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)時(shí)極短、療效確切。必要時(shí)要置入2根球囊導(dǎo)管止血。球囊導(dǎo)管放置時(shí)間目前無(wú)明確界限，但最長(zhǎng)留置時(shí)間為4天。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同鏡下止血處置要點(diǎn)出血量較大、較為迅速，亦可適時(shí)選擇ORC止血紗條填塞；裝備紗條時(shí)助手應(yīng)持另臺(tái)氣管鏡持續(xù)吸引；剪出合適大小的紗條最為關(guān)鍵；采用帶有橡皮膠頭的異物鉗置入ORC紗條，其成功性提高；也可以采用先將ORC紗條填塞在氣管鏡鏡頭內(nèi)部，后到達(dá)出血部位時(shí)，再用閉合的活檢鉗推出紗條填塞止血。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同鏡下止血處置要點(diǎn)出血量不大、表淺、面廣、多處可用冷凍止血；冷凍探頭時(shí)間控制在15s以內(nèi)；一定是可見(jiàn)視野的出血；冷凍完畢不可盲目牽拉局部組織，等待冰球自行融化。第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二氣管鏡介入相關(guān)大出血處理策略術(shù)前應(yīng)簽署好知情同意書(shū)，充分術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備工作，做好大出血緊急救治措施的準(zhǔn)備工作術(shù)者應(yīng)鎮(zhèn)靜發(fā)生大出血時(shí)患者取患側(cè)臥位備有大孔徑氣管鏡如工作通道≥2.8mm術(shù)者最好具備掌握多種鏡下止