消化性潰瘍出血的分級(jí)與內(nèi)鏡治療

關(guān)于消化性潰瘍出血的分級(jí)與內(nèi)鏡治療第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二前言上消化道出血是臨床常見(jiàn)的急癥之一，在全球范圍內(nèi)其年患病率為（48%—160）/106，病死率高達(dá)10%—14%，上消化道出血中以急性非靜脈曲張性上消化道出血（nonvaricealuppergastrointinalbleeding，NvUGIB）最為常見(jiàn)，而消化性潰瘍出血又是NVLGIB中最主要的一種。第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我國(guó)是消化性潰瘍的高發(fā)地區(qū)，消化性潰瘍的患病率達(dá)J7.2%．因此，如何及時(shí)診斷從而降低消化性潰瘍的再出血率和病死率，是消化科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生面臨的重要課題。下面，我們將結(jié)合最新的NVUGIB國(guó)際指南和亞太指南，對(duì)消化性潰瘍出血的Forrest分級(jí)與內(nèi)鏡治療作一介紹，第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、Forrest分級(jí)近幾十年來(lái)，內(nèi)鏡技水逐漸成為消化性潰瘍臨床診治的重要手段。消化性潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn)一般選擇Forrest分級(jí)加以描述.20世紀(jì)70年代，英崮愛(ài)丁堡皇家醫(yī)院消化內(nèi)科的Forrest等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性上消化道出血患者僅憑其臨床癥狀和影像學(xué)檢查難以做出正確診斷，常導(dǎo)致治療延誤，而消化內(nèi)鏡則能夠明確出血原因，指導(dǎo)后續(xù)治療。第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二1974年，F(xiàn)orrest等在Lancet雜志發(fā)袁內(nèi)鏡在消化道出血中的應(yīng)用價(jià)值的研究，這一研究納入106例表現(xiàn)為上消化道出血的患者，將其內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為活動(dòng)性出血、近期出血征象和無(wú)出血征象3類(lèi)。這一分類(lèi)方法在隨后被補(bǔ)充完善，形成了目前我們熟知的Forrest分級(jí)（表1，圖1）。第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二表1：Forrest分級(jí)及對(duì)應(yīng)的再出血概率Forrest分級(jí)潰瘍病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)再出血概率（%）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二圖1：Forrest分級(jí)典型圖片第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二Forrest分級(jí)的重要性在于通過(guò)內(nèi)

鏡下征象將上消化道出血（主要指消化性潰瘍）病灶進(jìn)行分類(lèi)，各分類(lèi)對(duì)應(yīng)不同的再出血率和病死率，這為臨床診斷、評(píng)估預(yù)后以及檢驗(yàn)療效提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1980年左右，先后有3篇文獻(xiàn)發(fā)表于BMJ和NEJM雜志，這些研究均表明活動(dòng)性出血和血管顯露時(shí)后續(xù)治療具有重要提示作用，不同

Forrest分級(jí)的病灶對(duì)應(yīng)的預(yù)后差異顯著。此后Forrest分級(jí)對(duì)治療的指導(dǎo)意義逐漸引起重視。第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二1989年德國(guó)慕尼黑大學(xué)的研究者在Endoscopy發(fā)表了旨莊驗(yàn)證Forrest分級(jí)有效性的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果，這一研究證明了非動(dòng)脈性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于動(dòng)脈性出血（Ⅰa、Ⅱa）。)研究者認(rèn)為，F(xiàn)orrest標(biāo)準(zhǔn)對(duì)潰瘍出血患者正確選擇內(nèi)鏡治療還是急診手術(shù)具有極其重要的意義。第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二同年，JAMA發(fā)表了美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)關(guān)于消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡治療的建議，該建議完全采用了Forrest分級(jí)。此后，來(lái)自香港中文大學(xué)威爾土親王醫(yī)院的研究表明，F(xiàn)orrest分級(jí)對(duì)內(nèi)鏡下表現(xiàn)的描述簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，利于內(nèi)鏡醫(yī)生掌握，觀察者間變異程度為低至中度。時(shí)至今日．Forrest分級(jí)在全球得到廣泛認(rèn)可。第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二雖然北美的臨床醫(yī)生更傾向于使用直觀的描述性術(shù)語(yǔ)“近期出血征象（stigmataofreeentbenorrhageSRH）”，但這些術(shù)語(yǔ)與Forrest分級(jí)逐一對(duì)應(yīng)，并無(wú)實(shí)質(zhì)性的差異。表2反映了

SRH與Forrest分級(jí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，以及全美72家醫(yī)院2401例消化性潰瘍住院患者的SRH構(gòu)成情況。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二表2：近期出血征象與Forrest分級(jí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系及美國(guó)2401例消化性潰瘍住院患者構(gòu)成情況近期出血征象Forrest分級(jí)構(gòu)成比例活動(dòng)性噴射樣出血Ⅰa12%活動(dòng)性滲血Ⅰb未出血的顯露血管Ⅱa8%附著血凝塊Ⅱb8%平坦色素斑點(diǎn)Ⅱc16%基底潔凈Ⅲ55%第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二鑒于Forrest分級(jí)對(duì)臨床實(shí)踐良好的指導(dǎo)意義，諸多上消化道出血臨床研究采用其作為選樣干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)估療效的方法。2010年發(fā)表的NVUGIB國(guó)際指南和2011年發(fā)表的亞太指南對(duì)消化性潰瘍病灶的內(nèi)鏡下描述也均與Forrest分級(jí)一致。我國(guó)ZD09年發(fā)布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》也指出：內(nèi)鏡榆查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作Forrest分級(jí)。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、消化性潰瘍的內(nèi)鏡治療對(duì)上消化道出血的處理應(yīng)遵循多學(xué)科、個(gè)體化的處理原則，符合指征的患者均應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查。入院后，須判斷患者臨床情況進(jìn)行分檢。Blatchford評(píng)分量表和Rockall評(píng)分量表均包括病情嚴(yán)重程度，第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二變

量評(píng)分0123年齡（歲）<6060-79≥80一休克狀況無(wú)休克a心動(dòng)過(guò)速b低血壓c一伴發(fā)病無(wú)一心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征無(wú)潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病一內(nèi)鏡下出血征象或有黑斑一上消化道血液漪留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血一表3:急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分變量第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二注：“收縮壓＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次／min;b收縮壓＞100mmHg，心率＞100次／min;c收縮壓＜100mmHg,心率＞100次／min；積分≥5分為高危，3-4分為中危，0一2分為低危第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓（mmHg)100-109190-992＜903血尿素氮（mmol/L)

6.5-7.928.0-9.9310.0一24.94≥25.06血紅蛋白（g/L)男性120～1291100～1193＜1006第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分血紅蛋白（g/L)女性）100～1191＜1006其他表現(xiàn)脈搏≥100次／min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2注：積分〕6分為中高危，＜6分為低危；1mmHg=0.133kPa第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二2010年NVUGIB同際共識(shí)意見(jiàn)指出兩者均可對(duì)NVUGIB患者進(jìn)行分類(lèi)，以區(qū)分需要進(jìn)行內(nèi)鏡處理的患者。2011年亞太地區(qū)NVUGIB專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)則要據(jù)香港的一項(xiàng)前瞻性研究推薦使用Blatchford評(píng)分帚表來(lái)評(píng)估患者，即Blatchford評(píng)分為0的患者無(wú)需接受內(nèi)鏡檢查和干預(yù)，而B(niǎo)latchford評(píng)分≥l的患者則須接受內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下干預(yù)。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二須接受內(nèi)鏡診治的患者應(yīng)在24h內(nèi)完成急診內(nèi)鏡。國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)指出，內(nèi)鏡檢查前，可于質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）治療，以降低出血病灶的Forrest分級(jí)、減少需要內(nèi)鏡干預(yù)的比例。一項(xiàng)納入2223例患者的薈萃分析顯樂(lè)，PPI治療組與安慰劑組和H2受體阻滯劑組相比，內(nèi)鏡前PPI治療可顯著降低內(nèi)鏡高危征象和須行內(nèi)鏡治療者的比例。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二亞太共識(shí)進(jìn)一步明確內(nèi)鏡檢查前PPI治療的必要性。來(lái)自香港的分析結(jié)果提示，內(nèi)鏡檢查前使用大劑量的PPI能降低需要內(nèi)鏡治療的患者比例，縮短住院時(shí)問(wèn)，符合成本效益原則。此外，亞太共識(shí)明確指出在無(wú)法進(jìn)行24h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)給予NVUGIB患者PPI治療，為患者在獲得肯定有救的止血治療措施前贏得時(shí)問(wèn)。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.低危征象者（潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對(duì)應(yīng)ForrestⅡc和Ⅲ級(jí)）不推薦行內(nèi)鏡止血；2.潰瘍面附著血凝塊者（對(duì)應(yīng)ForrestⅡb級(jí)）須進(jìn)行沖洗，盡量使其脫落，并對(duì)病灶行適當(dāng)治療3.對(duì)潰瘍面附著血凝塊者是否須行內(nèi)鏡治療尚存在爭(zhēng)議，雖然單獨(dú)PPI治療可有效止血，但仍可考慮行內(nèi)鏡治療；4.高危征象者（活動(dòng)性出血或有血管裸露，對(duì)應(yīng)ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa級(jí)）建議行內(nèi)鏡止血。對(duì)于不同分級(jí)的病灶，國(guó)際指南指出：第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二在Forrest分緩所描述的各級(jí)病灶中，Ⅱb級(jí)是較為特殊的一類(lèi)病灶。有關(guān)這個(gè)問(wèn)題國(guó)際共識(shí)有2條意見(jiàn)．但結(jié)論依然不甚清楚。由于血凝塊的遮擋，真正的病灶性狀難以直接判斷。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，用力沖洗可去除26%~43%的血凝塊，暴露潰瘍下方的病變，其中70%為高危病變，須行適當(dāng)處理。對(duì)沖洗后仍黏附的血凝塊未行內(nèi)鏡治療（予或小予PPI治療）的再出血率為0-8%，高危患者的再出血率可高達(dá)25%—35%。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二一項(xiàng)對(duì)消化性潰瘍的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)有粘附血凝塊的潰瘍患者（17.6%的患者在72h內(nèi)出現(xiàn)再出血，OR=4.12,95%CI：1.27-13.30）比有裸露血管的潰瘍患者（11.3%的患者在72h內(nèi)出現(xiàn)再出血，OR=2.62,95%CI：1.05~6.54）有更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然這些結(jié)果提示應(yīng)對(duì)Ⅱb級(jí)病灶進(jìn)行積極的內(nèi)鏡下處理，但臨床實(shí)踐中很難界定沖洗的力度與時(shí)間，也無(wú)法統(tǒng)一規(guī)定何時(shí)該放棄沖詵血凝塊。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二對(duì)此亞太共識(shí)建議，如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍面上附有血凝塊，需要用力沖洗至少5min，內(nèi)鏡下治療（包扦藥物注射、熱凝止血、機(jī)構(gòu)止血等）可以與PPI同時(shí)使用。雖然這一措施對(duì)于一些再出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者來(lái)說(shuō)是一種過(guò)度治療，但目前并沒(méi)有很好的方法來(lái)區(qū)別潰瘍底部血管再出血的風(fēng)險(xiǎn)高低，'需要更多臨床試驗(yàn)來(lái)支持該建議。此外，美國(guó)NIH建議最好在有內(nèi)鏡下治療準(zhǔn)備時(shí)才可對(duì)附著血凝塊行強(qiáng)有力沖洗，以防可能的醫(yī)源性大出血。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二常用的內(nèi)鏡止血方法有3種。藥物局部注射：可選用1：10000腎上腺素氯化鈉鈉溶液、高滲鈉-腎上腺素溶液等，其優(yōu)點(diǎn)為方法簡(jiǎn)便易行；熱凝止血：包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；機(jī)械止血：主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某地部位的病灶難以操作。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床證據(jù)表明，在藥物注射冶療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果，但不主張單獨(dú)使用注射治療作為止血的方法。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二值得注意的是，對(duì)消化性潰瘍患者的治療還須結(jié)合其他臨床情。內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)是重要依據(jù)，其他年齡、合并癥等閑素也需要充分考慮。亞太共識(shí)也指出，潰瘍?cè)俪鲅牡臀２∽儯‵orrest分級(jí)為Ⅱc或Ⅲ級(jí)）并不代表患者