水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護理

關(guān)于水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護理第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科學(xué)：就是研究創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、功能障礙等五大類疾病的診斷、預(yù)防以及治療的知識和技能，而且還要研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。主要研究如何利用外科手術(shù)方法去解除病人的病原，從而使病人得到治療。第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科護理學(xué)研究的范疇外科護理學(xué)是以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論及護理學(xué)基礎(chǔ)理論與技術(shù)為基礎(chǔ)的一門應(yīng)用學(xué)科，其中必然地涉及了護理心理學(xué)、護理倫理學(xué)和社會學(xué)等人文學(xué)科的知識。外科護理學(xué)的研究對象是患有創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、梗阻及結(jié)石等各類疾病的病人。研究的內(nèi)容包括如何配合醫(yī)生對這些病人進行治療；如何根據(jù)病人的身心、社會和精神文化等需要，以健康為中心，以護理程序為框架，提供個體化的整體護理。第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科護理學(xué)研究的范疇外科護理學(xué)的任務(wù)已從治療疾病擴展到預(yù)防疾病和維護健康，外科護士的工作場所已從醫(yī)院擴展到社區(qū)和家庭。外科護士在這些場所為服務(wù)對象（包括病人和健康人）提供全方位的服務(wù)，如參與各種疾病的普查，協(xié)助病人組織各種社團，定期對病人進行康復(fù)、保健指導(dǎo)或提供咨詢，到學(xué)校、工礦、企業(yè)和地段等開展衛(wèi)生宣傳教育等。第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科護理學(xué)發(fā)展簡史

1、外科護理學(xué)形成的歷史軌跡

中國的古代醫(yī)學(xué)理論以中醫(yī)學(xué)為主。古代外科學(xué)的起源雖不十分清楚，但早在舊石器時代就已有用石器治療傷病的記載，至商周時代已有對人體解剖的描述，更有扁鵲、華佗用酒或麻沸散作麻醉進行外科手術(shù)的記載；期間的發(fā)展過程漫長、曲折。由于社會生產(chǎn)力等因素的限制和封建迷信的制約，古代外科學(xué)以診治傷病為主，多為淺表瘡、瘍和外傷，幾乎未認識“護理”一詞；再加上女性在社會地位中的低下，即使參與“護理”，也僅僅限于生活照料。第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

盡管外科護理學(xué)在我國的發(fā)展歷史較短，但早在1958年，首例大面積燒傷病人的搶救和1963年世界首例斷肢再植在我國獲得成功，充分體現(xiàn)了我國外科護理工作者對外科護理學(xué)所作出的卓越貢獻。第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

隨著社會生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù)的進步，醫(yī)學(xué)科學(xué)得以快速發(fā)展；逐漸改觀和發(fā)展了外科學(xué)。百余年來，除了外科技術(shù)的普及，更是拓展了新的領(lǐng)域，如心血管外科、顯微外科、器官移植、微創(chuàng)手術(shù)、腸內(nèi)外營養(yǎng)治療等；相應(yīng)的醫(yī)療器械，如體外循環(huán)機、體外超聲碎石機、人工腎、內(nèi)鏡、人工呼吸機等不斷推向臨床。此外，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展亦大大提高了外科疾病的診治水平。在現(xiàn)代外科學(xué)的廣度和深度得到快速發(fā)展的同時，也要求和促進了現(xiàn)代外科護理學(xué)和護理理念的發(fā)展。第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科護理學(xué)形成階段

早期，以疾病為中心；此期的特點為護理對象是病人，護理場所是醫(yī)院，護理方式是執(zhí)行醫(yī)囑并完成護理操作。20世紀50--70年代，(WHO)提出的“健康”新定義，即“健康不僅是沒有身體上的疾病和缺陷，還要有完整的心理狀態(tài)和良好的社會適應(yīng)能力”的理念，使人們對健康的認識發(fā)生了根本性改變。護理工作的重點從疾病護理轉(zhuǎn)向以病人為中心的護理。此期的主要特征是護理除了各項技術(shù)性操作外，護士承擔(dān)著多種角色：除了是護理者，同時也是教育者、研究者和管理者。第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科護理學(xué)形成階段

20世紀70年代后期，基于疾病譜和健康觀的改變，wH0提出的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標(biāo)極大地推動了護理事業(yè)的發(fā)展。以人的健康為中心的護理理念使護理對象從病人擴展到對健康者的預(yù)防保健，工作場所從醫(yī)院延伸至家庭和社區(qū)，護理方式是以護理程序為框架的整體護理，護士的職能更趨多樣、全面。第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二外科護士應(yīng)具備的素質(zhì)

1、道德修養(yǎng)道德情感，忠于職守，誠實可信，熱愛病人，保護隱私，堅持原則，寬容態(tài)度。2、身心修養(yǎng)健康體魄，性格開朗，情緒穩(wěn)定，吃苦耐勞，善解人意，通情達理，融洽關(guān)系，會合作，職業(yè)情感，保持旺盛精力，創(chuàng)造良好氛圍。3、文化修養(yǎng)科學(xué)精神，獲取新知識能力，終生學(xué)習(xí)，表達透出職業(yè)的文雅氣質(zhì)。4、專業(yè)修養(yǎng)著裝整潔，舉止端莊，動作利索，面帶微笑，稱呼得體，語言禮貌，態(tài)度和藹，塑造形象，滿足病人需求，知識和技能扎實，注重科學(xué)研究。5、法律修養(yǎng)法律意識，執(zhí)行政策，遵紀守法，維護病人和單位利益，樹立良好職業(yè)形象。第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第二章

水、電解質(zhì)及酸堿失衡

病人的護理第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二目的要求掌握常見水鈉代謝紊亂的類型、臨床表現(xiàn)和治療原則。鉀代謝紊亂的類型、臨床表現(xiàn)和治療原則。酸堿平衡失調(diào)的類型、臨床表現(xiàn)和治療原則。體液失衡病人的護理措施。第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二熟悉

正常體液的組成、分布及調(diào)節(jié)。水、電解質(zhì)及酸堿失衡的病因。了解

人體對水鈉代謝紊亂、鉀代謝紊亂、酸堿失衡的調(diào)節(jié)機制。第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二體液組成及分布體液主要成分是水和電解質(zhì)含量因年齡、性別、肥胖程度而不同組成

[占體重]細胞內(nèi)液（男40%、女35%）細胞外液20%組織間液15%、血漿5%、電解質(zhì)組成細胞外液Na+

、Cl-

、HCO3-、蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液K+、Mg2+

、

HPO3-、蛋白質(zhì)ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)細胞膜兩側(cè)的滲透壓相等，290~310mmol/L第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二體液平衡和調(diào)節(jié)第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二水的平衡

正常成人每日出入水量攝入量≈排出量———————————————————————

攝入量（mL） 排出量（mL

）——————————————————————

飲水量 1500 尿量 1400

食物 700 汗水100

代謝氧化生水 200 皮膚蒸發(fā) 350

呼吸道蒸發(fā) 350

糞中水分 200 ————————————————————

總量 2400 2400第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二電解質(zhì)平衡Na+的代謝——健康成人日需量6~10g食物提供：Na6--10g/24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，糞便排出>10mg/24h?！岸噙M多排，少進少排，不進不排”。K+的代謝——健康成人日需量3~4g多進多排，少進少排，不進也排。第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二體液平衡調(diào)節(jié)主要依賴神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎調(diào)節(jié)第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

水分↓

∣細胞外液滲透壓↑

∣下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)

∕＼口渴感抗利尿激素↑∣＼飲水腎小管對水的重吸收↑尿量↓①②①渴感的作用②抗利尿激素的作用

第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

水分↑

∣細胞外液滲透壓↓

∣下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)

∕＼口渴中樞抑制抗利尿激素↓∣＼

飲水↓腎小管對水的重吸收↓尿量↑

第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二酸堿平衡及調(diào)節(jié)人體依靠下列三方面來調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡：

第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二（一）體液中的緩沖系統(tǒng)HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺是通過控制呼吸頻率和幅度呼出CO2的量來調(diào)節(jié)血中的揮發(fā)性酸（碳酸）濃度．

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用

（1）H+--Na+交換（2）HCO3-的重吸收（3）分泌NH4+排出（4）排泌有機酸第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二水和鈉代謝紊亂Isotonicdehydration-等滲性缺水

Hypotonicdehydration-低滲性缺水

Hypertonicdehydration-高滲性缺水

Waterintoxication-水中毒第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二等滲性缺水

[定義]

外科最常見，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。[常見病因]

1、消化液的急性喪失——大量嘔吐、腸瘺等2、體液喪失于第三腔隙——急性腹膜炎、腸梗阻等3、大面積燒傷等。第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二[臨床表現(xiàn)]缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴。缺鈉、血容量下降癥狀：厭食、惡心嘔吐、乏力等。[處理原則]

1.治療原發(fā)病

2.靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二低滲性缺水[定義]

又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時丟失，但失水<失鈉或攝水>攝鈉。血清鈉<135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)。第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二低滲性缺水[常見病因]

①消化液持續(xù)性喪失；②大面積創(chuàng)面慢性滲液；③利尿劑的使用；④只補水不補鈉第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二[臨床表現(xiàn)]

缺鈉程度分為三度：輕度缺鈉：血清鈉為130mmol／L左右

，乏力、頭暈，口渴不明顯。中度缺鈉：血清鈉為120mmol／L左右

，除上述表現(xiàn)外，惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙重度缺鈉：<110mmol/L，意識障礙進行性加重，抽搐痙攣、腱反射↓，休克(診斷要點)病史+實驗室檢查（尿比重、尿Na+、血Na+↓等）第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二[處理原則]1.積極處理原發(fā)病2.補含鈉液，恢復(fù)細胞外液容量和滲透壓（1）輕度或中度缺鈉：按臨床缺鈉程度來補給（常用5%GNS）（2）重度缺鈉者：首先補充血容量（一般可用等滲鹽水、右旋糖酐等）再靜脈輸注高滲鹽水糾正低血鈉，恢復(fù)滲透壓補鈉量(mmol／L)=[正常血鈉值(mmol／L)一測得血鈉值(mmol／L)]×體重(kg)×O．6(女性為O．5)。

第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二高滲性缺水

[定義]

又稱原發(fā)性缺水。水、鈉同時缺失，但失水>失鈉或攝鈉>攝水。血清鈉

>150mmol/L，細胞外液呈高滲狀態(tài)。第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二[常見病因]1.攝入水分不足：

吞咽困難、昏迷/意識障礙者2.喪失水分過多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、大面積

開放性損傷第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二[臨床表現(xiàn)]

缺水癥狀體征最為常見，分輕,中,重度。輕度——缺水量占體重2-4%，主訴口渴中度——4-6%，極度口渴，煩躁，乏力、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高等重度——〉6%，狂躁、譫妄、昏迷第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

[處理原則]

在治療原發(fā)病的同時，給予非電解質(zhì)液如5％葡萄糖溶液或低滲鹽水?？山?jīng)口攝入或給予靜脈滴注，在輸液過程中動態(tài)觀察病人反應(yīng)以及血清鈉下降情況，直到正常為止。注意補液速度，切勿過快。第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二水中毒

[定義]

又稱稀釋性低血鈉，系指機體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。較少發(fā)生。常見原因：腎衰竭，不能有效排出多余水分。因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌過多。大量攝人不含電解質(zhì)的液體或靜脈補充水分過多。第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二水中毒

[臨床表現(xiàn)]急性水中毒：起病急；因腦細胞腫脹和腦組織水腫可造成顱內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)、精神癥狀，如：頭痛、躁動、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴重者可發(fā)生腦疝，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀慢性水中毒：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加、軟弱無力、嘔吐、嗜睡、淚液和涎液增多等現(xiàn)象；一般無凹陷性水腫。[處理原則]限制或停止水分攝入。嚴重者輸注高滲鹽水。第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二低鉀血癥

血清鉀的濃度低于3.5mmol/L

病因1.攝入少：禁食補鉀不足2.排出多：*嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓、*急性腎衰竭多尿期*長期使用排鉀利尿劑3.鉀在體內(nèi)的分布異常：堿中毒第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二低鉀血癥臨床表現(xiàn)1.肌無力（最早）：四肢無力—呼吸肌—

軀干，腱反射減弱或消失、軟癱2.消化功能障礙：腹脹、惡心、嘔吐3.

心臟功能異常：心律失常心電圖：T波降低、ST段降低、QT間期延長，U波出現(xiàn)4.代謝性堿中毒、反常性酸性尿第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二低鉀血癥處理原則去除病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。

途徑：口服（食物、藥物）與靜脈補鉀。第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

靜脈補鉀原則：

見尿補鉀：>40ml/h或>500ml/d時方可補鉀。

劑量不宜過多：KCL3-6g/d

濃度不宜過高：KCL<3g/L

速度不宜過快:KCL<20mmol/h應(yīng)用大劑量K+靜滴時，需心電監(jiān)護禁止靜脈推注第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二高鉀血癥

血清鉀的濃度高于5.5mmol/L

病因1.入多：靜脈輸液輸入鉀過多、大量輸庫存血2.排出少：腎功能不全少尿期3.細胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二高鉀血癥臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱2、心血管系統(tǒng)：心律不齊，心跳減慢3、胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹脹腹瀉4、ECG：P-R間期延長，T波高聳，QRS增寬。第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二高鉀血癥處理原則立即停止輸注或口服含鉀藥物，避免進食含鉀高食物。降低血清K+濃度使K+暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：NaHCO3、輸注25％葡萄糖促進K+排泄：應(yīng)用陽離子交換樹脂等透析療法對抗心律失常:10%葡萄糖酸鈣+等量25%GS第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

酸堿平衡失調(diào)

適宜的體液酸堿度是維持人體組織、細胞正常功能的重要保證。人體通過體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)、肺和腎調(diào)節(jié)使體液的酸堿度(pH)始終維持于正常值，即7.35~7.45之間。若體內(nèi)酸、堿物質(zhì)超過人體的代償能力，或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，平衡狀態(tài)即被破壞，將出現(xiàn)不同類型的酸堿平衡失調(diào)。

pH值＜7.35為酸中毒

pH值＞7.45為堿中毒第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二代謝性酸中毒[定義]

指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多。臨床上最常見的酸堿平衡失調(diào)

[常見病因]

（1）酸性物質(zhì)過多；代謝產(chǎn)酸過多

（2）腎功能不全H+排出減少（3）堿性物質(zhì)丟失過多第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二代酸病理生理代酸時體內(nèi)HC03-減少，H2CO3相對增加，人體通過肺和腎的調(diào)節(jié)，使之重新達到平衡。體內(nèi)H+濃度升高刺激呼吸中樞產(chǎn)生代償反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸加快加深，以加速C02排出、降低(PaCO2)，并使HC03-／H2CO3的比值接近或維持于20：1，從而維持血液pH于正常范圍。同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促進H+和NH3生成，二者形成NH4

+后排出，致H+排出增多。此外，NaHCO3重吸收亦增加。第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二[代酸臨床表現(xiàn)]

呼吸系統(tǒng)：呼吸深而快，呼氣中帶有酮味

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡或煩躁

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌張力、腱反射↓或消失

其他：面部潮紅，心率加快，BP減低

第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二[代酸處理原則]積極處理原發(fā)病輕者可自行糾正，重者5%NaHCO3糾酸（忌過快、過量）使用2-4小時復(fù)查血氣及血電質(zhì)解根據(jù)測定結(jié)果再決定是否繼續(xù)輸入。

預(yù)防并發(fā)癥—補充鈣劑糾正低鈣、注意補鉀糾正低鉀。

第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

護理第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二護理評估

健康史

一般資料：年齡、體重、生活習(xí)慣等。既往史

體液失衡的誘因：易引起體液失衡的常見疾?。焊篂a、嘔吐、腸梗阻等易引起體液失衡的治療：

長期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等身體狀況皮膚粘膜、生命體征變化、出入水量、神經(jīng)癥狀情況等。實驗室檢查、中心靜脈壓心理和社會支持狀況第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二常見護理診斷／問題

體液不足與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。有受傷的危險與感覺、意識障礙和低血壓等有關(guān)?；顒訜o耐力與低鈉、低鉀、低鈣及有效循環(huán)血量不足所致的低血壓有關(guān)。第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二護理措施

1.體液不足的護理去除病因、減少體液的丟失。維持適當(dāng)?shù)捏w液量,實施液體療法。嚴格遵循定量、定性和定時的原則

定量：包括生理需要量、巳喪失量和繼續(xù)喪失量。生理需要量：成人：給水量2000-2500ml/日給鹽量Nacl5-6g/日給鉀量Kcl3-4g/日第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二補液原則定量：包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。定性：補液性質(zhì)取決于失衡類型。等滲—平衡鹽液、等滲鹽水；定時：原則——先快后慢，一半前8h輸完，另一半在16h均勻輸入。但取決于脫水的量、速度和病人心肺等。第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期