中國鮑曼不動桿菌感染診治和防控專家識拓展

中國鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)感染診治與防控專家共識第一頁，共八十五頁。不動桿菌感染顯著(xiǎnzhù)延長住院時(shí)間不動桿菌(gǎnjūn)感染患者住院時(shí)間延長2倍平均(píngjūn)住院時(shí)間(天)P<0.001對1992年1月-12月33例鮑曼不動桿菌患者及配對的33例對照組患者的回顧性研究(n=33)(n=33)WeingartenCMetal.Pharmacotherapy1999;19:1080-1085第二頁，共八十五頁。不動桿菌感染(gǎnrǎn)患者病死率高重癥監(jiān)護(hù)病房(bìngfáng)患者鮑曼不動桿菌感染的病死率可高達(dá)53.8%不動桿菌導(dǎo)致感染病死率顯著高于其他病原體感染LunaCMetal.NosocomialAcinetobacterpneumonia.Respirology.2007;12(6):787-91病死率(%)P<0.05不動桿菌(gǎnjūn)或假單胞菌引發(fā)VAP其他病原體引發(fā)VAP第三頁，共八十五頁。鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)感染病死率高院內(nèi)鮑曼不動桿菌感染(gǎnrǎn)患者病死率達(dá)22.6%，而ICU鮑曼不動桿菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高達(dá)53.8%1.Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:1962.王睿等.臨床(línchuánɡ)抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版22.6%53.8%病死率院內(nèi)感染患者ICU患者第四頁，共八十五頁。不動桿菌(gǎnjūn)感染顯著增加治療費(fèi)用不動桿菌(gǎnjūn)感染患者治療費(fèi)用增加3倍以上平均(píngjūn)治療費(fèi)用($)P<0.001對1992年1月-12月33例鮑曼不動桿菌患者及配對的33例對照組患者的回顧性研究(n=33)(n=33)WeingartenCMetal.Pharmacotherapy1999;19:1080-1085第五頁，共八十五頁。目前針對鮑曼不動桿菌并沒有指南可供參考為規(guī)范(guīfàn)鮑曼不動桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，專家擬在2011制定

《中國鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)感染診治與防控專家共識》旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理(hélǐ)與規(guī)范的診療策略第六頁，共八十五頁。共識(ɡònɡshí)推出千錘百煉32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請全國323位專家參與歷時(shí)7個(gè)多月，召開了12場專題討論會《中華醫(yī)學(xué)雜志》權(quán)威出版衛(wèi)生部行業(yè)基金《臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用》支持(zhīchí)薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗(yàn)第七頁，共八十五頁。共識主要(zhǔyào)內(nèi)容概述(ɡàishù)：共識目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療第八頁，共八十五頁。共識主要(zhǔyào)內(nèi)容(2)主要感染類型與診治肺炎(fèiyán)血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控第九頁，共八十五頁。共識主要(zhǔyào)內(nèi)容概述：共識目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷(zhěnduàn)感染治療主要感染類型與診治鮑曼不動桿菌感染防控第十頁，共八十五頁。MDR-XDR-PDRMDRMultiDrugResistant（多重耐藥）XDRExtensivelyDrugResistant(廣泛耐藥)PDRPanDrugResistant(全耐藥)第十一頁頁，共八八十五頁頁。XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物(yàowù)敏感（一一般指多多粘菌素素和替加加環(huán)素））全耐藥（包括括(bāokuò)多粘菌素和替替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時(shí)(dàngshí)所能得到的藥藥物有潛在抗菌活活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第十二頁，共共八十五頁。。共識主要(zhǔyàào)內(nèi)容概述：共識目目的和意義流行病學(xué)、耐耐藥狀況及主主要(zhǔyàào)耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診診斷感染治療主要感染類型型與診治鮑曼不動桿菌菌感染防控第十三頁，共共八十五頁。。不動桿菌檢出出率逐年(zhúnián)增加2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測測提示：不動動桿菌檢出率率逐年(zhúnián)增加1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化化療(huàliáo)雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測.中國感染與化化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測.中國感染與化化療雜志.2008;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株)2277433945360013621643670478504.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測.中國感染與化化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測.中國感染與化化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測(未發(fā)表)第十四頁，共共八十五頁。。2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測測(jiāncè)提示：不動桿桿菌屬對頭孢孢哌酮/舒巴坦耐藥率率最低1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測結(jié)果(jiēguǒ).中國感染與化化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測.中國感染與化化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測.中國感染與化化療雜志.2008;8(5):325-333菌株(株)2277433945360013621643670478504.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測.中國感染與化化療雜志(zázhìì).2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測.中國感染與化化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)監(jiān)測(未發(fā)表)耐藥率(%)不動桿菌對常常見抗菌藥物物的耐藥率高高第十五頁，共共八十五頁。。耐碳青霉烯不不動桿菌檢出出率逐年(zhúnián)上升1996年-2002年美國(měiɡɡuó)TSN監(jiān)測結(jié)果顯示示，鮑曼不動動桿菌屬中耐耐亞胺培南菌菌株所占比例例逐年上升1996年1月-2002年9月美國TSN監(jiān)測網(wǎng)對250多家醫(yī)院鮑曼曼不動桿菌(gǎnjūūn)對亞胺培南的的耐藥性數(shù)據(jù)據(jù)檢出率(%)LivermoreDMetal.AnnMed.2003;35:226-234第十六頁，共共八十五頁。。耐碳青霉烯鮑鮑曼不動桿菌菌(gǎnjūūn)對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率率最高對浙江大學(xué)(zhèjiānɡdàxué)醫(yī)學(xué)院附屬第第一醫(yī)院45株碳青霉烯類類耐藥鮑曼不不動桿菌的耐耐藥性分析頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟頭孢噻肟環(huán)丙沙星阿米卡星氨曲南替卡西林/克拉(kèlā)維酸亞胺培南美羅培南楊青等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)雜志。2003;26(6):342-345N=45株耐碳青霉烯鮑鮑曼不動桿菌菌對頭孢哌酮酮/舒巴坦敏感率率最高，達(dá)63%敏感率(%)體外第十七頁，，共八十五五頁。AnywhereintheICU無處不在鮑曼不動桿桿菌(gǎnjūn)易在院內(nèi)播播散Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41體外生存能能力強(qiáng)第十八頁，，共八十五五頁。我國不同地地區(qū)相同克克隆(kèlónɡ)流行JClinMicrobiol2007;45:4054-7.第十九頁，，共八十五五頁。鮑曼不動桿桿菌感染(gǎnrǎn)危險(xiǎn)因素長時(shí)間住院院入住監(jiān)護(hù)室室接受機(jī)械通通氣侵入性操作作抗菌藥物(yàowù)暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾疾病Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81第二十頁，，共八十五五頁。2010年CHINET監(jiān)測不動桿桿菌在臨床床(línchuáánɡ)標(biāo)本中的分分布（%）標(biāo)本種類總株數(shù)不動桿菌屬（%）鮑曼不動桿菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液標(biāo)本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）腦脊液+無菌體液2410180（7.2）168（6.7、93.3）傷口膿液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合計(jì)478505523（11.5）4949（10.3、87.8）第二十一頁頁，共八十十五頁。不動桿菌混混合(hùnhé)感染發(fā)生率率高鮑曼不動桿桿菌(gǎnjūn)混合感染發(fā)發(fā)生率高達(dá)達(dá)57%，常與葡萄萄球菌、銅銅綠假單胞胞菌和腸桿桿菌等混合合感染對一項(xiàng)回顧顧性調(diào)查研研究75例鮑曼不動動桿菌感染染外科患者者(huànzhě)的亞群分析析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西西林金黃色色葡萄球菌菌；MSSA：對甲氧西西林敏感金金黃色葡萄萄球菌第二十二頁頁，共八十十五頁。2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)5523株不動桿菌菌屬(鮑曼不動89.6%)細(xì)菌的耐藥藥率（%）除頭孢哌酮酮/舒巴坦、米米諾環(huán)素外外，其余(qíyúú)抗菌藥藥的耐藥率率均＞50%亞胺培南和和美羅培南南的耐藥率率接近60%第二十三頁頁，共八十十五頁。耐藥狀況(zhuààngkuàng)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥藥率為30.7%米諾環(huán)素次次之為31.2%亞胺培南、、美羅培南南在內(nèi)的抗抗菌藥物(yàowù)的耐藥率均均在50%以上第二十四頁頁，共八十十五頁。鮑曼不動桿桿菌(gǎnjūn)耐藥機(jī)制復(fù)復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點(diǎn)鮑曼不動桿桿菌碳青霉霉烯類耐藥藥機(jī)制(jīzhì)主要是產(chǎn)碳青霉烯烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62第二十五頁頁，共八十十五頁。共識主要(zhǔyào)內(nèi)容概述：共識識目的和意意義流行病學(xué)、、耐藥狀況況及主要耐耐藥機(jī)制感染(gǎnrǎn)病原學(xué)診斷斷感染治療主要感染類類型與診治治鮑曼不動桿桿菌感染防防控第二十六頁頁，共八十十五頁。引起人體(réntǐ)各個(gè)部位定定植第二十七頁頁，共八十十五頁。標(biāo)本(biāoběn)采集采集血液、、腦脊液等等體液標(biāo)本本時(shí)，應(yīng)進(jìn)進(jìn)行嚴(yán)格的的皮膚消毒毒、避免污污染血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)(yīngdāng)嚴(yán)格按照規(guī)規(guī)范進(jìn)行采集痰標(biāo)本本時(shí)，盡量量提高痰標(biāo)標(biāo)本質(zhì)量，，必要時(shí)時(shí)采用氣管管鏡下防污污染毛刷采采樣臨床微生物物實(shí)驗(yàn)室要要嚴(yán)格把握握痰標(biāo)本的的質(zhì)量，同同時(shí)注意有有無白細(xì)胞胞吞噬或伴伴行現(xiàn)象呼吸道標(biāo)本本的半定量量、定量細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)能能夠?yàn)榕R床床提供重要要參考價(jià)值值第二十八頁頁，共八十十五頁。標(biāo)本(biāoběn)采集對于鮑曼不不動桿菌皮皮膚感染取取樣應(yīng)注意意(zhùyì)采用不同的的方法：淺表、開放放性膿庖和和創(chuàng)口感染染:清創(chuàng)后，使使用拭子在在創(chuàng)口涂抹抹蜂窩織炎和和丹毒：穿穿刺針抽吸吸組織取樣樣，但不易易獲取，培培養(yǎng)陽性率率較低復(fù)雜性皮膚膚軟組織感感染：取深深層組織進(jìn)進(jìn)行培養(yǎng)，，不能用創(chuàng)創(chuàng)口拭子進(jìn)進(jìn)行培養(yǎng)第二十九頁頁，共八十十五頁。鮑曼不動桿桿菌(gǎnjūn)復(fù)合體臨床微生物物實(shí)驗(yàn)室采采用的鑒定定系統(tǒng)不能能將鮑曼不不動桿菌、、醋酸鈣不不動桿菌、、不動桿菌菌基因組3型和基因組組13TU型區(qū)分開稱為醋酸鈣鈣不動桿菌菌-鮑曼不動桿桿菌復(fù)合體體，部分醫(yī)醫(yī)院則直接接報(bào)告(bàogào)為鮑曼不動動桿菌實(shí)際以“鮑鮑曼不動桿桿菌群”這這個(gè)概念取取代“醋酸酸鈣不動桿桿菌-鮑曼不動桿桿菌復(fù)合體體”亦更合合適第三十頁，，共八十五五頁。明確確病病原原學(xué)學(xué)診診斷斷，，區(qū)區(qū)分分(qūūfēēn)鮑曼曼不不動動桿桿菌菌與與其其他他不不動動桿桿菌菌將不動桿菌鑒定到種水平困難，但應(yīng)區(qū)分鮑曼不動桿菌群和其他不動桿菌因?yàn)闉槠淦渌?qíítāā)不動動桿桿菌菌對對許許多多抗抗生生素素敏敏感感，，院院內(nèi)內(nèi)播播散散能能力力較較弱弱對于于研研究究流流行行病病學(xué)學(xué)、、致致病病性性和和臨臨床床意意義義非非常常必必要要目前前，，臨臨床床微微生生物物實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室采采用用傳傳統(tǒng)統(tǒng)的的生生化化實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)和和半半自自動動商商品品化化鑒鑒定定系系統(tǒng)統(tǒng)(如，，API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等)鑒定定不不動動桿桿菌菌(gǎǎnjūūn)其他他不不動動桿桿菌菌鑒鑒定定的的研研究究進(jìn)進(jìn)展展包包括括：：通通過過檢檢測測blaOXA-51基因鑒定鮑曼曼不動桿菌、、PCR-質(zhì)譜聯(lián)用、gyrB測序鑒別鮑曼曼不動桿菌和和不動桿菌基基因組13TU型2011年《中國鮑曼不動動桿菌感染診診治與防控專專家共識》草案第三十一頁，，共八十五頁頁。鮑曼不動桿菌菌(gǎnjūūn)藥敏不動桿菌屬菌菌種抗菌藥物物敏感試驗(yàn)可可采用K-B紙片擴(kuò)散法或或MIC法對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用用MIC法測定藥物敏敏感性，給臨臨床(línchuánɡɡ)提供更有價(jià)值值的用藥參考考對于XDRAB或PDRAB感染，推薦根根據(jù)臨床需要要進(jìn)行聯(lián)合藥藥敏試驗(yàn)第三十二頁，，共八十五頁頁。鮑曼不動桿菌菌(gǎnjūūn)聯(lián)合藥敏瓊脂棋盤稀釋釋法可精確判判斷兩藥是否否有協(xié)同、相相加或拮抗作作用，但較為為(jiàowéi)繁瑣K-B法觀察兩個(gè)紙紙片間抑菌圈圈是否有擴(kuò)大大Etest法可觀察藥物物間是否有協(xié)協(xié)同作用聯(lián)合藥敏方案案主要選擇以以含舒巴坦的的合劑或多粘粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合合第三十三頁，，共八十五頁頁。共識主要(zhǔyàào)內(nèi)容概述(ɡàishù)：共識目的和和意義流行病學(xué)、耐耐藥狀況及主主要耐藥機(jī)制制感染病原學(xué)診診斷感染治療主要感染類型型與診治鮑曼不動桿菌菌感染防控第三十四頁，，共八十五頁頁。感染治療(zhìliáo)原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)驗(yàn)(shìyààn)結(jié)果聯(lián)合用藥通常需用較大大劑量療程常需較長長根據(jù)不同感染染部位選擇組組織濃度高的的藥物，并根根據(jù)PK/PD理論制定合適適的給藥方案案第三十五頁，，共八十五頁頁。感染(gǎnrǎǎn)治療原則肝、腎功能異異常者、老年年人，抗菌藥藥物的劑量應(yīng)應(yīng)根據(jù)血清肌肌酐清除率及及肝功能情況況作適當(dāng)調(diào)整整；常需結(jié)合臨床床(línchuánɡɡ)給予支持治療療和良好的護(hù)護(hù)理第三十六頁，，共八十五頁頁。不動桿菌感染染(gǎnrǎǎn)的藥物選擇舒巴坦及含舒舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生生素的復(fù)合(fùhé)制劑碳青霉烯類抗抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌菌藥物氨基糖苷類抗抗生素其他第三十七頁，，共八十五頁頁。舒巴坦及含舒舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生生素的復(fù)合(fùhé)制劑國外常使用氨氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)內(nèi)多使用頭孢孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用用劑量不超過過4.0g/天對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦薦舒巴坦可增增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥腎功能減退患患者(huànzhě)，需調(diào)整給藥藥劑量第三十八頁，，共八十五頁頁。舒巴坦及含舒舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生生素的復(fù)合(fùhé)制劑頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，對于嚴(yán)重感感染者可根據(jù)據(jù)藥敏結(jié)果與與米諾環(huán)素、、阿米卡星等等藥物聯(lián)合用用藥氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0gq6h，嚴(yán)重感染患患者與其他抗抗菌藥物聯(lián)合合舒巴坦：可與其他類別別(lèibié)藥物聯(lián)合用于于治療XDRAB、PDRAB引起的感染第三十九頁，，共八十五頁頁。舒巴坦對不動動桿菌(gǎnjūūn)有直接抗菌活活性體外研究(yánjiū)顯示，舒巴坦坦對耐頭孢哌哌酮不動桿菌菌具有很好的的抗菌活性抑菌率(%)舒巴坦?jié)舛?nóngdù)(μg/ml)FASSRJetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.1990;34(11):2256-2259舒巴坦對69株頭孢哌酮耐耐藥不動桿菌菌的體外研究究N=69株第四十頁，共共八十五頁。。頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合(liánhé)協(xié)同作用研究究JCM25(9):1725-1729頭孢哌哌酮/舒巴坦坦有明明顯協(xié)協(xié)同(xiétóng)作用，，特別別對于于鮑曼曼不動動桿菌菌第四十十一頁頁，共共八十十五頁頁。IJAA23(2004)590––595舒巴坦坦聯(lián)合合制劑劑對革革蘭陰陰性桿桿菌(gǎǎnjūn)活性研研究對于(duìyú)亞胺培培南耐耐藥鮑鮑曼不不動桿桿菌，，頭孢孢哌酮酮與舒舒巴坦坦的協(xié)協(xié)同作作用更更強(qiáng)，，抗菌菌活性性高于于亞胺胺培南南/舒巴坦坦第四十十二頁頁，共共八十十五頁頁。頭孢哌哌酮/舒巴坦坦治療療(zhìliááo)MDR鮑曼不不動桿桿菌感感染重重癥患患者療療效顯顯著百分比比頭孢哌哌酮/舒巴坦坦治療療MDR鮑曼不不動桿桿菌感感染重重癥患患者(huànzhě)的臨床床有效效率可可達(dá)70%石巖：：協(xié)和和ICU數(shù)據(jù)(shùjù)，未未發(fā)表表對ICU的MDR鮑曼不不動桿桿菌感感染患患者的的前瞻瞻、單單中心心研究究第四十十三頁頁，共共八十十五頁頁。碳青霉霉烯類類抗生生素亞胺培培南、、美羅羅培南南、帕帕尼培培南及及比阿阿培南南可用于于敏感感菌所所致的的各類類感染染，或或與其其他(qíítāā)藥物聯(lián)聯(lián)合治治療XDR或PDRAB感染亞胺培培南和和美羅羅培南南的劑劑量常常需1.0gq8h或1.0gq6h，靜脈脈滴注注中樞神神經(jīng)系系統(tǒng)感感染治治療時(shí)時(shí)，美美羅培培南劑劑量可可增至至2.0q8h第四十十四頁頁，共共八十十五頁頁。碳青霉霉烯類類抗生生素對于敏敏感性性下降降的菌菌株（（MIC4～16mg/L），通通過增增加給給藥次次數(shù)、、加大大給藥藥劑量量、延延長(yáánchááng)碳青霉霉烯類類抗生生素的的靜脈脈滴注注時(shí)間間如每每次靜靜滴時(shí)時(shí)間延延長(yáánchááng)至2～3h，可使血藥藥濃度高于于MIC的時(shí)間（T>MIC）延長部分感染病病例有效但目前尚缺缺乏大規(guī)模模臨床研究究第四十五頁頁，共八十十五頁。舒巴坦合劑劑與亞胺培培南治療鮑鮑曼不動桿桿菌(gǎnjūn)VAP療效比較相似(xiānɡsìì)的有效率失敗率更低低死亡率更低低CID2002;34:1425–30第四十六頁頁，共八十十五頁。多粘菌素臨床應(yīng)用的的多為多粘粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治療療推薦(tuījiàn)的多粘菌素素E的劑量為每每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200萬U~400萬U，分2～4次靜脈滴注注該類藥物的的腎毒性及及神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)不良反應(yīng)應(yīng)發(fā)生率高高，對于老老年人、腎腎功能不全全患者特別別需要注意意腎功能的的監(jiān)測另外，多粘粘菌素E存在明顯的的異質(zhì)性耐耐藥，常需需聯(lián)合應(yīng)用用其他抗菌菌藥物第四十七頁頁，共八十十五頁。替加環(huán)素對MDRAB、XDRAB有一定抗菌菌活性近期各地報(bào)報(bào)告的敏感感性差異大大，耐藥菌菌株呈增加加趨勢，常常需根據(jù)藥藥敏結(jié)果選選用血藥濃度、、腦脊液濃濃度低，常常需與其他他抗菌藥物物聯(lián)合應(yīng)用用適應(yīng)證為復(fù)復(fù)雜性腹腔腔(fùqiāng)及皮膚軟組組織感染、、社區(qū)獲得得性肺炎第四十八頁頁，共八十十五頁。替加環(huán)素PK/PD血濃度低，，不適合單單藥用于血血流感染(gǎnrǎn)血腦屏障穿穿透力低，，不適合單單純靜脈給給藥用于中中樞感染第四十九頁頁，共八十十五頁。四環(huán)素類抗抗菌藥物(yàowù)美國(měiɡɡuó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)環(huán)素針劑用用于敏感鮑鮑曼不動桿桿菌感染的的治療給藥方案為為米諾環(huán)素素100mgq12h靜脈滴注國內(nèi)可使用用口服片劑劑或多西環(huán)環(huán)素針劑（（100mgq12h）與其他抗抗菌藥物聯(lián)聯(lián)合治療鮑鮑曼不動桿桿菌感染第五十頁，，共八十五五頁。氨基(ānjīī)糖苷類抗生生素與其他抗菌菌藥物聯(lián)合合治療(zhìliáo)敏感鮑曼不不動桿菌感感染國外推薦劑劑量阿米卡卡星或異帕帕米星每天天15～20mg/kg，國內(nèi)常用用0.6g每天一次靜靜脈滴注給給藥對于嚴(yán)重感感染且腎功功能正常者者，可加量量至0.8g每天一次給給藥用藥期間應(yīng)應(yīng)監(jiān)測腎功功能及尿常常規(guī)，有條條件的最好好監(jiān)測血藥藥濃度第五十一頁頁，共八十十五頁。其他(qítāā)抗菌藥物喹諾酮類抗抗菌藥物如如環(huán)丙沙星星、左氧氟氟沙星、莫莫西沙星第三及第四四代頭孢菌菌素如頭孢孢他啶、頭頭孢吡肟其他β內(nèi)酰胺酶抑抑制劑的復(fù)復(fù)合制劑如如哌拉西林林/他唑巴坦但耐藥率高高，應(yīng)根據(jù)據(jù)藥敏結(jié)果果選用體外及動物物體內(nèi)研究究顯示，利利福平與其其他抗菌藥藥聯(lián)合(liánhé)對不動桿菌菌有協(xié)同殺殺菌作用，，不推薦薦常規(guī)用于于鮑曼不動動桿菌感染染的治療第五十二頁頁，共八十十五頁。鮑曼不動桿桿菌感染(gǎnrǎn)的抗菌藥物物選擇非多重耐藥藥鮑曼不動動桿菌感染染:根據(jù)藥敏結(jié)結(jié)果(jiēguǒ)選用β內(nèi)酰胺類抗抗生素等抗抗菌藥物MDRAB感染：根據(jù)據(jù)藥敏選用用頭孢哌酮酮/舒巴坦、氨氨芐西林/舒巴坦或碳碳青霉烯類類抗生素，，可聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用氨基糖糖苷類抗生生素或氟喹喹諾酮類抗抗菌藥物等等第五十三頁頁，共八十十五頁。鮑曼不動桿桿菌(gǎnjūn)感染的抗菌菌藥物選擇擇XDRAB感染：常采采用兩藥聯(lián)聯(lián)合，甚至至三藥聯(lián)合合方案(fāngàn)兩藥聯(lián)合方方案①以舒巴坦坦或含舒巴巴坦的復(fù)合合制劑為基基礎(chǔ)的聯(lián)合合：米諾環(huán)環(huán)素（或多多西環(huán)素））、多粘菌菌素E、氨基糖苷苷類抗生素素、碳青霉霉烯類抗生生素等②以多粘菌菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)聯(lián)合：含舒舒巴坦的復(fù)復(fù)合制劑（（或舒巴坦坦）、碳青青霉烯類抗抗生素③以替加環(huán)環(huán)素為基礎(chǔ)礎(chǔ)的聯(lián)合：：含舒巴坦坦的復(fù)合制制劑（或舒舒巴坦）、、碳青霉烯烯類抗生素素、多粘菌菌素E、喹諾酮類類抗菌藥物物、氨基糖糖苷類抗生生素。三藥聯(lián)合方方案：含舒舒巴坦的復(fù)復(fù)合制劑（（或舒巴坦坦）＋多西西環(huán)素＋碳碳青霉烯類類抗生素、、亞胺培南南＋利福平平＋多粘菌菌素或妥布布霉素等第五十四頁頁，共八十十五頁。鮑曼不動桿桿菌(gǎnjūn)感染的抗菌菌藥物選擇擇PDRAB感染常需通過(tōngguò)聯(lián)合藥敏試試驗(yàn)篩選有有效的抗菌菌藥物聯(lián)合合治療方案案鮑曼不動桿桿菌易對多多粘菌素異異質(zhì)性耐藥藥，但異質(zhì)質(zhì)性耐藥菌菌株可部分分恢復(fù)對其其他抗菌藥藥物的敏感感性，因此此多粘菌素素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗抗生素或替替加環(huán)素是是可供選擇擇的方案，，但尚缺少少大規(guī)模臨臨床研究結(jié)合PK/PD，嘗試增加加給藥劑量量、給藥次次數(shù)、延長長給藥時(shí)間間等方法設(shè)設(shè)計(jì)給藥方方案第五十五頁頁，共八十十五頁。根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥非多重耐藥鮑曼不動動桿菌感感染(gǎnrǎn)抗菌藥物物的單藥藥治療選選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2011年《中國(zhōōnɡɡɡuóó)鮑曼不動動桿菌感感染診治治與防控控專家共共識》草案鮑曼不動動桿菌感感染(gǎnrǎn)抗菌藥物物的單藥藥治療方方案第五十六六頁，共共八十五五頁。鮑曼不動動桿菌(gǎnjūn)聯(lián)合治療療方案兩種抗菌菌藥物(yàowù)聯(lián)合三種(sānzhǒnɡɡ)抗菌藥物物聯(lián)合含舒巴坦坦合劑或或舒巴坦坦＋米諾環(huán)素素/多西環(huán)素素/多粘菌素素/利福平/氨基糖苷苷類/碳青霉烯烯類含舒巴坦坦合劑或或舒巴坦坦＋多西環(huán)環(huán)素＋碳碳青霉烯烯類2011年《中國鮑曼曼不動桿桿菌感染染診治與與防控專專家共識識》草案第五十七七頁，共共八十五五頁。共識主要要(zhǔǔyào)內(nèi)容概述：共共識(ɡònɡshí)目的和意意義流行病學(xué)學(xué)、耐藥藥狀況及及主要耐耐藥機(jī)制制感染病原原學(xué)診斷斷感染治療療主要感染染類型與與診治鮑曼不動動桿菌感感染防控控第五十八八頁，共共八十五五頁。不動桿菌菌(gǎnjūn)可導(dǎo)致人人體各部部位感染染王睿等.臨床(línchuánɡ)抗感染藥藥物治療療學(xué).人民衛(wèi)生生出版社社.2006版不動桿菌菌可導(dǎo)致致呼吸道道感染(gǎnrǎn)、敗血癥癥、泌尿尿系感染染(gǎnrǎn)、腦膜炎炎、腹膜膜炎等，，其中肺肺炎和敗敗血癥最最為常見見腦膜炎呼吸道感感染敗血癥腹膜炎泌尿系感感染第五十九九頁，共共八十五五頁。不動桿菌菌(gǎnjūn)肺炎最新調(diào)查查發(fā)現(xiàn)鮑鮑曼不動動桿菌位位于我國國院內(nèi)獲獲得性肺肺炎臨床床分離菌菌的第一一位，占占所有(suǒǒyǒu)分離菌的的29％左右2010年CHINET提示不動動桿菌占占所有呼呼吸道分分離菌的的19.4%、其中鮑鮑曼不動動桿菌占占17.5%高危因素素：機(jī)械械通氣第六十頁頁，共八八十五頁頁。定植(dìngzhí)or感染與肺炎相相符合的的臨床癥癥狀、體體征和影影像學(xué)改改變宿主因素，包包括基礎(chǔ)疾病病、免疫狀態(tài)態(tài)、其他與發(fā)發(fā)病相關(guān)的危危險(xiǎn)因素如機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間間等先期抗菌藥物物使用從標(biāo)本采集方方法、標(biāo)本質(zhì)質(zhì)量、細(xì)菌濃濃度（定量或或半定量培養(yǎng)養(yǎng)）、涂片所所見等，評價(jià)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)結(jié)果的臨床意意義2次以上(yǐshààng)痰培養(yǎng)顯示純純鮑曼不動桿桿菌生長或鮑鮑曼不動桿菌菌優(yōu)勢生長第六十一頁，，共八十五頁頁。鮑曼不動桿菌菌肺炎(fèiyáán)治療鮑曼不動桿菌菌HAP或VAP治療療程(liáochéng)缺乏明確的規(guī)規(guī)范，有學(xué)者者推薦療程(liáochéng)不小于2周應(yīng)重點(diǎn)參考臨臨床病情的改改善、而非細(xì)細(xì)菌學(xué)的清除除病情允許應(yīng)該該盡早拔除氣氣管插管，必必要時(shí)可以用用無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)輔助呼吸第六十二頁，，共八十五頁頁。社區(qū)(shèqū)獲得性不動桿桿菌感染PubMed6項(xiàng)回顧性研究究：3項(xiàng)臺灣、1項(xiàng)香港、2項(xiàng)澳大利亞80例患者，51例CAP、29例血流感染(gǎnrǎǎn)56%患者死于感染染因素合并癥包括：：COPD、腎臟疾病、、糖尿病、心心腦血管疾病病、惡性腫瘤瘤抽煙和酒精過過量也可能為為危險(xiǎn)因素?zé)釒?、亞熱帶帶溫濕氣候是是關(guān)鍵EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:857––868第六十三頁，，共八十五頁頁。鮑曼不動CAP特點(diǎn)(tèdiǎǎn)病原體通常在在口咽部有定定植肺炎進(jìn)展迅速速，死亡率高高與酗酒和腫瘤瘤的病史相關(guān)關(guān)多發(fā)生在夏季季(xiàjìì)，與高溫和潮潮濕環(huán)境有關(guān)關(guān)第六十四頁，，共八十五頁頁。鮑曼不動桿菌菌(gǎnjūūn)血流感染國外：鮑曼不不動桿菌成為為5種最常見的導(dǎo)導(dǎo)致血流感染染的病原菌之之一（表皮葡萄球球菌、金黃色色葡萄球菌、、銅綠假單胞胞菌、肺炎克克雷伯菌）2010年CHINET監(jiān)測(jiāncè)顯示血流感染染病原菌不動動桿菌占3.9%，其中鮑曼不不動桿菌占3.4%高危因素：導(dǎo)導(dǎo)管留置第六十五頁，，共八十五頁頁。鮑曼不動桿菌菌(gǎnjūūn)血流感染療程取決于感感染嚴(yán)重程度度、并發(fā)癥、、病原菌的耐耐藥性無植入物及免免疫正常的單單純血流感染染，若治療反反應(yīng)好，則抗抗感染治療至至末次血培養(yǎng)養(yǎng)陽性和癥狀狀體征好轉(zhuǎn)后后10~14天若出現(xiàn)遷徙(qiānxǐ)性感染等嚴(yán)重重并發(fā)癥，應(yīng)應(yīng)延長療程：：感染性心內(nèi)內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血血栓性靜脈炎炎4~6周第六十六頁，，共八十五頁頁。鮑曼不動桿菌菌(gǎnjūūn)血流感染祛除病灶是影影響鮑曼不動動桿菌血流感感染療效及預(yù)預(yù)后的重要環(huán)環(huán)節(jié)導(dǎo)管相關(guān)性感感染，應(yīng)盡可可能拔除導(dǎo)管管對植入人工裝裝置以及治療療效果差的患患者，應(yīng)查找找感染遷徙(qiānxǐ)灶，建議除外外感染性心內(nèi)內(nèi)膜炎外科治療也是是處理嚴(yán)重并并發(fā)癥的手段段之一。如感感染性心內(nèi)膜膜炎、感染性性血栓性靜脈脈炎，必要時(shí)時(shí)應(yīng)考慮外科科手術(shù)治療第六十七頁，，共八十五頁頁。多重耐藥鮑曼曼不動桿菌所所致(suǒzhì)腦膜炎快速增增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年CHINET監(jiān)測(jiāncè)腦脊液培養(yǎng)菌菌第一位：不不動桿菌?。。?！高危因素：手手術(shù)或外傷(wàishāng)、留置引流管管第六十八頁，，共八十五頁頁?；旌?hùnhéé)感染中樞感染西班牙兩家醫(yī)醫(yī)院術(shù)后鮑曼曼不動桿菌腦腦膜炎51例同時(shí)合并感感染17例（33.3%）銅綠(tónglǜ)假單胞菌5例表皮皮葡葡萄萄球球菌菌5例金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌5例糞腸腸球球菌菌2例陰溝溝腸腸桿桿菌菌2例JAC(2008)61,908––913第六六十十九九頁頁，，共共八八十十五五頁頁。?；旌虾?hùùnhéé)感染染術(shù)后后感感染染57％鮑鮑曼曼不不動動桿桿菌菌(gǎǎnjūūn)伴有有混混合合感感染染最常常見見金金葡葡菌菌、、銅銅綠綠及及腸腸桿桿菌菌科科BMCInfectiousDiseases2010,10:196第七七十十頁頁，，共共八八十十五五頁頁。。不動動桿桿菌菌(gǎǎnjūūn)腦膜膜炎炎病病死死率率高高不動動桿桿菌菌(gǎǎnjūūn)院內(nèi)內(nèi)腦腦膜膜炎炎病病死死率率高高達(dá)達(dá)72.7%TuonFFetl.BrazJInfectDis2010;14(5):437-44072.7%不動動桿桿菌菌(gǎǎnjūūn)腦膜膜炎炎病病死死率率高高對巴巴西西某某醫(yī)醫(yī)院院2006年1月-2009年1月22例院院內(nèi)內(nèi)不不動動桿桿菌菌腦腦膜膜炎炎患患者者的的回回顧顧性性分分析析結(jié)果果顯顯示示，，研研究究期期間間共共16例患患者者死死亡亡，，不不動動桿桿菌菌院院內(nèi)內(nèi)腦腦膜膜炎炎病病死死率率高高達(dá)達(dá)72.7%第七七十十一一頁頁，，共共八八十十五五頁頁。。鮑曼曼不不動動桿桿菌菌(gǎǎnjūūn)顱內(nèi)內(nèi)感感染染需根根據(jù)據(jù)藥藥敏敏結(jié)結(jié)果果選選擇擇敏敏感感、、易易透透過過血血-腦脊脊液液屏屏障障的的抗抗菌菌藥藥物物如為為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染染，，推推薦薦聯(lián)聯(lián)合合治治療療，，療療程程(liááochééng)往往往需需要要4～6周腦脊脊液液引引流流應(yīng)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格格掌掌握握適適應(yīng)應(yīng)癥癥，，密密切切觀觀察察，，病病情情好好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)后后盡盡早早去去除除植植入入的的異異物物，，以以減減少少繼繼發(fā)發(fā)感感染染第七七十十二二頁頁，，共共八八十十五五頁頁。。腹腔腔(fùùqiāāng)感染染腹腔腔引引流流液液培培養(yǎng)養(yǎng)為為鮑鮑曼曼不不動動桿桿菌菌首首先先需需明明確確致致病病菌菌還還是是定定植植菌菌患者者有有腹腹腔腔置置管管，，需需盡盡早早拔拔除除，，若若無無臨臨床床及及實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室感感染染(gǎǎnrǎǎn)依據(jù)據(jù)一一般般不不推推薦薦抗抗菌菌藥藥物物治治療療腹膜膜透透析析患患者者需需用用透透析析液液清清洗洗腹腹腔腔第七七十十三三頁頁，，共共八八十十五五頁頁。。泌尿尿系系統(tǒng)統(tǒng)(mììniààoxììtǒǒnɡɡ)感染染尿液液培培養(yǎng)養(yǎng)鮑鮑曼曼不不動動桿桿菌菌生生長長：：首首先先需需明明確確是是無無癥癥狀狀菌菌尿尿還還是是導(dǎo)導(dǎo)尿尿管管相相關(guān)關(guān)泌泌尿尿道道感感染染。。如考考慮慮留留置置管管相相關(guān)關(guān)泌泌尿尿道道感感染染，，應(yīng)應(yīng)更更換換或或去去除除留留置置管管如果果(rúúguǒǒ)起始始治治療療后后癥癥狀狀明明顯顯改改善善，，一一般般抗抗菌菌藥藥物物使使用用7天；；如如果果起起始始治治療療反反應(yīng)應(yīng)相相對對延延遲遲，，一一般般推推薦薦10~14天，，甚甚至至需需要要21天；；如如臨臨床床治治療療效效果果不不佳佳，，需需進(jìn)進(jìn)一一步步加加強(qiáng)強(qiáng)引引流流，，尋尋找找及及去去除除尿尿路路梗梗阻阻性性因因素素，，并并明明確確是是否否繼繼發(fā)發(fā)菌菌血血癥癥第七十十四頁頁，共共八十十五頁頁。皮膚(píífū)軟組織織感染染皮膚屏屏障破破壞及及鮑曼曼不動動桿菌菌皮膚膚定植植是鮑鮑曼不不動桿桿菌皮皮膚軟軟組織織感染染重要要誘因因在免疫疫功能能低下下的患患者(huànzhě)，不存存在皮皮膚屏屏障破破壞時(shí)時(shí)也會