不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范

不明(bùmínɡ)原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范邵陽市中醫(yī)醫(yī)院脾胃(píwèi)肺病科黃瑛第一頁，共四十五頁。內(nèi)容不明(bùmínɡ)原因肺炎的概念不明原因肺炎的鑒別診斷不明原因肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明原因肺炎的處理原則第二頁，共四十五頁。不明原因肺炎(fèiyán)的概念第三頁，共四十五頁。不明(bùmínɡ)原因肺炎的定義①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類(fēnlèi)計數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天后，病情無明顯改善或呈進行性加重。第四頁，共四十五頁。聚集性不明(bùmínɡ)原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上(yǐshàng)的不明原因肺炎病例第五頁，共四十五頁。有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制(kòngzhì)專業(yè)人員認為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制(kòngzhì)專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。第六頁，共四十五頁。目的(mùdì)加強不明原因肺炎病例的監(jiān)測、排查和疫情處理的規(guī)范(guīfàn)管理；及時發(fā)現(xiàn)SARS；及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。第七頁，共四十五頁。不明原因(yuányīn)肺炎UnexplainedPneumoniaUP不明原因肺炎不等于傳染病認識(rènshi)“UP”必須先認識(rènshi)普通肺炎第八頁，共四十五頁。社區(qū)(shèqū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染(gǎnrǎn)性肺實質(zhì)(含廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染(gǎnrǎn)而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第九頁，共四十五頁。CAP的臨床(línchuánɡ)診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；2.發(fā)熱或者體溫不升；3.肺實變體征和/或濕性羅音；4.外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴有胸腔(xiōngqiāng)積液。以上1～4項中任何一項加第5項，除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎外等可建立肺炎的臨床診斷。第十頁，共四十五頁。包括UP在內(nèi)內(nèi)的社區(qū)感染染(gǎnrǎǎn)特點半數(shù)以上的臨臨床肺炎病原原體不能明確確。社區(qū)獲得得(huòdéé)性肺炎病原體體檢出率僅為為48.5%。因此仍有有部分病例靠靠臨床診斷性性治療推斷病病原體可能；；抗生素耐藥率率上升；非典型肺炎及及陰性桿菌肺肺炎發(fā)病日益益增加，傳染染性強；免疫損害宿主主增加。病毒毒、真菌、結(jié)結(jié)核及混合感感染發(fā)病增加加；UP的病因?qū)W學(xué)復(fù)雜－－惡惡性傳染病、、常見病原體體引起的不典典型肺炎第十一頁，共共四十五頁。。社區(qū)(shèqū)獲得性肺炎病病原體肺炎鏈球菌、、流感嗜血桿桿菌、卡他莫莫拉菌－－典典型病原體；；肺炎支原體、、肺炎衣原體體、軍團桿菌菌－－非典型型肺炎，呼吸吸道傳染；家家庭和醫(yī)院聚聚集現(xiàn)象，有有比較強的傳傳染力；SARS流行行及人禽流感感疫情使我們們對病毒性肺肺炎日益重視視；肺炎病原體日日趨復(fù)雜化。?；旌闲愿腥救臼古R床(línchuánɡɡ)表現(xiàn)多樣化，，往往導(dǎo)致了了初次治療的的失?。魂幮孕詶U菌如肺炎炎克雷白、綠綠膿桿菌等在在CAP中發(fā)發(fā)病率增加；；真菌、抗酸酸桿菌感染也也可引起臨床床(línchuánɡɡ)肺炎；非感染染因素可致肺肺損傷。第十二頁，共共四十五頁。。不明(bùmíínɡ)原因肺炎的鑒鑒別診斷第十三頁，共共四十五頁。。不明(bùmíínɡ)原因肺炎的鑒鑒別診斷具有流感(liúɡɡǎn)樣癥狀的疾病病：流感(liúɡɡǎn)、普通感冒經(jīng)典非典型肺肺炎：軍團病病、支原體衣衣原體肺炎病毒性肺炎：：SARS、、人禽流感病病毒肺炎、RSV病毒肺肺炎、其它病病毒肺炎其它具有傳染染性的肺炎：：炭疽、鼠疫疫非感染性肺炎炎：急性間質(zhì)質(zhì)性肺炎、肺肺血管炎、過過敏性肺炎第十四頁，共共四十五頁。。15大葉性肺炎第十五頁，共共四十五頁。。16肺段實變第十六頁，共共四十五頁。。17男17歲發(fā)發(fā)熱(fārèè)，咳嗽，咳痰痰1周細菌性肺炎(fèiyáán)動態(tài)變化第十七頁，共共四十五頁。。187天后，病變變部分(bùfen)吸收第十八頁，共共四十五頁。。1942天后，病病變(bìngbiàn)完全吸收第十九頁，共共四十五頁。。20小葉(xiǎoyè)肺炎第二十頁，共共四十五頁。。21軍團菌肺炎(fèiyáán)－早期早期:肺野外外圍部出現(xiàn)斑斑片狀陰影，，多累及一個個肺葉(fèiyèè)。少數(shù)病例早期期出現(xiàn)雙側(cè)病病變。陰影可位于肺肺野上部或下下部。第二十一頁，，共四十五頁頁。22急性軍團桿菌菌肺炎(fèiyáán)圖A：右上葉葉均勻?qū)嵶冇坝皥DB：2天后后病變惡化第二十二頁，，共四十五頁頁。23軍團菌肺炎(fèiyáán)－－進展期進展后:引起起整個肺葉實實變，并可累累及其他肺葉葉，約半數(shù)病病例病變發(fā)展展到對側(cè)，有有的病例片狀狀陰影在兩肺肺彌漫性分布布。偶可出現(xiàn)現(xiàn)空洞，約50％患者者出現(xiàn)少量胸胸腔積液。治療后:經(jīng)適適當(dāng)?shù)乃幬镏沃委煱l(fā)病2周周內(nèi)病變明顯顯(míngxiǎn)吸收。第二十三頁，，共四十五頁頁。24例2第二十四頁，，共四十五頁頁。25病毒性肺炎(fèiyáán)病變初期:一般可僅見肺肺紋理增重，，模糊。病變進展:斑片或大片狀狀陰影，呈單單發(fā)或多發(fā)(duōfā)，或兩肺彌漫漫分布。陰影多為磨玻玻璃密度，也也可進展為肺肺泡實變影像像。由于細小支氣氣管炎癥性狹狹窄，發(fā)生兩兩肺彌漫性肺肺氣腫。第二十五頁，，共四十五頁頁。26第二十六頁，，共四十五頁頁。27支原體肺炎(fèiyáán)（非典型肺炎炎）局限或廣泛的的片狀模糊影影像，常為磨玻璃(bōlíí)密度，也可為為肺實變密度度，可按或不按肺肺葉及肺段分分布。第二十七頁，，共四十五頁頁。282天后(tiānhòu)，病變進展，，為磨砂玻璃璃影第二十八頁，，共四十五頁頁。294天后，病變變吸收

血清清檢查(jiǎnchá)證實為支原體體肺炎第二十九頁，，共四十五頁頁。30人禽流感肺炎炎(fèiyáán)X線表現(xiàn)第三十頁，共共四十五頁。。313天后復(fù)查病病變進展(jìnzhǎn)迅速第三十一頁，，共四十五頁頁。32SARSX線表現(xiàn)(biǎoxiàn)第三十二頁，，共四十五頁頁。33肺水腫肺泡(fèipàào)性肺水腫胸片上可表現(xiàn)現(xiàn)為呈中心分分布的蝶翼狀狀實變陰影第三十三頁，，共四十五頁頁。不明原因肺炎炎(fèiyáán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十四頁，，共四十五頁頁。肺炎(fèiyáán)診斷注意事項項流行病學(xué)：特特殊職業(yè)暴露露（動物接觸觸、病原學(xué)研研究）、傳染染或被傳染、、聚集性發(fā)病病、特殊地域域既往史與個人人史：用免疫疫抑制劑者，，如進行化療療、抗移植排排斥治療等，，應(yīng)考慮少見見病原體可能能，如巨細胞胞病毒、卡氏氏肺囊蟲病等等癥狀：卡他癥癥狀、痰量及及性狀體格檢查：肺肺部羅音、皮皮疹、淋巴結(jié)結(jié)等WBC計數(shù)和和分類影像學(xué)特征：：暈癥、膿胸胸、膿腫痰涂片：WBC種類、G染色、特殊殊病原染色病情嚴(yán)重程度度、進展速度度、多臟器衰衰竭(shuāāijiéé)抗生生素素療療效效第三三十十五五頁頁，，共共四四十十五五頁頁。。確診診：：呼吸吸道道分分泌泌物物、、血血、、肺肺組組織織(zǔǔzhīī)病原原學(xué)學(xué)檢檢查查細菌菌學(xué)學(xué)檢檢查查(jiǎǎncháá)：痰痰涂涂片片與與培培養(yǎng)養(yǎng)非典典型型病病原原體體檢檢查查：：雙雙份份血血清清病毒毒學(xué)學(xué)檢檢查查：：血血清清學(xué)學(xué)、、培培養(yǎng)養(yǎng)病理理學(xué)學(xué)：：真真菌菌性性肺肺炎炎第三三十十六六頁頁，，共共四四十十五五頁頁。。不明明原原因因(yuáányīīn)肺炎炎病病例例同時時具具備備以以下下4條條不不能能做做出出明明確確診診斷斷的的肺肺炎炎病病例例：：①發(fā)發(fā)熱熱（（腋腋下下體體溫溫≥≥38℃℃））；；②具具有有肺肺炎炎影影像像學(xué)學(xué)特特征征；；③發(fā)發(fā)病病(fāābììng)早期期白白細細胞胞總總數(shù)數(shù)降降低低或或正正常常，，或或淋淋巴巴細細胞胞分分類類計計數(shù)數(shù)減減少少；；④經(jīng)經(jīng)規(guī)規(guī)范范抗抗菌菌藥藥物物治治療療3～～5天天后后，，病病情情無無明明顯顯改改善善或或呈呈進進行行性性加加重重。。第三三十十七七頁頁，，共共四四十十五五頁頁。。SARS預(yù)預(yù)警警(yùùjǐǐnɡɡ)指標(biāo)標(biāo)符合合以以下下情情況況之之一一的的不不明明原原因因肺肺炎炎病病例例可可定定為為SARS預(yù)預(yù)警警病病例例：：（1））地地市市專專家家會會診診不不能能排排除除SARS（2））兩兩例例以以上上有有可可疑疑流流行行病病學(xué)學(xué)聯(lián)聯(lián)系系的的（3））重重點點人人群群(réénqúún)發(fā)生生：：醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員、、研研究究人人員員、、接接觸觸動動物物人人員員（4））死死亡亡病病例例第三三十十八八頁頁，，共共四四十十五五頁頁。。人禽禽流流感感預(yù)預(yù)警警(yùùjǐǐnɡɡ)病例例符合合以以下下情情況況之之一一的的不不明明原原因因肺肺炎炎病病例例(bììnglìì)可定定為為人人禽禽流流感感預(yù)預(yù)警警病病例例(bììnglìì)（1））接接觸觸禽禽類類人人員員（2））可可能能暴暴露露于于禽禽流流感感病病毒毒或或潛潛在在性性材材料料人人員員中中發(fā)發(fā)病病（3））已已排排除除SARS的的不不明明原原因因的的肺肺炎炎病病例例死死亡亡第三三十十九九頁頁，，共共四四十十五五頁頁。。肺炎炎處處理理(chǔǔlǐǐ)原則則第四四十十頁頁，，共共四四十十五五頁頁。。規(guī)范范(guīīfààn)治療療建建議議單用用：：肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌廣譜B－－內(nèi)酰胺胺類抗生生素＋大大環(huán)內(nèi)酯酯類對入ICU患者者若無綠綠膿桿菌菌感染危危險者，，推薦使使用廣譜譜B－內(nèi)內(nèi)酰胺類類＋阿奇奇霉素或或喹諾酮酮類一旦診斷斷為CAP，即即給予以以上規(guī)范范抗生素素治療，，在3－－5天內(nèi)內(nèi)觀察(guāānchá)療效。第四十一一頁，共共四十五五頁。無效或病病情進展展的患者者(huàànzhě)應(yīng)考慮的的特殊情情況器官移植植后長期(cháángqī)用激素化療第四十二二頁，共共四十五五頁。人禽流感感診療方方案(fāngààn)－治療