嚴(yán)重肺部感染診治策略

嚴(yán)重(yánzhòng)肺部感染診治策略第一頁，共五十六頁。肺炎(fèiyán)的CRX第二頁，共五十六頁。肺炎損害(sǔnhài)的靶結(jié)構(gòu)終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)(shízhì)炎癥第三頁，共五十六頁。肺部感染(gǎnrǎn)的特點(diǎn)肺部感染是臨床最常見的感染性疾病呼吸道感染的發(fā)病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常見原因(yuányīn)的第6位占各種醫(yī)院感染死亡原因的首位第四頁，共五十六頁。肺炎(fèiyán)發(fā)生率和病死率升高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染(gǎnrǎn)增加病原學(xué)診斷困難抗生素不合理使用致細(xì)菌耐藥性增加人口貧困化第五頁，共五十六頁。肺炎(fèiyán)的分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)內(nèi)接觸傳播入院前或入院后48h內(nèi)通常容易治療/可門診治療可以合并其它疾病住院患者的大部分入院后48h以上/在護(hù)理機(jī)構(gòu)宿主防御系統(tǒng)功能低下對致病菌暴露機(jī)會增加較社區(qū)獲得性肺炎更難治更容易對抗生素耐藥*社區(qū)獲得(huòdé)性感染可通過社區(qū)內(nèi)(醫(yī)院以外的環(huán)境)接觸獲得(huòdé)醫(yī)院獲得性感染(院內(nèi)感染)是指醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，常由醫(yī)院環(huán)境中生存的、已知的特定致病菌所致第六頁，共五十六頁。肺炎的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制宿主防御(fángyù)功能降低時(shí)，細(xì)菌通過直接擴(kuò)散、血源性播散進(jìn)入，引起肺炎。細(xì)菌(xìjūn)進(jìn)入呼吸道的過程直接擴(kuò)散：例如咽喉部的正常菌群可直接擴(kuò)散至肺部，肺炎鏈球菌可通過此方式引起肺炎血源性播散：例如皮膚正常菌群可通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，表葡菌可通過此方式引發(fā)全身感染第七頁，共五十六頁。VAP的內(nèi)源性吸入機(jī)制(jīzhì)健康人：45～70%睡眠時(shí)口咽分泌物微量吸入MV若伴有意識障礙、術(shù)后狀態(tài)、鼻飼可高達(dá)90%氣管(qìguǎn)導(dǎo)管不能預(yù)防，并削弱咽下反射及上氣道過濾防御機(jī)能高容低壓氣囊，可減少黏膜損傷和誤吸率，但存在隱性滲漏聲門下腔隙容量：氣管切開5～15ml；經(jīng)鼻氣管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的細(xì)菌儲存庫第八頁，共五十六頁。VAP的外源性吸入機(jī)制(jīzhì)呼吸機(jī)回路管道：細(xì)菌定植來自呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散(kuòsàn)頻繁的更換管道（24-48h）增加污染機(jī)會合理管道更換：7天一次為宜病房空氣、呼吸機(jī)及氣路管道、濕化器、串聯(lián)霧化器和吸痰管等：消毒不嚴(yán)格，通過氣溶膠吸入或直接進(jìn)入并定植于下呼吸道呼吸機(jī)氣路管道的冷凝液是高污染物質(zhì)，反流進(jìn)入濕化器儲水罐或直接流入下呼吸道第九頁，共五十六頁。重癥肺炎(fèiyán)（CAP）意識障礙呼吸頻率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣血壓<90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大(kuòdà)≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析第十頁，共五十六頁。多變量分析篩篩選出的與病病死率相關(guān)的的獨(dú)立危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素研究0.00014.71無效初始(chūshǐ)治療0.0192.63菌血癥0.0162.85休克(xiūkèè)0.00073.09嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病p值相對危險(xiǎn)度變量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31重癥肺炎病死死率相關(guān)的獨(dú)獨(dú)立危險(xiǎn)因素素第十一頁，共共五十六頁。。感染的初始(chūshǐ)治療與死亡率率*死亡率是指粗粗死亡率或感感染相關(guān)死亡亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者者，而不是其其他(qítā)研究中的肺炎炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAP第十二頁，共共五十六頁。。歐洲CAP住住院患者(huànzhě)各種病原菌的的發(fā)病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s肺炎支原體病毒流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025發(fā)病率(%)10個(gè)歐洲國家26個(gè)前瞻性研究5961例CAP住院患者30第十三頁，共共五十六頁。。肺炎(fèiyáán)病原菌的分布布頻率（N＝＝4543））CAP(N=2221)HCAP(N=988)HAP(N=835)VAP(N=499)G+球菌％金葡菌25.546.747.142.5MRSA占全部金葡菌34.856.848.634.4鏈球菌（不分群）13.47.813.97.0肺鏈5.8G-菌％假單胞菌17.125.318.421.2流感桿菌12.2克雷伯菌屬8.4大腸埃希菌6.4Chest2005;128:3854第十四頁，共共五十六頁。。中國(zhōnɡɡɡuó)的CAP流行行病學(xué)2003.12-2004.11我國社區(qū)獲得得性肺炎患者(huànzhě)的病原體檢測結(jié)果1N=126N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中中華結(jié)核和呼呼吸(hūxī)雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)自2003-2004我我國7個(gè)城城市12個(gè)研研究中心，對對665例CAP患者病病原體監(jiān)測第十五頁，共共五十六頁。。ICU-HAP最常見(chánɡɡjiàn)的病原菌銅綠假單胞菌菌腸桿菌屬肺炎克雷伯菌菌不動桿菌屬金黃色葡萄球球菌(pútááoqiúújūn)嗜麥芽窄食假假單胞菌第十六頁，共共五十六頁。。HAP發(fā)病(fābììng)時(shí)間與病原菌菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)晚發(fā)(5-30d)第十七頁，共共五十六頁。。國內(nèi)HAP的的病原菌譜病原菌菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌屬60810.1大腸埃希菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動桿菌屬2754.6嗜麥芽窄食單胞菌1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.0薈萃(huìcuì)分析，全國1990－1998年，，6062株株菌第十八頁，共共五十六頁。。制定適當(dāng)治療療方案(fāngààn)的要素微生物學(xué)資料料（體內(nèi)外外敏感性的差差別）單藥治療和聯(lián)聯(lián)合治療劑量(jìliààng)和用藥頻率與與療程穿透性時(shí)機(jī)毒性產(chǎn)生耐藥性的的危險(xiǎn)既往抗生素應(yīng)應(yīng)用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第十九頁，共共五十六頁。。重癥肺部感染染的流行病學(xué)學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)要點(diǎn)HAP、VAP和HCAP常見需氧氧G-桿菌，，如銅綠假單單胞菌、肺炎炎克雷白菌、、不動桿菌屬屬，或G+球球菌如金黃色色葡萄球菌，，多為MRSA，由厭氧氧菌所致VAP少見軍團(tuán)菌發(fā)病率率變化較大免疫功能正常常病人，真菌菌和病毒感染染并不常見病人群體、醫(yī)醫(yī)院和ICU類型不同(bùtóónɡ)，MDR發(fā)生生率不同(bùtóónɡ)。MDR病原體體多從病情嚴(yán)嚴(yán)重、有基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病、有發(fā)發(fā)生HCAP危險(xiǎn)因素、、晚發(fā)性HAP和VAP的病人中分分離得到第二十頁，共共五十六頁。。經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)盡早的、適當(dāng)當(dāng)?shù)目咕委煰熆梢越档筒〔∷缆蔬x用適當(dāng)?shù)淖阕銐蚋采w病原原菌的抗生素素重癥肺炎需要要“重錘猛擊擊”經(jīng)驗(yàn)性治療需需要考慮(kǎolǜǜ)：當(dāng)?shù)夭≡髁餍胁W(xué)資料料MDR的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素第二二十十一一頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。HAP-MDR的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)(wēixiǎǎn)因素既往90天內(nèi)曾曾經(jīng)使用用過抗菌菌藥物住院時(shí)間間(shííjiāān)為5天或或更長社區(qū)或其其他醫(yī)療療機(jī)構(gòu)中中抗生素素耐藥頻頻率高免疫抑制制性疾病病和/或或免疫抑抑制劑治治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第二十二二頁，共共五十六六頁。降階梯(jiēētī)治療的抗抗生素選選擇重癥HAP免疫低下下并發(fā)HAP先期已接接受抗生生素治療療機(jī)械通氣氣(tōngqì)大于1周周的VAP可能產(chǎn)ESBLs菌株株感染（應(yīng)用(yìngyòòng)碳青霉烯烯類抗菌菌素的指指征）第二十三三頁，共共五十六六頁。經(jīng)驗(yàn)性治治療(zhììliááo)HAP指指南1HAP/VAP/HCAP是否多重耐藥的危險(xiǎn)因素(先前用過抗生素及住院，免疫抑制或當(dāng)?shù)刭Y料)廣譜抗生素:抗假單胞菌的第三或第四代頭胞菌素抗假單胞菌的碳青酶烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮類氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素*相對窄譜抗生素:頭胞曲松第三或第四代喹諾酮類氨卞西林/舒巴坦厄他培南HAP:醫(yī)院院獲得(huòòdé)性肺炎;VAP:呼呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)性性肺炎;HCAP:醫(yī)護(hù)護(hù)相關(guān)性性肺炎*如果有MRSA危險(xiǎn)因因素或者者當(dāng)?shù)匕l(fā)發(fā)生率很很高1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.第二十四四頁，共共五十六六頁?？股貙δ退幘倪x擇擇(xuǎǎnzéé)作用第三代頭頭孢菌素素耐萬古霉霉素的腸腸球菌（（VRE）產(chǎn)ESBL的克克雷白菌菌、大腸腸埃希菌菌耐?-內(nèi)內(nèi)酰胺類類的大腸腸桿菌、、不動桿桿菌艱難梭狀狀芽孢(yábāo)桿菌喹諾酮類類耐甲氧西西林金黃黃色葡萄萄球菌（（MRSA）耐喹諾酮酮革蘭陰陰性桿菌菌（銅綠綠假單孢孢菌）PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341––S345.第二十五五頁，共共五十六六頁。臨床(línchuánɡ)主要的耐耐藥細(xì)菌菌革蘭陽性性(yángxììng)球菌葡萄球菌菌：MRSA，，VISA肺炎鏈球球菌：PNSSP（（PRSA，PISP）腸球菌：：VRE革蘭陰性性桿菌腸桿菌科科細(xì)菌如如大腸、、肺桿：：ESBLs，，AmpC糖非發(fā)發(fā)酵菌菌如綠綠膿、、不動動：耐碳青青霉烯烯類泛耐藥藥第二十十六頁頁，共共五十十六頁頁。HAP病原原體的的目標(biāo)標(biāo)(mùùbiāo)治療A對銅綠綠假單單孢菌菌肺炎炎，推推薦采采用聯(lián)聯(lián)合(liánhéé)治療（（單藥藥治療療耐藥藥發(fā)生生率很很高）），雖雖然聯(lián)聯(lián)合(liánhéé)治療不不一定定能預(yù)預(yù)防耐耐藥發(fā)發(fā)生，，但聯(lián)聯(lián)合(liánhéé)治療主主要是是為了了避免免不合合理以以及無無效治治療不動桿桿菌屬屬肺炎炎，最有效效的藥藥物是是碳青青霉烯烯類、舒巴巴坦和和多粘粘菌素素。目目前還還沒有有資料料表明明聯(lián)合合治療療可以以改善善臨床床結(jié)果果2005,ATS第二十十七頁頁，共共五十十六頁頁。HAP病原原體的的目標(biāo)標(biāo)(mùùbiāo)治療B對于ESBL（（+））的腸腸桿菌菌科，，應(yīng)該該避免免單一一使用用三代代頭孢孢，最有效效的藥藥物是是碳青青霉烯烯類。。（II類證證據(jù)））對于MDRG－菌肺炎炎，可可以考考慮吸吸入氨氨基糖糖甙類類或多多粘菌菌素，，尤其其是對對全身身用藥藥無改改善者者（II類類證據(jù)據(jù)）。。（有有關(guān)這這種治治療(zhìliáo)還需要更多多的研究））第二十八頁頁，共五十十六頁。銅綠(tónglǜ)假單胞菌感感染的抗菌菌藥物選擇擇青霉素類：：哌哌拉西林林、美洛西西林、阿洛洛西林頭孢菌素類類：頭孢他他啶、頭孢孢哌酮、頭頭孢吡肟酶抑制劑劑合劑(héjì)：頭孢哌哌酮-舒舒巴坦哌拉西林林-三唑唑巴坦替卡西林林-克拉拉維酸碳青霉烯烯類：亞亞胺培南南、美羅羅培南、、帕尼培南南氟喹諾酮酮類：環(huán)環(huán)丙沙星星氨基糖苷苷類：阿阿米卡星星、慶大大霉素第二十九九頁，共共五十六六頁。泛耐藥銅銅綠(tónglǜǜ)假單胞菌菌感染治治療策略略常見感染染VAP術(shù)后腹腔腔感染ICU重重癥患者者治療多粘菌素素B、E：腎毒毒性、神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)不良反反應(yīng)下述抗菌菌藥大劑劑量聯(lián)合合(liáánhéé)？頭孢哌酮酮-舒巴巴坦、哌哌拉西林林-他唑唑巴坦磷霉素、、環(huán)丙沙沙星、阿阿米卡星星、利福福平新藥研發(fā)發(fā)？聯(lián)合丙球球、胸腺腺肽第三十頁頁，共五五十六頁頁。不動桿菌菌感染(gǎnrǎn)的抗菌藥藥物選擇擇青霉素類類：哌哌拉西西林(xīlín)頭孢菌素素類：頭頭孢他啶啶、頭孢孢哌酮、、頭孢吡吡肟含酶抑制制劑：頭頭孢哌酮酮-舒巴巴坦氨芐西林林-舒巴巴坦哌拉西林-三三唑巴坦碳青霉烯類：：亞胺培南、、美羅培南、、帕尼培南，等氟喹諾酮類：：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：：阿米卡星、、慶大霉素第三十一頁，，共五十六頁頁。泛耐藥不動桿桿菌感染的治治療(zhìliáo)策略常見感染及治治療與泛耐藥藥銅綠假單胞胞菌相仿(xiāngfǎng)不同之處四環(huán)素類，如如多西環(huán)素、、米諾環(huán)素有有一定作用甘氨酰環(huán)素類類藥物：替加加環(huán)素比四環(huán)環(huán)素類強(qiáng)第三十二頁，，共五十六頁頁。嗜麥芽窄食單單胞菌感染(gǎnrǎǎn)的治療復(fù)方磺胺甲噁噁唑（SMZco）β內(nèi)酰胺酶酶抑制劑合劑劑(héjìì)頭孢哌酮-舒舒巴坦替卡西林-克克拉維酸哌拉西林-三三唑巴坦環(huán)丙沙星阿米卡星（敏敏感率低）第三十三頁，，共五十六頁頁。常見(chánɡɡjiàn)革蘭陽性菌金黃色葡萄球球菌凝固酶陰性(yīnxììng)葡萄球菌腸球菌肺炎鏈球菌-溶血性鏈球菌菌草綠色鏈球菌菌第三十四頁，，共五十六頁頁。金黃色葡萄球球菌(pútááoqiúújūn)肺炎第三十五頁，，共五十六頁頁。ICU與MRSA美國醫(yī)院感染染監(jiān)測(jiāncè)系統(tǒng)報(bào)告：金葡菌是肺炎炎最常見病原原菌（17%、1992-1998）金葡菌是血液液感染第二位位最常見病原原菌（12%）MRSA分離離率高（53.5%、1999）與前5年（1994-1998）相相比，升高了了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22李毅,等.ICU細(xì)細(xì)菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué)學(xué),2002;24(1):3-5北京協(xié)和醫(yī)院院：MRSA高達(dá)(ɡāodá)87%第三十六頁，，共五十六頁頁。1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA基本(jīběn)特點(diǎn)金黃色葡萄球球菌（SA）通常寄居在在皮膚或鼻腔腔（25%-30%）1醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于于醫(yī)院或醫(yī)療療機(jī)構(gòu)中1-3，特別(tèbiéé)常見于老年人人和危重患者者1MRSA感染主要涉及及肺炎、皮膚膚/皮膚軟組組織感染、血血流感染及骨骨感染等1MRSA傳播是通過直直接或間接與與MRSA感染患者接觸觸所致1第三十十七頁頁，共共五十十六頁頁。MRSA的的抗生生素選選擇(xuǎnzéé)明確的的MRSA肺炎炎目標(biāo)標(biāo)治療療首選糖糖肽類類抗生生素（（替考考拉寧寧或萬萬古霉霉素））疑似MRSA的的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療取決于于當(dāng)?shù)氐?dāāngdìì)MRSA分分離率率和病病情的的輕重重ICU中MRSA分分離率率高達(dá)達(dá)50%以以上懷疑MRSA，，大多多經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性使使用糖糖肽類類抗生生素RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22第三三十十八八頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。臨床床(líínchuáánɡɡ)選擇擇萬古古霉霉素素血培培養(yǎng)養(yǎng)+、、凝固固酶酶陰陰性性葡葡萄萄球球菌菌血清清(xuèèqīīng)濃度度高高、、紅紅人人綜綜合合征征、、腎腎毒毒性性替考考拉拉寧寧金葡葡菌菌、、腸腸球球菌菌肺組組織織濃濃度度高高利奈奈唑唑胺胺上皮皮襯襯液液濃濃度度高高、、中中樞樞感感染染第三三十十九九頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。重癥癥肺肺部部感感染染的的臨臨床床微生生物物學(xué)學(xué)(wēēishēēnɡɡwùùxuéé)策略略定量量培培養(yǎng)養(yǎng)對對診診斷斷HAP具具有有較較好好的的敏敏感感性性和和特特異異性性保護(hù)護(hù)性性標(biāo)標(biāo)本本刷刷（（PSB））≥≥103cfu/ml肺泡泡灌灌洗洗液液(BAL)≥≥104cfu/ml達(dá)到兩個(gè)個(gè)目的明確(míngquè)新出現(xiàn)的的癥候是是否為肺肺炎肺炎的病病原學(xué)診診斷第四十頁頁，共五五十六頁頁。指南(zhǐǐnán)推薦的HAP短短程治療療初期經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性治療療，應(yīng)盡盡量縮短短療程致病菌不是銅綠綠假單胞胞菌，而且治治療反應(yīng)應(yīng)良好，，可以從從14～～21天天縮短至至7天以以內(nèi)（I類證據(jù)據(jù)）短療程策策略(cèlüè)的優(yōu)勢減少抗生生素對病病原菌的的選擇性性壓力減少患者者經(jīng)濟(jì)負(fù)負(fù)擔(dān)和住住院時(shí)間間2005ATS第四十一一頁，共共五十六六頁。耐藥菌的的抗生素素選擇(xuǎǎnzéé)MRSA：萬古古霉素、、替考拉拉寧、利利奈唑胺胺PRSP：頭孢孢曲松、、頭孢噻噻肟、呼呼吸(hūxī)喹諾酮等等ESBL：三代代頭孢＋＋-內(nèi)酰酰胺酶抑制劑碳青霉烯烯類、氨曲南南、哌拉拉西林＋＋他唑巴巴坦第四十二二頁，共共五十六六頁。重癥肺炎炎(fèiyán)的重點(diǎn)提提示重癥肺炎炎沒有第第二次機(jī)機(jī)會初次治療療不宜(bùyí)窄譜抗生生素耐藥病原原體選擇擇適當(dāng)?shù)牡目股厮孛庖咧委煰?、支持持治療第四十三三頁，共共五十六六頁。療?liááoxiào)評價(jià)與方方案調(diào)整整第四十四四頁，共共五十六六頁。特殊(tèshū)概念肺炎療效效評價(jià)：：臨床、細(xì)細(xì)菌學(xué)、、影象學(xué)學(xué)三方面面評價(jià)。。進(jìn)展性肺肺炎：指預(yù)期吸吸收時(shí)間間內(nèi)，X線異常常出現(xiàn)擴(kuò)擴(kuò)展，且且伴臨床床癥狀惡惡化。消散延遲遲性肺炎炎：免疫健全全患者，，經(jīng)抗菌菌治療后后，發(fā)熱熱消退、、癥狀改改善，而而第4周周胸部X線異常常消散<50%。慢性肺炎炎：免疫健全全患者，，接受通通常(tōngcháng)有效的抗抗菌治療療，但臨臨床癥狀狀和胸部部X線異異常>1月。第四十五五頁，共共五十六六頁。治療(zhììliááo)無效的原原因和處處理未能覆蓋蓋致病菌菌或細(xì)菌菌耐藥痰培養(yǎng)；；調(diào)整抗抗生素；；病原學(xué)學(xué)檢查特殊病原原體感染染結(jié)核、真真菌、病病毒、卡卡氏肺孢孢子菌或或地方性性感染相應(yīng)檢查查和侵襲襲性檢查查；調(diào)整整抗生素素方案宿主因素素或伴并并發(fā)癥（（如膿胸胸、遷徙徙性病灶灶(bìngzàào)）糖尿病等等；檢查查和確認(rèn)認(rèn)，進(jìn)行行相應(yīng)的的處理非感染性疾病病被誤診為肺肺炎病史、體檢、、輔助檢查、、確診第四十六頁，，共五十六頁頁?？垢腥局委?zhìliáo)的失敗耐藥性（天然然、獲得）：：對前者可通過過敏感試驗(yàn)來來避免，值得得注意的是體體外敏感試驗(yàn)驗(yàn)的假陽性結(jié)結(jié)果，即在未未暴露于β-內(nèi)酰胺類抗抗生素的病人人，其致病原原若為假單胞胞菌或腸桿菌菌等產(chǎn)酶菌，，體外試驗(yàn)顯顯示敏感并提提示β-內(nèi)酰酰胺類藥物為為合適選藥，，可病人一旦旦接受最初劑劑量的治療即即可誘導(dǎo)細(xì)菌菌產(chǎn)生高水平平的耐藥；解剖屏障限制制：如肺膿腫、膿膿胸、囊性纖纖維化及細(xì)菌菌生物被膜形形成等均限制制了抗生素的的濃度積聚及及效能發(fā)揮；；藥理學(xué)因素：：給藥劑量、間間隔(jiàngé)、方式的缺陷陷，可能造成成感染部位難難于達(dá)到有效效抑、殺菌濃濃度，如氨基基糖甙類的滲滲透性較差，，又具濃度依依賴性及后效效應(yīng)長特點(diǎn)，，慶大霉素、、妥布霉素Cpeak≥≥7mg/l、阿米卡星星≥28mg/l方能達(dá)達(dá)到滿意療效效，可將一日日總劑量一次次投藥；免疫缺陷：感染病原的最最后清除依賴賴于藥物和免免疫的雙重作作用。第四十七頁，，共五十六頁頁。失敗的其它原原因：二重(èrzhònɡ)感染？發(fā)生率：12～15%相關(guān)死亡率：：67%與正常菌群失失調(diào)及選擇性性抗菌譜致非非優(yōu)勢(yōushì)菌定植和過度度繁殖有關(guān)最具耐藥性和和致死性的仍仍是多重耐藥藥的非發(fā)酵菌菌、MRSA、腸桿菌科科及真菌等復(fù)發(fā)性肺炎：：銅綠假單胞胞菌肺炎35～50%第四十八頁，，共五十六頁頁。失敗的機(jī)體原原因(yuányīn)：器官功能不不全感染性休克或或進(jìn)展性SIRS，但無無證據(jù)顯示是是由于抗生素素選擇不當(dāng)所所致MODS，尤尤其是ARDS可導(dǎo)致持持續(xù)