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退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策主要內(nèi)容一、退休人員基本醫(yī)保的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)(重點(diǎn))(45分鐘)二、退休人員的就醫(yī)流程和手工報(bào)銷政策(了解)(45分鐘)
問(wèn)題引入假如您是海淀區(qū)人才服務(wù)中心的經(jīng)辦人員,靈活就業(yè)人員劉某向您咨詢。已知:劉某,男,35歲,海淀區(qū)個(gè)體工商戶,2014年的月平均收入為7000元。請(qǐng)問(wèn):(1)按照規(guī)定,劉某參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)?(2)如參保,在哪參保?繳費(fèi)金額多少,繳費(fèi)方式如何?(3)劉某60歲前發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?(4)劉某60歲后的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?第一節(jié)參保繳費(fèi)老人退休后還用交錢不?第一節(jié)參保繳費(fèi)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》施行后參加工作,累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的,按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù),按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員,享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?!侗本┦谢踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》施行時(shí)間:2001年4月4日。參保繳費(fèi)(續(xù))《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》施行前參加工作施行后退休,繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的,由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,享受退休人員的基本醫(yī)保待遇,不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由用人單位和個(gè)人共同繳納。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%繳納,職工和退休人員個(gè)人按每月3元繳納。
繳費(fèi)方式大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。委托銀行代扣,按月繳納。個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶組成:1.職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);2.按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);3.個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息;4.依法納入個(gè)人帳戶的其它資金。單位繳費(fèi)如何劃入個(gè)人賬戶
35-:0.8%*本人月繳費(fèi)工資基數(shù)35-45歲職工:1%45+:2%
70-:100元/人/月70+:110元/人/月第二節(jié)醫(yī)保待遇報(bào)銷范圍:藥品目錄西藥、中成藥,準(zhǔn)入法(列入甲類目錄+乙類目錄)中藥飲片:排除法診療目錄醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目:手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)醫(yī)療儀器費(fèi):B超、CT排除法服務(wù)設(shè)施目錄必需生活服務(wù)設(shè)施,如病床改善性服務(wù)設(shè)施:電視、空調(diào)報(bào)銷范圍門(急)診醫(yī)療費(fèi)用;住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;“特殊病”報(bào)銷比例練習(xí)一張奶奶今年80歲,是一名退休教師。退休前參加職工醫(yī)保,繳費(fèi)23年。2015年8月,她因肺部感染去朝陽(yáng)區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī),花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用400元,其中350元為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。假定:(1)張奶奶今年是第一次看病,請(qǐng)問(wèn),這次張奶奶是否可以報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?如能報(bào)銷,金額為多少?(2)這是張奶奶今年第三次看病,前兩次醫(yī)保范圍內(nèi)消費(fèi)金額累計(jì)為1200元,請(qǐng)問(wèn),這次張奶奶是否可以報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?如能報(bào)銷,金額為多少?報(bào)銷比例(續(xù))練習(xí)二李爺爺是朝陽(yáng)區(qū)望京街道一名退休工人,今年68歲,參加基本醫(yī)保,繳費(fèi)滿25年。2015年8月初,李爺爺因突發(fā)心臟病在望京醫(yī)院住院治療,8月下旬出院,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3.5萬(wàn)元,且全部為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。請(qǐng)問(wèn):(1)假定李爺爺是今年第一次住院,請(qǐng)問(wèn),這次就醫(yī)費(fèi)用是否能報(bào)銷?如能報(bào)銷,可報(bào)銷金額為多少?(2)假定李爺爺是第三次住院,請(qǐng)問(wèn),這次是否能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用?如能報(bào)銷,可報(bào)銷金額為多少?常見(jiàn)報(bào)銷問(wèn)題問(wèn):參保人接受精神病住院治療的,支付標(biāo)準(zhǔn)有何變化?答:精神病患者在精神病定點(diǎn)??漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院,360天內(nèi)只收取一次起付線,并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。(三)就醫(yī)管理1.參保人前往哪些醫(yī)院就醫(yī)時(shí)可享受基本醫(yī)保待遇?2.參保人就醫(yī)應(yīng)當(dāng)攜帶材料?3.參保人因突發(fā)急癥,前往哪些醫(yī)院可以享受醫(yī)保待遇?4.參保人哪些醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷?根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》,下列醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)?;鸩挥柚Ц叮涸诜潜救硕c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;在國(guó)外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的;按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。5.未發(fā)社??ǖ膮⒈H巳绾尉歪t(yī)及報(bào)銷?答:帶《新發(fā)與補(bǔ)[換]社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),參保人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,此后按照手工報(bào)銷流程報(bào)銷。6.參保人到醫(yī)院就醫(yī)能開(kāi)多長(zhǎng)時(shí)間的藥量?門診:急性病最多3日,慢性病最多7日,行動(dòng)不便開(kāi)兩周,高血壓、糖尿病、冠心病、精神病、癌癥等疾病,且病情穩(wěn)定需要長(zhǎng)期服用同一類藥物的,可放寬到不超過(guò)一
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