肩難產(chǎn)的緊急處理張孝平

肩難產(chǎn)的定義當前1頁，總共35頁。

幾種不同形式的肩難產(chǎn)胎兒前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處時發(fā)生的肩難產(chǎn)。胎兒后肩（少見）被骶骨岬嵌頓發(fā)生肩難產(chǎn)。由于胎肩與骨盆入口相對或絕對的不相稱造成的肩難產(chǎn)。當胎兒胸徑較雙頂徑大，胎兒皮膚與陰道壁間的阻力不斷增加，胎體不能正常旋轉(zhuǎn)，胎肩的前后徑被嵌頓在骨盆腔。當前2頁，總共35頁。

肩難產(chǎn)的危險因素肩難產(chǎn)史，妊娠期糖尿病，過期妊娠，巨大兒母親身材矮小，孕前及孕期超重或體重增加過多。骨盆解剖異常。產(chǎn)程延長或停滯，第二產(chǎn)程胎頭原地撥露陰道器械助產(chǎn)。當前3頁，總共35頁。肩難產(chǎn)的真實發(fā)生率當前4頁，總共35頁。

如何理解危險因素肩難產(chǎn)與胎兒大小相關(guān)，但并沒有一個好的預測值體重？——大多數(shù)>4500g，并沒出現(xiàn)肩難產(chǎn)50％的肩難產(chǎn)發(fā)生在出生體重<4000g不容忽視——臨床估計胎兒體重不可靠對于巨大兒的敏感性只有60％當前5頁，總共35頁。

肩難產(chǎn)相關(guān)問題

新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、缺氧性腦損傷

1998年的一項報告中：39例嚴重肩難產(chǎn)病例中，15個遭受腦損傷的胎兒，頭-肩的平均分娩時間是10.6分鐘，但是24個沒有遭受腦損傷的胎兒，頭-肩的平均分娩時間只有4.3分鐘.當前6頁，總共35頁。

肩難產(chǎn)相關(guān)問題產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷癱瘓（OBPP）在真正的肩難產(chǎn)中發(fā)病率約1/10，OBPP會導致前上臂的癱瘓，受傷的上肢僵直，拳頭和手指彎曲，但手指仍然能夠正?；顒印１蹍采窠?jīng)損傷多數(shù)由頸椎C5-C7損傷（80％）——Erb’s麻痹，也可由C8-T1損傷（20％）——Klumpke麻痹，而95％的Erb’s麻痹60％Klumpke麻痹癱瘓病例，三個月或一年會恢復。4-15％的病例會發(fā)生永久的臂叢神經(jīng)功能障礙

在那些沒有明顯頸椎牽拉病例也有OBPP發(fā)生。當前7頁，總共35頁。

肩難產(chǎn)相關(guān)問題有10%的肩難產(chǎn)會發(fā)生以下?lián)p傷:肱骨骨折鎖骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷當前8頁，總共35頁。

肩難產(chǎn)相關(guān)問題產(chǎn)后出血(11%)會陰裂傷：切口撕裂、IV度會陰撕裂(3.8%)軟組織損傷子宮破裂恥骨聯(lián)合分離當前9頁，總共35頁。

案例回顧案例一：

產(chǎn)婦，趙紅霞，33歲，入院診斷：G2P1孕40周待產(chǎn)LOA.估計胎兒體重3900g，于2010-05-2309:05在會陰切開下分娩，胎肩娩出困難，Apgar評分3-5-8分，體重5110g，因“新生兒重度窒息”轉(zhuǎn)新生兒科治療，產(chǎn)婦分娩后確診為妊娠期糖尿病。案例二：產(chǎn)婦，倪女士，住院號：0907958，37歲，入院診斷：G5P2孕36周早產(chǎn)LOA.羊水過多，妊娠期糖尿病B超提示：胎兒雙頂徑86mm.于2009-11-0522:19在會陰切開下分娩一男嬰，胎肩娩出困難，Apgar評分3-6-8分，體重4400g，因新生兒重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科治療，確診新生兒臂叢神經(jīng)損傷。案例二：

產(chǎn)婦，薛女士，住院號：0907958，28歲，入院診斷：G1P0孕39周+5臨產(chǎn)LOA。于2013-06-2919:28在會陰切開下分娩一男嬰，胎肩娩出困難，Apgar評分8-9分，體重3950g。產(chǎn)后一天，產(chǎn)婦家屬發(fā)現(xiàn)寶寶一側(cè)上肢活動少，請新生兒科會診，診斷新生兒臂叢神經(jīng)損傷。

當前10頁，總共35頁。如何預防肩難產(chǎn)胎頭娩出后等待至少1分鐘（1-2次宮縮），讓胎肩自行娩出等待胎頭自然復位，胎肩自然完成旋轉(zhuǎn)不要忽視人為造成的肩難產(chǎn)：

禁止胎頭娩出就立即下壓拉胎肩

禁止拉胎肩同時加腹壓

禁止側(cè)壓胎肩——即用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜是最危險的動作適當放寬剖腹產(chǎn)指征當前11頁，總共35頁。

識別肩難產(chǎn)助產(chǎn)時常規(guī)關(guān)注以下情況：娩頭困難：面部和下顎的分娩有困難

龜縮征：胎頭持續(xù)固定在外陰處甚至回縮胎兒復位失敗，胎肩下降失敗常規(guī)方法不能娩出胎兒當前12頁，總共35頁。龜縮征當前13頁，總共35頁。肩難產(chǎn)的處理流程當前14頁，總共35頁。目的增大骨性骨盆的功能尺寸減小胎兒的雙肩經(jīng)改變雙肩經(jīng)與骨性骨盆的相對位置操作順序不一定要口訣次序有效合理地使用每項操作，盡快解脫嵌頓的雙肩才是成功的關(guān)鍵每項操作的時間30-60秒當前15頁，總共35頁。1、H-CallforHelp尋求幫助當前16頁，總共35頁。2、E-Evaluate評估當前17頁，總共35頁。3、L(Legs)-屈大腿——首選McRobert法當前18頁，總共35頁。4、P——恥骨上加壓助手于恥骨上加壓手的擺法同心肺復蘇，要垂直向下壓在哪一側(cè)加壓？——胎背方向一開始要持續(xù)用力——但可以間斷樣接產(chǎn)者和加壓者要同時用力時間30-60秒切記不能在腹部加壓當前19頁，總共35頁。5、E-Enter——進入旋肩（旋肩三步曲）當前20頁，總共35頁。旋肩操作圖當前21頁，總共35頁。反向旋肩操作圖當前22頁，總共35頁。

娩后肩還是內(nèi)旋轉(zhuǎn)？當前23頁，總共35頁。當前24頁，總共35頁。R-Remove(娩后肩）當前25頁，總共35頁。手進入陰道正確的操作方法當前26頁，總共35頁。手進入陰道錯誤的操作方法當前27頁，總共35頁。

娩后肩還是內(nèi)旋轉(zhuǎn)？首先確認胎肩在母體內(nèi)的位置確定胎背的位置，胎上臂是否后置，除非嬰兒手臂挪到胸部，否則易導致失敗娩后肩與內(nèi)旋轉(zhuǎn)相比沒有優(yōu)點，處理上取決于醫(yī)師的臨床判斷和經(jīng)驗關(guān)鍵是轉(zhuǎn)到斜徑或者將胎兒軀干進行180度的旋轉(zhuǎn)可易利于娩出胎肩娩后肩？能達到同樣效果娩后肩的并發(fā)癥率較高：肱骨骨折12%（更是由于本身的病情而不是操作導致）

當前28頁，總共35頁。7、R-Rollthepatient——四肢著床（趴床）當前29頁，總共35頁。趴床四步法當前30頁，總共35頁。

處理肩難產(chǎn)細節(jié)FLOP旋轉(zhuǎn)法--四步記憶F:賈斯金旋轉(zhuǎn)法來變換產(chǎn)婦體位--四肢著床位L:抬腿成助跑式O:旋轉(zhuǎn)胎兒的肩帶到骨盆的斜徑線上P:娩出后臂當前31頁，總共35頁。當前32頁，總共35頁。肩難產(chǎn)的評估最初的評估等待時間是至關(guān)重要的等待至少一次宮