第八版-精神分裂癥及其他精神病性障礙(中文)

第八版——精神分裂癥及其他精神病性障礙(中文)第一頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥

及其他精神病性障礙

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所劉鐵橋,MD.第二頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則和預(yù)防復(fù)發(fā)策略第三頁(yè)，共81頁(yè)。建議理論講授：3-4學(xué)時(shí)臨床見(jiàn)習(xí)：3-4學(xué)時(shí)劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所

第一部分

概述第五頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所精神分裂癥的描述性概念精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)障礙，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

第六頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥概念的演變?cè)绨l(fā)性癡呆(法Morel,1860)青春型癡呆(德Hecker,1870)緊張癥(德Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德Kraepelin，1896)認(rèn)為上述情況是同一疾病不同類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox)E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂癥概念，認(rèn)為是知、情、意不協(xié)調(diào)（分裂）劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第七頁(yè)，共81頁(yè)。4A癥狀M.Bleuler子承父業(yè)，提出4A癥狀：

Associationdisorder

Apathy

Ambivalence

Autism

劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第八頁(yè)，共81頁(yè)。Schneider首級(jí)癥狀

(firstranksymptoms)思維化聲爭(zhēng)論性幻聽(tīng)、評(píng)論性幻聽(tīng)思維被奪、被插入、被廣播或被擴(kuò)散強(qiáng)加的情感、強(qiáng)加的沖動(dòng)、強(qiáng)加的行為軀體被動(dòng)體驗(yàn)妄想性知覺(jué)劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第九頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥的流行病學(xué)資料(1)1.精神分裂癥可見(jiàn)于各種社會(huì)文化和各個(gè)地理區(qū)域中2.發(fā)病率與患病率在世界各國(guó)大致相等，終生患病率約為1%。3.對(duì)發(fā)表于1965-2002年間的188項(xiàng)研究系統(tǒng)回顧認(rèn)為:該病的時(shí)點(diǎn)患病率中位值分別為4.6‰和終生患病率中位置：7.2‰4.對(duì)發(fā)表于1965-2001年間的160項(xiàng)研究系統(tǒng)回顧認(rèn)為：年發(fā)病率中位置為0.15‰，年發(fā)病率平均值為0.24‰劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第十頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥的流行病學(xué)資料(2)5.性別、發(fā)病年齡：男女患病率總體大致相等性別差異主要體現(xiàn)在初發(fā)年齡和病程特征上90%的精神分裂癥起病于15歲-55歲之間發(fā)病的高峰年齡段：男性為10歲-25歲，女性為25歲-35歲。中年是女性的第二個(gè)發(fā)病高峰年齡段，約3%-10%的女性患者起病于40歲以后女性患者總體預(yù)后好于男性

劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第十一頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥的流行病學(xué)資料(3)6.共病狀況物質(zhì)依賴，尤其是尼古丁依賴的危險(xiǎn)性明顯增加，國(guó)外資料約90％遭受軀體疾?。ㄓ绕涫翘悄虿　⒏哐獕杭靶呐K疾?。┖鸵馔鈧Φ膸茁矢哂诔Ｈ似骄鶋勖s短約8年-16年劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第十二頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥的流行病學(xué)資料(4)7.疾病負(fù)擔(dān)WHO采用DALYs來(lái)估算（2000），在15-44歲年齡組常見(jiàn)的135種疾病或健康狀況中：精神分裂癥位列總的疾病負(fù)擔(dān)的第八位，解釋約2.6%的疾病總負(fù)擔(dān)以因殘疾而喪失的生命年計(jì)算，精神分裂癥位列第三，解釋約4.9%的疾病總負(fù)擔(dān)在發(fā)達(dá)國(guó)家該病的直接花費(fèi)占全部衛(wèi)生資源花費(fèi)的1.4%-2.8%約占所有精神疾病花費(fèi)的1/5劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第十三頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥的流行病學(xué)資料(5)8.國(guó)內(nèi)資料終生患病率：全國(guó)：6.55‰（1993）；5.69‰（1982）河北：6.62‰（2004）時(shí)點(diǎn)患病率：15歲及以上人群3.01‰（浙江省，2001）18歲及以上人群5.46‰（河北省，2004）劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第十四頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第二部分病因與發(fā)病機(jī)制第十五頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所病因?qū)W概述

100余年的研究表明，分裂癥是由生物、心理社會(huì)因素交織在一起而共同致病

一、生物學(xué)因素1．遺傳因素2．神經(jīng)發(fā)育異常3．生化研究4.個(gè)性特征二、心理、社會(huì)環(huán)境因素第十六頁(yè)，共81頁(yè)。郝偉.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所這個(gè)復(fù)雜的大腦，我們何時(shí)才能讀懂你？有人說(shuō)：精神分裂癥是神經(jīng)科學(xué)工作者的“tomb”第十七頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所遺傳因素(1)遺傳學(xué)研究方法臨床遺傳學(xué)研究方法家系調(diào)查雙生子研究寄養(yǎng)子研究實(shí)驗(yàn)遺傳學(xué)研究連鎖分析基因組掃描其他第十八頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所遺傳因素

(2)研究結(jié)果—遺傳風(fēng)險(xiǎn)度與患者血源關(guān)系越近，患病的風(fēng)險(xiǎn)度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數(shù)越多，則患病的風(fēng)險(xiǎn)度越大風(fēng)險(xiǎn)度的大小與性別無(wú)明顯關(guān)系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風(fēng)險(xiǎn)度（到58歲時(shí)）約為1%第十九頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所遺傳因素（3）雙生子研究結(jié)果MZ同病率為DZ的3倍，為普通人群的40-60倍MZ約有一半不發(fā)病，而發(fā)病者與不發(fā)病者其子女患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)度無(wú)異，表明其基因型有不全外顯雙生子本身的患病率并不比一般人高，表明成為雙生子這一事實(shí)本身并非導(dǎo)致精神分裂癥的高危因素第二十頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所

遺傳因素（4）寄養(yǎng)子研究結(jié)果方法：采用將單卵雙生子分開(kāi)撫養(yǎng)，將精神分裂癥病人的子女由正常人撫養(yǎng)，或?qū)⒄Ｈ说淖优捎芯穹至寻Y的病人撫養(yǎng)研究均表明遺傳因素對(duì)發(fā)病起主導(dǎo)作用第二十一頁(yè)，共81頁(yè)。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所遺傳因素（5）精神分裂癥遺傳學(xué)模式復(fù)雜、具有多種表現(xiàn)型，確切的遺傳模式不清分子遺傳學(xué)的連鎖與關(guān)聯(lián)分析提示：多個(gè)染色體位點(diǎn)與精神分裂癥的發(fā)生密切相關(guān)最可能的致病候選基因包括：精神分裂癥1斷裂基因（DISC1）代謝型谷氨酸受體3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）基因神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,G蛋白信號(hào)調(diào)節(jié)基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激動(dòng)子基因DAOA(G72/G30)

第二十二頁(yè)，共81頁(yè)。神經(jīng)發(fā)育異常（1）臨床研究和觀察發(fā)現(xiàn)冬季出生，圍產(chǎn)期的各種理化因素的影響，出生時(shí)有并發(fā)癥者其患精神分裂癥的可能性要大一些，使人們想到腦發(fā)育異?？赡苁侵虏≡蛑环至寻Y是什么樣的腦發(fā)育障礙，目前尚不清楚。有人認(rèn)為可能是在神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中神經(jīng)元轉(zhuǎn)移的錯(cuò)位，神經(jīng)元軸突和樹(shù)突移行異位等可能是發(fā)病過(guò)程的一部分劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第二十三頁(yè)，共81頁(yè)。神經(jīng)發(fā)育異常（2）神經(jīng)發(fā)育異常的某些證據(jù)非進(jìn)展性的腦結(jié)構(gòu)損害非進(jìn)展性的認(rèn)知損害細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常不伴有膠質(zhì)細(xì)胞增生兒童期就有認(rèn)知和社會(huì)功能損害神經(jīng)系統(tǒng)軟體征過(guò)多的冬季出生和產(chǎn)科并發(fā)癥劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第二十四頁(yè)，共81頁(yè)。生化假說(shuō)（1）多巴胺（DA）假說(shuō) 1960年代提出，認(rèn)為精神分裂癥與中樞DA功能亢進(jìn)有關(guān)這一假說(shuō)僅能解釋以陽(yáng)性癥狀為主的病人以陰性癥狀及認(rèn)知損害為主的病人，發(fā)現(xiàn)中腦皮層DA功能低下及較多的腦結(jié)構(gòu)異常修正的DA假說(shuō)陽(yáng)性癥狀可能與DA功能亢進(jìn)有關(guān)陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常及DA功能低下有關(guān)具有分裂癥基因型的病人，其癥狀的產(chǎn)生可能與DA無(wú)密切關(guān)系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)及生長(zhǎng)發(fā)育異常等）可導(dǎo)致繼發(fā)性DA功能異常而引起精神癥狀劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第二十五頁(yè)，共81頁(yè)。生化假說(shuō)（2）興奮性氨基酸假說(shuō) PCP是谷氨酸的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，可產(chǎn)生類似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是與N甲基D天門冬氨酸（NMDA）受體，而NMDA正好是谷氨酸的主要受體PCP引起CA釋放增加，而皮質(zhì)紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動(dòng)物試驗(yàn)表明，PCP所致的精神癥狀是由于CA的釋放引起DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說(shuō)：DA系統(tǒng)功能強(qiáng)于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦信息過(guò)濾作用減少，導(dǎo)致陽(yáng)性癥狀；反之導(dǎo)致陰性癥狀劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第二十六頁(yè)，共81頁(yè)。生化假說(shuō)（3）5-HT假說(shuō)5-HT激動(dòng)劑麥角胺二乙酰胺（LSD）能導(dǎo)致幻覺(jué)5-HT2A受體與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA的釋放有關(guān)第二代抗精神病藥物拮抗5-HT2A受體能改善精神癥狀尸檢和腦功能影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者額葉皮質(zhì)5-HT2受體表達(dá)下降劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第二十七頁(yè)，共81頁(yè)。生化假說(shuō)（4）γ－氨基丁酸（GABA）GABA與精神分裂癥發(fā)生有關(guān)的證據(jù)：患者大腦皮質(zhì)GABA合成酶（谷氨酸脫羧酶）水平下降；患者一種特殊類型的GABA能神經(jīng)元（其中包含微清蛋白）的密度及其突觸末梢均減少患者GABAA受體表達(dá)異常此外，NMDA受體拮抗劑的致精神病效應(yīng)可能與GABA的釋放增加有關(guān)劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第二十八頁(yè)，共81頁(yè)。生化假說(shuō)（5）其它血小板單胺氧化酶活性減低神經(jīng)肽、生長(zhǎng)激素、膽囊收縮素等與精神分裂癥的關(guān)系，研究結(jié)果的一致性不高，尚難于定論。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第二十九頁(yè)，共81頁(yè)。心理、社會(huì)因素素質(zhì)應(yīng)激模式（stress-diathesismodel）：認(rèn)為個(gè)體具有易患素質(zhì)，當(dāng)受某些環(huán)境因素的作用時(shí)就有可能患病精神分裂癥與心理社會(huì)因素有關(guān)，但到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)能決定是否發(fā)病的心理社會(huì)因素心理、社會(huì)因素包括:應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、養(yǎng)育方式、社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況、種族、文化背景、人際關(guān)系等目前認(rèn)為：心理社會(huì)因素可以誘發(fā)分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十頁(yè)，共81頁(yè)。第三部分臨床表現(xiàn)劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十一頁(yè)，共81頁(yè)。概述臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，在癥狀學(xué)一章中介紹的癥狀在精神分裂癥病人中幾乎均可出現(xiàn)因子分析顯示：精神分裂癥患者存在以下五個(gè)亞癥狀群：幻覺(jué)、妄想癥狀群，陰性癥狀群，瓦解癥狀群，焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群不同的癥狀對(duì)分裂癥有不同的診斷意義前驅(qū)期癥狀顯癥期癥狀慢性期癥狀劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十二頁(yè)，共81頁(yè)。前驅(qū)期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認(rèn)知改變:奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化感知覺(jué)改變：對(duì)自身或外界行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動(dòng)機(jī)等

絕大部分病人從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十三頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（1）1．感知覺(jué)障礙幻聽(tīng)最常見(jiàn)：評(píng)論性、爭(zhēng)議性、命令性幻聽(tīng)診斷價(jià)值大幻視較常見(jiàn)，幻嗅、幻味和幻觸不常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，首先要考慮是否有器質(zhì)性因素內(nèi)臟幻覺(jué)（如大腦燒灼感，血管的沖動(dòng)感或骨髓切割感等）可見(jiàn)于部分病人錯(cuò)覺(jué)：診斷特異性低，一旦出現(xiàn)，應(yīng)排除器質(zhì)性因素感知綜合障礙：較常見(jiàn)，特異性一般人格解體：不常見(jiàn)。特點(diǎn)是內(nèi)容多變，不固定，多種內(nèi)容同時(shí)或交替出現(xiàn)劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十四頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（2）2.妄想（思維內(nèi)容障礙）包括病人的觀念、信念、對(duì)外部事物的認(rèn)知等方面。形式多種多樣：常見(jiàn)被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教和軀體妄想等多見(jiàn)原發(fā)性妄想、怪異的妄想診斷價(jià)值大劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十五頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（3）3.瓦解癥狀群瓦解癥狀群包括：思維形式障礙（formalthoughtdisorders）怪異行為（bizarrebehaviors）緊張癥行為（catatonicbehaviors）不適當(dāng)?shù)那楦袆㈣F橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十六頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（4）3.瓦解癥狀群（續(xù)）思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語(yǔ)詞新作、模仿語(yǔ)言、重復(fù)語(yǔ)言、刻板言語(yǔ)、內(nèi)向性思維、緘默癥、思維中斷、持續(xù)語(yǔ)言、思維云集、邏輯倒錯(cuò)性思維、病理性象征性思維，病理性贅述等。行為障礙：?jiǎn)握{(diào)重復(fù)、雜亂無(wú)章或缺乏目的性，作態(tài)，幼稚愚蠢行為，違拗，被動(dòng)服從，模仿動(dòng)作，意向倒錯(cuò)，緊張性木僵，緊張性興奮等

劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十七頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（5）3.瓦解癥狀（續(xù)）不適當(dāng)?shù)那楦校褐盖楦斜磉_(dá)與外界環(huán)境和內(nèi)心體驗(yàn)不協(xié)調(diào)為一點(diǎn)小事極端暴怒、高興或焦慮情感倒錯(cuò)（高興的事情出現(xiàn)悲傷體驗(yàn)，悲傷的事情出現(xiàn)愉快體驗(yàn)）持續(xù)的獨(dú)自發(fā)笑幻想性質(zhì)的狂喜狂悲、宗教性的極樂(lè)狀態(tài)等劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十八頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（6）4.陰性癥狀意志減退（avolition）：從事有目的性的活動(dòng)的意愿和動(dòng)機(jī)減退或喪失快感缺乏（anhedonia）：表現(xiàn)為持續(xù)存在的、不能從日常活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)和獲得愉快感情感遲鈍（affectiveblunting）：不能理解和識(shí)別別人的情感表露和/或不能正確的表達(dá)自己的情感。社交退縮（socialwithdrawal）：包括對(duì)社會(huì)關(guān)系的冷淡和對(duì)社交興趣的減退或缺乏言語(yǔ)貧乏（alogia）：屬于陰性的思維障礙，即言語(yǔ)的產(chǎn)生減少或缺乏劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第三十九頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（7）5.焦慮、抑郁癥狀大多數(shù)患者疾病過(guò)程中會(huì)體驗(yàn)到明顯的抑郁和焦慮情緒，尤以疾病的早期和緩解后期多見(jiàn)精神分裂癥患者的抑郁、焦慮癥狀可能屬于疾病的一部分，也可能是繼發(fā)于疾病的影響、藥物副反應(yīng)和患者對(duì)精神病態(tài)的認(rèn)識(shí)和擔(dān)心以陰性癥狀為主要表現(xiàn)者較少出現(xiàn)焦慮抑郁情緒焦慮抑郁情緒的出現(xiàn)，提示：患者有較少的陰性癥狀，為預(yù)后較好的指征暗示患者發(fā)生自殺行為和物質(zhì)濫用的可能性增加劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（8）6.激越癥狀群（1）攻擊暴力：部分患者可表現(xiàn)激越，沖動(dòng)控制能力減退及社交敏感性降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊與暴力行為分裂癥患者發(fā)生攻擊暴力行為的可能性比常人大四倍但患者成為攻擊暴力受害者的可能性遠(yuǎn)比常人大分裂癥患者發(fā)生嚴(yán)重兇殺行為的可能性并不比常人高暴力攻擊行為的高危因素包括：男性，病前存在品行障礙、反社會(huì)型人格特征，共患物質(zhì)濫用以及幻覺(jué)妄想的支配等。預(yù)測(cè)的最佳因子是：既往的攻擊、暴力行為史劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十一頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（9）6.激越癥狀（續(xù)）（2）自殺行為約20%-40%的患者會(huì)出現(xiàn)自殺企圖約5%最終死于自殺引起自殺最可能的原因是抑郁癥狀虛無(wú)妄想、命令性幻聽(tīng)、逃避精神痛苦等則是常見(jiàn)的促發(fā)因素自殺行為多在疾病早期，或在患者剛?cè)朐夯虺鲈翰痪脮r(shí)發(fā)生

劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十二頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（10）7.定向、記憶和智能時(shí)間、空間和人物定向一般正常意識(shí)通常清晰一般的記憶和智能沒(méi)有明顯障礙作為一個(gè)群體，可表現(xiàn)較高級(jí)的認(rèn)知功能缺陷注意執(zhí)行功能工作記憶情節(jié)記憶（episodicmemory）抽象概括和創(chuàng)造力等認(rèn)知缺陷可能是一種素質(zhì)特征，是疾病核心癥狀或內(nèi)表型改善認(rèn)知是目前治療干預(yù)的重要目標(biāo)之一劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十三頁(yè)，共81頁(yè)。顯癥期癥狀（11）8.自知力患者常對(duì)自身疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度缺乏自知自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因估患自知力包括：對(duì)癥狀的自知，與人相處時(shí)是否有麻煩導(dǎo)致這些問(wèn)題的原因自知力評(píng)估有利于治療策略的制定劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十四頁(yè)，共81頁(yè)。慢性期癥狀以陰性癥狀為主可殘留個(gè)別陽(yáng)性癥狀社會(huì)功能受損劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十五頁(yè)，共81頁(yè)。第四部分臨床分型劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十六頁(yè)，共81頁(yè)。概述疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)病人的主要臨床相可分成若干類型。不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式，病程經(jīng)過(guò)均有所不同不同亞型也許還有病因?qū)W的不同臨床分型對(duì)估計(jì)預(yù)后、治療反應(yīng)及科學(xué)研究有一定的指導(dǎo)意義單純型青春型緊張型偏執(zhí)型其它類型劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十七頁(yè)，共81頁(yè)。單純型（simplextype）

少見(jiàn)，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進(jìn)展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺(jué)妄想自動(dòng)緩解者少，治療和預(yù)后差一個(gè)“懶”字比較能概括疾病的概貌劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十八頁(yè)，共81頁(yè)。青春型（hebephrenictype）

本型約占群體普查資料的11%左右青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)常有本能活動(dòng)亢進(jìn)，意向倒錯(cuò)（吃臟東西，大小便、痰）可出現(xiàn)生動(dòng)幻覺(jué)，而妄想?yún)s片斷且內(nèi)容荒謬多變病情進(jìn)展較快，可有波動(dòng)，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預(yù)后一個(gè)“亂”字比較能概括疾病的概貌劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第四十九頁(yè)，共81頁(yè)。緊張性（catatonictype）

本型患者目前少見(jiàn)大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨(dú)發(fā)生，以木僵為多見(jiàn)此型預(yù)后較好一個(gè)“僵”字能較好的概括此型的概貌劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十頁(yè)，共81頁(yè)。偏執(zhí)型（paranoidtype）

在群體普查中約占半數(shù)多中年起病，緩慢發(fā)展初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴(kuò)大，泛化幻覺(jué)可出現(xiàn)，但一般不占主導(dǎo)地位，以幻聽(tīng)最常見(jiàn)多不愿暴露病態(tài)體驗(yàn)，沉緬于妄想或幻覺(jué)體驗(yàn)之中部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現(xiàn)自發(fā)緩解者少見(jiàn)，如能盡早系統(tǒng)治療，預(yù)后較好一個(gè)“疑”字能較好的概括此型的概貌劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十一頁(yè)，共81頁(yè)。其他一些類型其它型：指兒童精神分裂癥和晚發(fā)型精神分裂癥未定型：指病人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但又不符合單純型、偏執(zhí)型、青春型和緊張型的一組病人精神分裂癥后抑郁最近一年內(nèi)確診為精神分裂癥在精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時(shí)仍殘留有精神癥狀劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十二頁(yè)，共81頁(yè)。第五部分病程與結(jié)局劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十三頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥病程演變的主要形式單次發(fā)作，完全持久的恢復(fù)多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無(wú)明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十四頁(yè)，共81頁(yè)。精神分裂癥病人的結(jié)局狀況1.完全持久的恢復(fù)正常2.病情多次復(fù)發(fā)，間歇期正?；蚧菊?.社會(huì)性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促4.維持在慢性狀態(tài)5.衰退至終末期多數(shù)隨訪研究認(rèn)為，約2/3的病人有較滿意的社會(huì)功能結(jié)局劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十五頁(yè)，共81頁(yè)。提示結(jié)局良好的因素患者以下條目越多，可能預(yù)后越好女性病人文化程度高已婚初發(fā)年齡較大急性或亞急性起病病前性格良好人際關(guān)系好病前職業(yè)功能水平高陰性癥狀不明顯癥狀表現(xiàn)中情感癥狀成份較多家庭社會(huì)支持多，家庭情感表達(dá)適度治療及時(shí)、系統(tǒng)，維持服藥依從性好劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十六頁(yè)，共81頁(yè)。第六部分診斷與鑒別診斷劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十七頁(yè)，共81頁(yè)。診斷要點(diǎn)（1）1.應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀、病程特征及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果來(lái)作出2.癥狀特點(diǎn)：以下條目表現(xiàn)越多，診斷的信度、效度越高（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播（2）各種被動(dòng)體驗(yàn)；妄想性知覺(jué)（3）評(píng)論、爭(zhēng)議性幻聽(tīng)，或來(lái)源于身體一部分的其他類型的聽(tīng)幻覺(jué)（4）與文化不相稱的怪異性妄想（5）原發(fā)性妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺(jué)（6）思潮斷裂、言語(yǔ)不連貫，或不中肯或詞語(yǔ)新作（7）緊張性行為（8）陰性癥狀，非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；（9）個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會(huì)退縮劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十八頁(yè)，共81頁(yè)。診斷要點(diǎn)（2）3．病程特點(diǎn)大多為持續(xù)性病程既往有類似發(fā)作者對(duì)診斷有幫助首次發(fā)作要求在一個(gè)月以上時(shí)期的大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在上述癥狀條目1到4中至少一個(gè)（如不甚明確常需兩個(gè)或多個(gè)癥狀）或5到8中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀第9條僅用于診斷單純型分裂癥，且要求病期在一年以上劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第五十九頁(yè)，共81頁(yè)。診斷要點(diǎn)（3）4.其他特點(diǎn)家族中特別是一級(jí)親屬的陽(yáng)性家族史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)腦影像學(xué)檢查和精神生化檢查結(jié)果可供參考需排除：心境障礙分裂情感性障礙腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病所致精神障礙精神活性物質(zhì)所致精神障礙其他劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十頁(yè)，共81頁(yè)。鑒別診斷（1）與某些神經(jīng)癥性障礙鑒別鑒別要點(diǎn)：1.神經(jīng)癥的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應(yīng)強(qiáng)烈2.有些分裂癥病人早期需有自知，但卻不迫切求治，情感反應(yīng)亦不強(qiáng)烈，分裂癥病人的強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容有離奇、荒謬和不可理解的特點(diǎn)，擺脫的愿望不強(qiáng)烈，痛苦體驗(yàn)不深刻3.仔細(xì)的病史詢問(wèn)和檢查可發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的某些癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等4.一時(shí)難以診斷則需要一定時(shí)間的隨訪觀察劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十一頁(yè)，共81頁(yè)。鑒別診斷（2）與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同抑郁病人的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流緊張型病人表情淡漠，不語(yǔ)不動(dòng)，或伴有違拗和緊張性興奮劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十二頁(yè)，共81頁(yè)。鑒別診斷（3）與躁狂發(fā)作的鑒別躁狂病人情感活躍、生動(dòng)，有一定感染力，為“協(xié)調(diào)”性興奮躁狂病人常主動(dòng)接觸別人分裂癥病人為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮分裂癥病人雖然行為動(dòng)作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動(dòng)接觸別人分裂癥動(dòng)作單調(diào)雜亂，有時(shí)怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)有分裂癥的其它癥狀如思維破裂，幻覺(jué)妄想等譫妄性躁狂可以思維不連貫，行為紊亂不協(xié)調(diào)，鑒別時(shí)則有一定困難劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十三頁(yè)，共81頁(yè)。鑒別診斷（4）與應(yīng)激所致精神障礙鑒別應(yīng)激所致精神障礙患者常主動(dòng)陳述病情，以求得同情和支持癥狀常反應(yīng)心因內(nèi)容，邏輯推理接近常理，情感反應(yīng)鮮明強(qiáng)烈較少有分裂癥的“典型”癥狀，如有，持續(xù)亦短暫常能配合醫(yī)生的診治，與周圍接觸較好分裂癥患者病人隨著病情的發(fā)展，癥狀日益脫離現(xiàn)實(shí)，不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)和接受求治劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十四頁(yè)，共81頁(yè)。鑒別診斷（5）偏執(zhí)性精神障礙 妄想結(jié)構(gòu)嚴(yán)密系統(tǒng),有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)病前常有性格基礎(chǔ)思維有條理和邏輯行為與情感反應(yīng)與妄想觀念相一致無(wú)智能和人格衰退精神分裂癥偏執(zhí)型妄想內(nèi)容常離奇、荒謬、有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)常伴有幻覺(jué)隨著病程的進(jìn)展，常有精神或人格衰退劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十五頁(yè)，共81頁(yè)。鑒別診斷（6）與軀體/腦器質(zhì)性疾病、精神活性物質(zhì)所致精神障礙這類疾病的鑒別要點(diǎn)：1.精神癥狀多在意識(shí)障礙的背景下出現(xiàn),可有晝輕夜重2.幻覺(jué)常以幻視為主3.較少有精神分裂癥的“特征性”癥狀4.病情的消長(zhǎng)常與原發(fā)疾病密切相關(guān)5.病史材料、體格檢查多少可找出某些陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)6.實(shí)驗(yàn)室檢查：?？烧业侥承┳C據(jù)劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十六頁(yè)，共81頁(yè)。鑒別診斷（7）與人格障礙鑒別鑒別要點(diǎn)：詳細(xì)了解病人的生活、學(xué)習(xí)經(jīng)歷，追溯到童年時(shí)期人格障礙是一個(gè)固定的情緒、行為模式，但還是一個(gè)量的變化，一般無(wú)精神病性癥狀精神分裂癥的病前病后有明顯的轉(zhuǎn)折，情感和行為有質(zhì)的異常，精神分裂癥具有某些重性精神病性癥狀劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十七頁(yè)，共81頁(yè)。第七部分

治療與康復(fù)劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十八頁(yè)，共81頁(yè)。治療歷史回顧中世紀(jì)的驅(qū)魔療法上世紀(jì)初期的心理分析治療1918年發(fā)明發(fā)熱療法1920’S的白質(zhì)切除術(shù)1933年電休克治療1937年胰島素休克療法1952年CPZ的問(wèn)世1960’S氯氮平的出現(xiàn)1990‘S后利培酮、奧氮平等新藥的出現(xiàn)治療史反映了人類對(duì)精神分裂癥認(rèn)識(shí)的進(jìn)步。劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第六十九頁(yè)，共81頁(yè)。總體治療原則不論是首發(fā)或復(fù)發(fā)患者，抗精神病藥物治療應(yīng)作為首選的治療措施健康教育、工娛治療、心理社會(huì)干預(yù)應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程藥物治療不佳和/或有木僵違拗、自殺、攻擊沖動(dòng)者，可以單用或合用電抽搐治療劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第七十頁(yè)，共81頁(yè)。藥物治療基本原則（1）1．一般原則系統(tǒng)而規(guī)范強(qiáng)調(diào)早期、足量（個(gè)體化的最低有效劑量）、足療程一般單一用藥、個(gè)體化用藥的原則小劑量開(kāi)始、逐漸加到有效推薦劑量藥物劑量增加速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定維持期劑量可酌情減少，要個(gè)體化密切評(píng)估藥物的治療反應(yīng)和不良反應(yīng)并給予合理的調(diào)整，高劑量時(shí)更要注意一般情況下不能突然停藥劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第七十一頁(yè)，共81頁(yè)。藥物治療基本原則（2）2．選藥原則主要依據(jù)：治療依從性，療效，不良反應(yīng)，長(zhǎng)期治療計(jì)劃，年齡，性別及經(jīng)濟(jì)狀況等而定英國(guó)NICE指南（2009）建議：藥物治療時(shí)要尊重患者的選擇對(duì)于兩者不同作用機(jī)制的抗精神病藥物治療不佳者，建議選用氯氮平治療對(duì)于治療依從性不佳者，可以選擇長(zhǎng)效制劑治療我國(guó)的治療指南建議：一般推薦第二代抗精神藥物作為一線藥物選用劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第七十二頁(yè)，共81頁(yè)。藥物治療基本原則（3）3．藥物治療程序與時(shí)間治療程序包括急性治療期（至少4-6周）鞏固治療期（4~6個(gè)月）維持治療期（至少一年以上，具體情況具體決定）如為首次發(fā)作，且在一年的維持治療期間無(wú)陽(yáng)性癥狀及病情波動(dòng)，可試行停藥觀察方案，但要告知患者和家屬?gòu)?fù)發(fā)的先兆癥狀和應(yīng)對(duì)措施對(duì)癥狀控制良好已一年，但既往有1次或多次發(fā)作的患者，應(yīng)長(zhǎng)期維持治療，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌證的出現(xiàn)劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第七十三頁(yè)，共81頁(yè)。藥物治療基本原則（4）4．合并用藥如患者持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，應(yīng)合用輔助藥物如患者已接受合適的抗精神病藥物治療，甚至包括了氯氮平，但仍表現(xiàn)持續(xù)的陽(yáng)性癥狀，應(yīng)合用增效藥物，或ECT，或經(jīng)顱磁刺激治療，或聯(lián)用不同種類的抗精神病藥物，亦可單獨(dú)應(yīng)用ECT輔助藥物包括苯二氮?類、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥、其他抗精神病藥物等聯(lián)合用藥以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適作用機(jī)制相似的藥物原則上不宜合用如果聯(lián)用無(wú)效，則要恢復(fù)單一用藥或換用其他藥物劉鐵橋.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所第七十四頁(yè)，共81頁(yè)。藥物治療基本原則（5）5．安全原則在開(kāi)始抗精神病藥物治療前均應(yīng)常規(guī)檢查血壓、心率、血象、肝、腎、心功能、血糖和血脂在服藥期間要定期復(fù)查對(duì)比，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析處理劉鐵橋