膽結(jié)石護理查房

膽石癥圍手術(shù)期的護理

（Cholelithdiseaseperioperativecare

）

當前1頁，總共48頁。護理查房目的1病例介紹2護理評估與體格檢查3討論護理措施4Procedures

查房流程

當前2頁，總共48頁。Part1查房的目的

Thepurposeoftheoperation

1.掌握膽石癥病因、分類及臨床表現(xiàn)2.能夠熟練應(yīng)用護理程序，對膽石癥圍手術(shù)

期患者實施整體護理★3.提高與患者的有效溝通能力,準確采集病史4.掌握常用醫(yī)學(xué)詞匯，提高學(xué)習(xí)英語的興趣當前3頁，總共48頁。病例介紹Part2(history

of

present

illness)當前4頁，總共48頁?；颊?年前無誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性中度脹痛，無放射痛。患者無發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，未給予特殊處理，疼痛可自行緩解。此后疼痛反復(fù)發(fā)作，行B超檢查提示膽囊炎并結(jié)石。今為求進一步診治收入我院?，F(xiàn)病史：history

of

present

illness當前5頁，總共48頁。入院體檢及?？茩z查Specialisthospitalmedicalexaminationandinspection

生命體征T：36.5℃

P：78次／分R：19次／分BP：120/70mmHg陽性體征:右上腹壓痛，Murphy征陽性當前6頁，總共48頁。相關(guān)檢查relatedcheckupB超檢查

：1.膽囊炎，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石

2.膽囊結(jié)石聲像。

3.肝外膽管顯示段、胰、脾、

雙腎、雙附件區(qū)未見明顯異常聲像。MRI：

1.膽囊多發(fā)結(jié)石

2.肝內(nèi)外膽管及胰管未見明顯異常。當前7頁，總共48頁。目前診斷Currentdiagnostic1、急性疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)。2、體溫過高與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥膽瘺、感染。當前8頁，總共48頁。治療完善術(shù)前相關(guān)檢查根據(jù)檢查結(jié)果擬定手術(shù)方式當前9頁，總共48頁。

手術(shù)治療－－腹腔鏡膽囊切除術(shù)－－膽囊切除術(shù)－－膽囊切除術(shù)＋膽總管探查術(shù)非手術(shù)治療－－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年人，可采用溶石或排石療法

治療原則當前10頁，總共48頁。當前11頁，總共48頁。NursingassessmentandMedicalexamination

護理評估與體格檢查Stage2當前12頁，總共48頁。膽囊的解剖膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。當前13頁，總共48頁。膽囊的解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）當前14頁，總共48頁。膽汁的生成、分泌和作用1、生成

由肝細胞和毛細膽管分泌，成人

每日分泌膽汁800～1200ml2、分泌

受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)3、作用

乳化脂肪，促進消化，刺激

胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸當前15頁，總共48頁。膽汁的代謝1、膽固醇的溶解——膽汁中膽鹽、卵磷脂及

膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結(jié)石2、膽鹽的腸肝循環(huán)——

95%的膽鹽在回腸被

主動吸收，5%經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入3、膽汁中的膽紅素———可溶性的結(jié)合性膽紅

素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色當前16頁，總共48頁。膽管的功能1、輸送膽汁至膽囊和十二指腸2、膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時，

肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血，

發(fā)生梗阻性黃疸當前17頁，總共48頁。膽囊的功能1、濃縮和儲存膽汁2、排出膽汁3、分泌功能當前18頁，總共48頁。膽石的分類一、按結(jié)石化學(xué)成分分類

1、膽固醇結(jié)石

2、膽色素結(jié)石

3、混合型結(jié)石二、按結(jié)石所在部位分類

1、膽囊結(jié)石

2、肝外膽管結(jié)石

3、肝內(nèi)膽管結(jié)石當前19頁，總共48頁。膽囊結(jié)石形成的危險因素感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石當前20頁，總共48頁。1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時進餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳與疾病相關(guān)的健康史及生活史當前21頁，總共48頁。臨床表現(xiàn)clinical

feature1、膽絞痛典型癥狀2、上腹隱痛常被誤認為是“胃病”3、消化道癥狀飽脹不適、惡心、嘔吐等4、其他

膽囊增大、黃疸等當前22頁，總共48頁。臨床表現(xiàn)

30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石影響臨床癥狀相關(guān)因素－－結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能當前23頁，總共48頁。

癥狀－－突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠－－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)當前24頁，總共48頁。

體征－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)當前25頁，總共48頁。為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病當前26頁，總共48頁。夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管當前27頁，總共48頁。膽囊結(jié)石病人為什么取

右側(cè)臥位當前28頁，總共48頁。因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系。

當前29頁，總共48頁。目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么當前30頁，總共48頁。

B超檢查在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法當前31頁，總共48頁。B超檢查前，護理上怎樣配合當前32頁，總共48頁。B超檢查：檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食當前33頁，總共48頁。處理原則1、手術(shù)治療

最佳

a開腹膽囊切除術(shù)(OC)

b腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)

首選

c小切口膽囊切除術(shù)(OM)2、非手術(shù)治療

效果不肯定

溶（碎）石治療當前34頁，總共48頁。

展望

機器人與

外科微創(chuàng)化時代

當前35頁，總共48頁。手術(shù)機器人的臨床應(yīng)用1998DaVinci是真正全面的外科機器人手術(shù)系統(tǒng)1995年FrederickMoll,MD命名為“直覺外科IntuitiveSurgical”，美國斯坦夫研究院設(shè)計最先為不開胸冠脈搭橋術(shù)，但2000年美國FDA先準入的是腹部腔鏡手術(shù)的應(yīng)用當前36頁，總共48頁。達芬奇手術(shù)機器人當前37頁，總共48頁。當前38頁，總共48頁。法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)2007年7月,Gettman等報道了首例經(jīng)膀胱進行的自然腔道手術(shù)2008年2月,Zor2ron等報道了雙通道結(jié)腸鏡經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù)當前39頁，總共48頁。世界首例經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)當前40頁，總共48頁。老師討論discussion護理措施discussion當前41頁，總共48頁。護理Nursing

1、一級護理（常規(guī)護理）2、低鹽低脂糖尿病飲食3、病危24小時留陪4、密切監(jiān)測生命征尤其氧飽和度5、遵醫(yī)囑給藥及用藥觀察6、按質(zhì)按量完成各項?？浦委熀妥o理7、做好基礎(chǔ)護理和生活護理、心理護理、

飲食護理、健康指導(dǎo)當前42頁，總共48頁。護理計劃

NursingPlanning

現(xiàn)存的——護理診斷1

急性疼痛

與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)護理目標（1）病人訴疼痛減輕或消失

（2）提高病人的生活質(zhì)量護理措施（1）評估疼痛部位、性質(zhì)、程度發(fā)

作時間緩解的相關(guān)因素。

（2）對診斷明確遵醫(yī)囑予消炎利膽

片，解痙鎮(zhèn)痛藥以的患者緩解疼痛

當前43頁，總共48頁。護理計劃NursingPlanning

現(xiàn)存的——護理診斷2

焦慮和恐懼與呼吸困難和周圍環(huán)境陌生有關(guān)護理目標

（1）增加少量的活動

（2）改善精神狀態(tài)和恢復(fù)自信，從而減輕

焦慮癥狀。

護理措施分析焦慮的原因

（1）協(xié)助患者熟悉環(huán)境和工作人員建立良

好的護患關(guān)系

（2）做好溝通交流（3）注意言談舉止創(chuàng)造舒適的修養(yǎng)環(huán)境當前44頁，總共48頁。護理計劃

NursingPlanning

現(xiàn)存的——護理診斷3

知識缺乏

缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識護理目標（1）

病人及家屬對疾病的治療、護理、

預(yù)后有一定程度的了解

（2）對診治充滿信心，安全感增強

（3）能及時就醫(yī)，知道一些自我防護措施護理措施

（1）做好溝通，健康教育，耐心指導(dǎo)病人

（2）告知病人膽囊切除后出現(xiàn)的消化不良

良，脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮

（3）出院后如出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便

等情況應(yīng)及時就診當前45頁，總共48頁。護理計劃

NursingPlanning

現(xiàn)存的——護理診斷4

排尿型態(tài)異常與術(shù)后留置尿管有關(guān)護理目標（1）未發(fā)生與尿管相關(guān)性尿路感染

（2）拔出尿管后恢復(fù)正常排尿功能護理措施

（1）留置尿管期間,保持通暢，觀察

尿色、量、性質(zhì)

（2）