精神障礙的分類與診斷標準

精神障礙的分類與診斷標準精神障礙分類與診斷標準的制定，是精神病學(xué)領(lǐng)域近2023所取得的重大進展之一，它一方面促進了學(xué)派間的互相溝通，改善了診斷不一致的問題，有助于臨床實踐，另一方面在探討各種精神障礙的病理生理及病理心理機制、心理因素對各種軀體疾病的影響以及新藥研制、臨床評估和合理用藥等方面，也發(fā)揮著重要作用。

第一節(jié)基本概念

一、精神障礙分類的目的

疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點和從屬關(guān)系，劃分為類、種、型，以便歸成系統(tǒng)。精神障礙的分類是將紛繁復(fù)雜的精神現(xiàn)象，根據(jù)擬定的標準加以分門別類的過程。其意義在于：促進互相交流、合理的治療與防止及預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。

二、精神障礙分類的基軸

分類就是按某種規(guī)則將事物納入一種類目系統(tǒng)的方法。疾病分類的基軸有多種，對疾病按病因、病理改變進行診斷與分類，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則。但在精神醫(yī)學(xué)實踐工作中，只有10％左右的精神障礙病例的病因、病理改變比較明確，而90％左右的病例則病因不明。因此精神障礙的診斷和分類，無法所有貫徹病因?qū)W分類的原則。目前精神障礙分類的基軸重要是依據(jù)癥狀表現(xiàn)。但必須指出，這種診斷只能反映疾病當時的狀態(tài)，若重要癥狀改變，診斷也許隨之改變，并且病因不同但癥狀相似的不同疾病會得出相同的診斷，但癥狀學(xué)分類有助于目前的對癥治療。

三、精神障礙的診斷標準

由于大部分精神障礙缺少客觀的診斷指標，不同的醫(yī)師對同一疾病的理解和結(jié)識又有差異，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對同一病人的診斷一致性差；而診斷不一致使研究結(jié)果無法比較和難以解釋，這一直是困擾功能性精神病研究的重要因素之一。因此，制定統(tǒng)一的精神障礙診斷標準意義重大。

診斷標準是將疾病的癥狀按照不同的組合，以條理化形式列出的一種標準化條目。診斷標準涉及內(nèi)涵標準和排除標準兩個重要部分。內(nèi)涵標準又涉及癥狀學(xué)、病情嚴重限度、功能損害、病期、特定亞型、病因?qū)W等指標，其中癥狀學(xué)指標是最基本的，又分必備癥狀和隨著癥狀。下面以我國目前的精神分裂癥的診斷標準為例，說明各種標準的意義。

（一）癥狀標準：至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另有規(guī)定；

1．反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；

2．明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏；

3．思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；

4．被動、被控制或被洞悉體驗；

5．原發(fā)性妄想（涉及妄想知覺，妄想心境）或其它荒唐的妄想；

6．思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；

7．情感倒錯，或明顯的情感淡漠；

8．緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

9．明顯的意志減退或缺少。

（二）嚴重限度標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損，或無法進行有效交談。

（三）病程標準：

1．符合癥狀標準和嚴重限度標準至少已連續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。

2．若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙的癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。

（四）排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。

四、多軸診斷

所謂多軸診斷是指采用不同層面或維度來進行疾病診斷的一種診斷方式。1975年Rutter一方面提出兒童精神障礙的多軸診斷，Ottessen提出四軸診斷，即癥狀學(xué)、嚴重限度、病程、病因（軀體的、心理的、多種因素、因素未明）診斷精神障礙。在DSM系統(tǒng)中，從DSM-III開始使用多軸診斷，目前使用的DSM-IV共有5個軸，分別為：

軸I：臨床障礙也許成為臨床注意焦點的其他情況

軸II：個性障礙精神發(fā)育遲滯

軸III：軀體情況

軸IV：社會心理和環(huán)境問題

軸V：全面功能評估

軸I用于記錄除人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外的各種障礙，軸I也涉及也許成為臨床注意焦點的其他情況。軸II除記錄報告人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外，亦記錄突出的適應(yīng)不良的人格特性和防御機制。軸III用于記錄目前的軀體情況，它與結(jié)識和解決病人的精神障礙也許有關(guān)。軸IV用于報告心理社會和環(huán)境問題，它也許影響精神障礙（軸I和軸II）的診斷、解決和預(yù)后。軸V用于醫(yī)師對病人的整個功能水平的判斷。軸IV和軸V為特殊的臨床科研所設(shè)立，便于制定治療計劃和預(yù)測轉(zhuǎn)歸。

第二節(jié)常用的精神障礙分類系統(tǒng)

一、國際常用精神障礙分類系統(tǒng)

隨著精神病學(xué)事業(yè)的發(fā)展，特別在第二次世界大戰(zhàn)以后，許多國家的學(xué)者都結(jié)識到必須改變過去分類上的混亂狀態(tài)，他們迫切規(guī)定制定一個為多數(shù)人所能接受的和統(tǒng)一的分類系統(tǒng)，并認為這樣一個分類系統(tǒng)將對比較不同地區(qū)精神疾病的流行情況、提高診療和科研水平、加強國際間的學(xué)術(shù)交流起到積極的推動作用?，F(xiàn)今國際上影響最大、且為很多國家所采用的有世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類》中的第五章和美國精神病學(xué)會的《精神障礙診斷和記錄手冊》，分述如下：

（一）《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類》

WHO公布的《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems，ICD）》，簡稱國際疾病分類，最早為法國的Bertillon提出的疾病死亡因素記錄分類為ICD-1的雛形。先后共出版了五版。1948年由WHO接手更名為《國際疾病、外傷與死亡記錄分類》第六版，初次在第五章介紹了精神病。以后每十年修改一次，目前已出版到第10版（1992年），簡稱ICD-10，涉及各科疾病，第5章是關(guān)于精神障礙的分類，為歐亞多數(shù)國家采用。

ICD-10第5章重要分類類別如下：

F00-F09器質(zhì)性（涉及癥狀性）精神障礙

F10-F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙

F20-F29精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙

F30-F39心境（情感性）障礙

F40-F49神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙

F50-F59伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征

F60-F69成人的人格與行為障礙

F70-F79精神發(fā)育遲緩

F80-F89心理發(fā)育障礙

F90-F98通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙

F99待分類的精神障礙

（二）美國精神障礙分類系統(tǒng)

美國的精神障礙分類系統(tǒng)稱為《精神障礙診斷與記錄手冊》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM），1952年出版DSM-I，為在ICD-6基礎(chǔ)上的補充。1968年出版DSM-Ⅱ與ICD-8相似。1980年DSM-III對精神疾病診斷分類改變頗大，引起國際重視：①該標準以描述性診斷為特點，擺脫了不同學(xué)派的干擾。②每種病均有具體的診斷條目，且進行了12667人的臨床測試。③使用多軸診斷。1987年的DSM-III-R、1994年的DSM-IV，已漸向ICD-10靠攏。

DSM-IV系統(tǒng)將精神障礙分為十七大類：

1．通常在兒童和少年期初次診斷的障礙

2．譫妄、癡呆、遺忘及其他認知障礙

3．由軀體情況引起、未在他處提及的精神障礙

4．與成癮物質(zhì)使用有關(guān)的障礙

5．精神分裂癥及其他精神病性障礙

6．心境障礙

7．焦急障礙

8．軀體形式障礙

9．做作性障礙（factitiousdisorder）

10．分離性障礙（dissociativedisorder）

11．性及性身份障礙

12．進食障礙

13．睡眠障礙

14．未在他處分類的沖動控制障礙

15．適應(yīng)障礙

16．人格障礙

17．也許成為臨床注意焦點的其他情況

二、國內(nèi)精神障礙分類系統(tǒng)

中國精神疾病分類及診斷標準（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD）目前為第三版（CCMD-3）。1958年南京會議推出第一個分類方案，1978年歸納為十類（CCMD-1）。1989年推出CCMD-2，1994年推出CCMD-2-R。根據(jù)CCMD上兩版的應(yīng)用，特別是CCMD-2-R使用過程中存在的一些爭議以及與國際接軌的需要，中國精神障礙分類與診斷標準第3版工作組在1996年召開黃山會議，并于1996～2023年期間，對17種成人精神障礙及部分兒童有關(guān)精神障礙的分類與診斷標準，開展現(xiàn)場測試與前瞻性隨訪觀測，完畢了CCMD-3編制。CCMD-3兼用癥狀分類和病因病理分類方向，例如器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙中的某些精神障礙按病因病理分類，而“功能性精神障礙”則采用癥狀學(xué)的分類。

（一）CCMD-3重要分類類別(詳見附錄：CCMD-3）0器質(zhì)性精神障礙1精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙2精神分裂癥（分裂癥）和其它精神病性障礙3情感性精神障礙（心境障礙）4癔癥、嚴重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥5心理因素相關(guān)生理障礙6人格障礙、習(xí)慣與沖動控制障礙和性心理障礙7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙9其它精神障礙和心理衛(wèi)生情況

（二）CCMD-3的特點

1．以前瞻性現(xiàn)場測試結(jié)果為依據(jù)，同時參考以前的CCMD版本和ICD-10、DSM-IV。例如，通過對同性戀51例完畢了現(xiàn)場測試和至少1年的隨訪觀測，本組同性戀者在個體成長過程中，均存在不和諧同性戀階段，部分同性戀者需要醫(yī)學(xué)幫助。ICD-10將非和諧性同性戀歸屬性指向障礙，CCMD-3也做了相似解決。

2．分類更進一步向ICD-10靠攏。

3．保存某些精神障礙或亞型，如神經(jīng)癥、反復(fù)發(fā)作躁狂癥、同性戀等。

4．根據(jù)我國的社會文化特點和傳統(tǒng)，某些精神障礙暫不納入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢進、F64.2童年性身份障礙、F66與性發(fā)育和性取向有關(guān)的心理及行為障礙的某些亞型、F68.0出于心理因素渲染軀體癥狀、F93.3同胞競爭障礙等。

5．CCMD-3編寫時，注意了文字表達和寫作格式的規(guī)范，規(guī)定條目分明、規(guī)范，以增強可操作性。

Box4-1精神障礙分類史

人類在同精神疾病的長期斗爭中，早已嘗試進行不同的分類。公元前3～2世紀，我國《內(nèi)經(jīng)》中即有癲、狂、癇的劃分。公元前4世紀，《難經(jīng)》中沿用《內(nèi)經(jīng)》的分類，提出“重陽者狂，重陰者癲”的分類原則。其后，隋巢元方（公元605-616）著《諸病源候論》和明王肯堂（17世紀初）著《證治準繩》中，也記載有精神疾病的分類。王肯堂最重要的奉獻是把癲與癇兩證明確劃分，改變了以往精神病分類的混亂狀況。清代陳士鐸在《石室秘錄》中將精神病劃分為狂病、癲病、花癲和呆病四類。他們最重要的奉獻是把混亂的癥狀描述提成大類小類，為以后的臨床歸納提供了范例。

在西方，希波克拉底（約公元前460-377）的著作中記載著伴有發(fā)熱的急性精神障礙、不伴有發(fā)熱的急性精神障礙、不伴有發(fā)熱的慢性精神障礙、癔病和Scythian病。Sydenham（1624-1633）認為每個疾病都有它的特殊因素，他的分類著重于區(qū)分其特殊性。Pinel（1745-1826）反對Sydenham的特殊疾病單元，而又回到希波克拉底的簡樸分類系統(tǒng)。他描述了4種精神病：憂郁癥（智力功能的障礙）、躁狂癥（無或有譫妄的劇烈躁動）、癡呆（思維過程的障礙）和白癡（智能和情感的缺失）。德國克雷丕林Kraepelin（1856-1926）從臨床癥狀描述、軀體檢查所見和疾病的病程三方面考慮，從事精神疾病的分類探索，其基本分類研究是根據(jù)臨床癥狀結(jié)合疾病結(jié)局。他以嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度積累臨床資料，第一次將早發(fā)性癡呆作為疾病單元來描述，并認為青春癡呆、緊張癥和早發(fā)性癡呆的表現(xiàn)雖然不同，但是同一疾病的不同亞型；躁狂癥和抑郁癥外表上雖然完全相反，本質(zhì)上卻是同一疾病的不同表現(xiàn)，合稱躁狂抑郁性精神病；并根據(jù)此病有緩解期而將其與慢性進行性衰退的早發(fā)性癡呆區(qū)分開來。他還結(jié)識到偏執(zhí)狂和早發(fā)性癡呆的不同，并將譫妄和癡呆區(qū)分開。在他的分類系統(tǒng)中，還第一次涉及心因性神經(jīng)癥和病態(tài)人格概念在內(nèi)?？死棕Я炙⒌姆诸愊到y(tǒng)改變了過去精神疾病分類混亂的狀態(tài)，他的思想推動了精神病學(xué)理論的發(fā)展，為精神疾病的分類學(xué)打下了基礎(chǔ)。目前的國際分類、美國分類和中國分類也都涉及了克雷丕林的基本概念。

附：CCMD-3分類

0器質(zhì)性精神障礙[F00-F09，表達ICD-10編碼，以下均與此相同]

00阿爾茨海默（Alzheimer）病[F00]

01腦血管病所致精神障礙[F01]

02其它腦部疾病所致精神障礙[F02]

02.1腦變性病所致精神障礙[F02]

02.2顱內(nèi)感染所致精神障礙[F02.8]

02.3脫髓鞘腦病所致精神障礙[F02.8]

02.4腦外傷所致精神障礙[F07]

02.5腦瘤所致精神障礙[F02.8]

02.6癲癎所致精神障礙[F02.8]

02.9以上未分類的其它腦部疾病所致精神障礙[F02.8]

03軀體疾病所致精神障礙[F02.8]

03.1軀體感染所致精神障礙[F02.8]

03.2內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙[F02.8]

03.3內(nèi)分泌疾病所致精神障礙[F02.8]

03.4營養(yǎng)代謝疾病所致精神障礙[F02.8]

03.5結(jié)締組織疾病所致精神障礙[F02.8]

03.6染色體異常所致精神障礙[F02.8]

03.7物理因素所致精神障礙[F02.8]

03.9以上未分類的其它軀體疾病所致精神障礙[F02.8]1精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙[F10-F19；F55]

10精神活性物質(zhì)所致精神障礙[F10—F19]

10.1酒精所致精神障礙[F10]

10.2阿片類物質(zhì)所致精神障礙[F11]

10.3大麻類物質(zhì)所致精神障礙[F12]

10.4鎮(zhèn)靜催眠藥或抗焦急藥所致精神障礙[F13]

10.5興奮劑所致精神障礙[F14；F15]

10.6致幻劑所致精神障礙[F16]

10.7煙草所致精神障礙[F17]

10.8揮發(fā)性溶劑所致精神障礙[F18]

10.9其它或待分類的精神活性物質(zhì)所致精神障礙[F19]

11非成癮物質(zhì)所致精神障礙

11.1非成癮藥物所致精神障礙[F55]

11.2一氧化碳所致精神障礙[F59]

11.3有機化合物所致精神障礙[F59]

11.4重金屬所致精神障礙[F59]

11.5食物所致精神障礙[F59]

11.9其它或待分類的非成癮物質(zhì)所致精神障礙[F55.8；F55.9]2精神分裂癥（分裂癥）和其它精神病性障礙[F20—F29]

20精神分裂癥（分裂癥）[F20]

20.1偏執(zhí)型分裂癥[F20.0]

20.2青春型分裂癥[F20.1]

20.3緊張型分裂癥[F20.2]

20.4單純型分裂癥[F20.6]

20.5未定型分裂癥[F20.3]

20.9其它型或待分類的分裂癥[F20.8;F20.9]

21偏執(zhí)性精神障礙[F22]

22急性短暫性精神病[F23]

23感應(yīng)性精神病[F24]

24分裂情感性精神病[F25]3情感性精神障礙（心境障礙）[F30-F39]

30躁狂發(fā)作[F30]

30.1輕躁狂[F30.0]

30.2無精神病性癥狀的躁狂[F30.1]

30.3有精神病性癥狀的躁狂[F30.2]

30.4復(fù)發(fā)性躁狂[F30.8]

31雙相障礙[F31]

31.1雙相障礙，目前為輕躁狂[F31.0]

31.2雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂[F31.1]

31.3雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂[F31.2]

31.4雙相障礙，目前為輕抑郁[F31.3]

31.5雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁[F31.4]

31.6雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁[F31.5]

31.7雙相障礙，目前為混合性發(fā)作[F31.6]

31.9其它或待分類的雙相障礙[F31.8;F31.9]

32抑郁發(fā)作[F32]

32.1輕抑郁[F32.0]

32.2無精神病性癥狀的抑郁[F32.1]

32.3有精神病性癥狀的抑郁[F32.2]

32.4復(fù)發(fā)性抑郁[F33]

33連續(xù)性情感障礙[F34]

33.1環(huán)性情感障礙[F34.0]

33.2惡劣心境[F34.1]

33.9其它或待分類的連續(xù)性情感性精神障礙[F33.8;F33.9]

39其它或待分類的情感性精神障礙[F39]4癔癥、嚴重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥[F44，F(xiàn)43，F(xiàn)40-49]

40癔癥[F44]

40.1癔癥性精神障礙[F44.9]

40.2癔癥性軀體障礙[F44.4]

41嚴重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙[F43]

41.1急性應(yīng)激障礙[F43.0]

41.2急性應(yīng)激性精神?。毙苑从承跃癫。F23.91]

41.3創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[F43.1]

41.4適應(yīng)障礙[F43.2]

41.5與文化相關(guān)的精神障礙[F43.9]

42神經(jīng)癥[F40-49]

42.1恐驚癥（恐怖癥）[F40]

42.2焦急癥[F41]

42.3逼迫癥[F42]

42.4軀體形式障礙[F45]

42.5神經(jīng)衰弱[F48.0]

42.9其它或待分類的神經(jīng)癥或軀體形式障礙[F45.8；F48]5心理因素相關(guān)生理障礙[F50-F59]

50進食障礙[F50]

50.1神經(jīng)性厭食[F50.0]

50.2神經(jīng)性貪食[F50.2]

50.3神經(jīng)性嘔吐[F50.5]

50.9其它或待分類的非器質(zhì)性進食障礙[F50.8；F50.9]

51非器質(zhì)性睡眠障礙[F51]

51.1失眠癥[F51.0]

51.2嗜睡癥[F51.1]

51.3睡眠-覺醒節(jié)律障礙[F51.2]

51.4睡行癥[F51.3]

51.5夜驚[F51.4]

51.6夢魘[F51.5]

51.9其它或待分類的非器質(zhì)性睡眠障礙[F51.8；F51.9]

52非器質(zhì)性性功能障礙[F52]

52.1性欲減退[F52.0]

52.2陽痿[F52.2]

52.3冷陰[F52.2]

52.4性樂高潮障礙[F52.3]

52.5早泄[F52.4]

52.6陰道痙攣[F52.5]

52.7性交疼痛[F52.6]

52.9其它或待分類性功能障礙[F52.8；F52.9]6人格障礙、習(xí)慣與沖動控制障礙和性心理障礙[F60-F69]

60人格障礙[F60]

60.1偏執(zhí)性人格障礙[F60.0]

60.2分裂性人格障礙[F60.1]

60.3反社會性人格障礙[F60.2]

60.4沖動性人格障礙（襲擊性人格障礙）[F60.30]

60.5表演性（癔癥性）人格障礙[F60.4]

60.6逼迫性人格障礙[F60.5]

60.7焦急性人格障礙[F60.6]

60.8依賴性人格障礙[F60.7]

60.9其它或待分類的人格障礙[F60.8，F(xiàn)60.9]

61習(xí)慣與沖動控制障礙[F63]

61.1病理性賭博[F63.0]

61.2病理性縱火[F63.1]

61.3病理性偷竊[F63.2]

61.4拔毛癥（病理性拔毛發(fā)）[F63.3]

61.9其它或未特定的習(xí)慣和沖動控制障礙[F63.8，F(xiàn)63.9]

62性心理障礙（性變態(tài)）

62.1性身份障礙[F64]

62.2性偏好障礙[F65]

62.3性指向障礙[F66]7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙[F70－F79；F80—F89]

70精神發(fā)育遲滯[F70－F79]

70.1輕度精神發(fā)育遲滯[F70]

70.2中度精神發(fā)育遲滯[F71]

70.3重度精神發(fā)育遲滯[F72]

70.4極重度精神發(fā)育遲滯[F73]

70.9其它或待分類的精神發(fā)育遲滯[F79]

71言語和語言發(fā)育障礙[F80]

71.1特定言語構(gòu)音障礙[F80.0]

71.2表達性語言障礙[F80.1]

71.3感受性語言障礙[F80.2]

71.4伴發(fā)癲癎的獲得性失語（Landau-Kleffner綜合征）[F80.3]

71.9其它或待分類的言語和語言發(fā)育障礙[F80.8，F(xiàn)80.9]

72特定學(xué)校技能發(fā)育障礙[F81]

72.1特定閱讀障礙[F81.0]

72.2特定拼寫障礙[F81.1]

72.3特定計算技能障礙[F81.2]

72.4混合性學(xué)習(xí)技能障礙[F81.3]

72.9其它或待分類的學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙[F81.8；F81.9；F83]

73特定運動技能發(fā)育障礙[F82]

74混合性特定發(fā)育障礙[F83]

75廣泛性發(fā)育障礙[F84]

75.1兒童孤獨癥[F84.0]

75.2不典型孤獨癥[F84.1]

75.3Rett綜合征[F84.2]

75.4童年崩潰性精神障礙（Heller綜合征）[F84.3]

75.5Asperger綜合征[F84.5]

75.9其它或待分類的廣泛性發(fā)育障礙[F84.9]8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙[F90—F98]

80多動障礙[