中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-胸痹

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一一胸痹細(xì)目一：概述一、腳痕的概念及源流1胸痹的概念胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。2.胸痹的源流胸痹的記載最先見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞?五邪》篇指出“邪在心，那么病心痛”。《靈樞?厥病》有“真心痛"之說(shuō)，謂"真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。"《金匱要略》對(duì)胸痹進(jìn)行了專門的論述。宋金元時(shí)代有關(guān)胸痹的治療方法十分豐富。明清時(shí)期，對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步提高，如《玉機(jī)微義?心痛》中揭示胸痹病證不僅有實(shí)證，亦有虛證?！蹲C治準(zhǔn)繩?諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛；《時(shí)方歌括》以丹參飲治親信諸痛；《醫(yī)林改錯(cuò)》以血府逐瘀湯治胸痹心痛。二、《金匱要略》對(duì)胸解證治的熟悉《金匱要略》正式提出胸痹的名稱，進(jìn)行了專門的論述，且把病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦"，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，以為乃本虛標(biāo)實(shí)之證。在醫(yī)治上，依照不同證候，制定了瓜簍薤白白酒湯等九張方劑，以取溫通散寒、宣痹化濕之效，表現(xiàn)了辨證論治的特點(diǎn)。三、本病與西醫(yī)病名的關(guān)系依照本證的臨床特點(diǎn)，見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)所指的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死），心包炎，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系疾病等。細(xì)目二：病因病機(jī)一、胸痹的常見(jiàn)病因內(nèi)因：飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，年老體虛。外因：寒邪內(nèi)侵。二、腳痹病機(jī)、進(jìn)展趨勢(shì)及虛實(shí)二者的內(nèi)涵及其轉(zhuǎn)化胸痹病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。大體病機(jī)為心脈痹阻。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣虛、陰傷、陽(yáng)衰及氣陰兩虛，陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯，痹阻胸陽(yáng)。病理演變：輕者多為胸陽(yáng)不振，陰寒之邪上乘。重者那么為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機(jī)痹阻。嚴(yán)峻者部份心脈突然閉塞，氣血運(yùn)行中斷，可見(jiàn)心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛。細(xì)目三：診斷和類證辨別診斷要點(diǎn).膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。.胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見(jiàn)疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。.多見(jiàn)于中年以上，常因操勞過(guò)度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。二、胸痹與懸飲、胃痛、真心痛的辨別.胸痹與懸飲的辨別懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹當(dāng)為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后可緩解?？诊嫗樾乩呙浲矗掷m(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。2胸痹與胃痛的辨別心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑?。胃痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)刻較長(zhǎng)，常伴有泛酸、喧鬧、曖氣、呃逆等胃部證候。3胸痹與真心痛的辨別真心痛乃胸痹的進(jìn)一步進(jìn)展，癥見(jiàn)心痛猛烈，甚那么持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候。細(xì)目四：辨證論治一、胸痕辨證：虛與實(shí)、標(biāo)與本及其內(nèi)涵胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證第一把握虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同；本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽(yáng)氣血虧虛的不同。二、本病的醫(yī)治原那么及具體醫(yī)治方式醫(yī)治原那么應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本；先從祛邪入手，然后再予扶正；必要時(shí)可依照虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機(jī)、活血化瘀、辛溫通陽(yáng)、泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治法；本虛直補(bǔ)，衡量心臟陰陽(yáng)氣血之不足，有無(wú)兼見(jiàn)肝、脾、腎等臟之虧虛，補(bǔ)氣溫陽(yáng)、滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補(bǔ)益心氣之不足?！卷毨斡浀募軜?gòu)圖】[I心血痛密證--活血化瘀,通脈止痛-血府讀瘀通2氣滯心胸證--疏肝理氣，活血通絡(luò)--柴胡疏肝散3痰濁閉阻證--通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣?-瓜萎雍白半夏湯告滌痰湯胸痹〈4寒避心脈證--辛溫散寒，宣通心陽(yáng)--枳實(shí)萍白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯5氣陰兩虛證--益氣養(yǎng)陰，活血通脈--生豚歌合人參養(yǎng)榮湯6心腎陰虛證--滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)--天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯心腎陽(yáng)虛證--溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)--參附湯合右歸飲三、心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛等證候的主癥、治法和方藥。.心血瘀阻證主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，天黑為甚，甚那么心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀。治法：活血化瘀，通脈止痛。代表方：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當(dāng)歸、生地、降香、郁金。.氣滯心胸證主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得曖氣或矢氣那么舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、赤芍、香附、陳皮、川芎。.痰濁閉阻證主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體繁重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖敌?。代表方：瓜簍薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜簍、薤白、半夏、南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)。.寒凝心脈證主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚那么手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色慘白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥：桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜簍、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實(shí)、厚樸、大棗。.氣陰兩虛證主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)那么益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、桂枝、麥冬、玉竹、當(dāng)歸、丹參、五味子。.心腎陰虛證主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。代表方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠。.心腎陽(yáng)虛證主癥：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動(dòng)那么愈甚，面色疏白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。代表方：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)腎脂、炙甘草。四、寒凝心脈與心腎陽(yáng)虛之胸痹的證治區(qū)別及其醫(yī)治加減轉(zhuǎn)變寒凝心脈證治當(dāng)辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯。假設(shè)陰寒極盛，胸痹重癥，表現(xiàn)胸痛猛烈，痛無(wú)停止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，當(dāng)用溫通，予烏頭赤石脂丸；假設(shè)痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開(kāi)竅。心腎陽(yáng)虛證治當(dāng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。代表方：參附湯合右歸飲加減。若腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，癥見(jiàn)水腫，喘促，心悸，用真武湯，可加漢防己、豬苓、車前子溫腎陽(yáng)而化水飲；假設(shè)心腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽(yáng)益氣，回陽(yáng)救逆。五、常見(jiàn)證候醫(yī)治加減轉(zhuǎn)變心血瘀阻重癥，胸痔猛烈，可加乳香、沒(méi)藥、郁金、降香、丹參增強(qiáng)活血理氣之功；假設(shè)血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香、蓽芨辛香理氣止痛；假設(shè)寒凝血瘀或陽(yáng)虛血瘀者，伴畏寒肢冷，脈沉細(xì)或沉遲，可加桂枝或肉桂、細(xì)辛、高良姜、薤白溫通散寒，或人參、附子益氣溫陽(yáng)；氣虛血瘀，伴氣短乏力，自汗脈細(xì)弱或結(jié)代，當(dāng)益氣活血，用人參養(yǎng)營(yíng)湯合桃仁四物湯加減，重用人參、黃芪；卒然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸，速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛。氣滯心胸證，胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強(qiáng)活血行瘀、散結(jié)止痛之作用；氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以疏肝清熱；便秘嚴(yán)峻者，加當(dāng)歸蘆薈丸以瀉郁火。痰濁閉阻證，假設(shè)痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，清化痰熱而理氣活血；如痰熱兼有郁火或陰虛火旺者，加海浮石、海蛤殼、生地、麥冬、龜板、玉竹；大便干結(jié)加桃仁、大黃。氣陰兩虛證，兼有氣滯血瘀者，加川芎、郁金行氣活血；兼見(jiàn)痰濁之象者可合用茯苓、白術(shù)、白蔻仁健脾化痰。兼見(jiàn)納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、半夏曲健脾和胃；柏子仁、酸棗仁收斂心氣、養(yǎng)心安神。心腎陰虛證，若陰不斂陽(yáng)，虛火內(nèi)擾心神，虛煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩以養(yǎng)血安神；若兼見(jiàn)風(fēng)陽(yáng)上擾，加珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品；若不效，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神；若心腎陰虛，兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃嵯ボ?，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲