眩暈類疾病認識

關于眩暈類疾病認識第一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二國內外發(fā)展現狀眩暈是臨床上突出的疑難病癥對眩暈類疾病認識不足和模糊眩暈患者就診方向不明分散到多個學科

第二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二眩暈的定義眩暈（vertigo）是一種運動錯覺，感到自己的身體旋轉或翻倒，外界環(huán)境則循相反的方向運動，不能保持身體平衡。輕度的眩暈可能僅有幌動及前景模糊的感覺表現出的體征：平衡功能障礙眼球震顫自主神經系統(tǒng)癥狀第三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計人群中眩暈的患病率為5%占耳鼻咽喉科門診的5%占老年門診81~91%生活在家中的老人50~60%有眩暈癥絕大多數人一生中均經歷此癥第四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二眩暈的病因前庭疾患神經系統(tǒng)精神因素運動病顱腦外傷本體感覺障礙衰老性因素其他等各種原因第五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二眩暈的危害

由眩暈引起的骨折、顱腦外傷等繼發(fā)損傷及嚴重眩暈所致的生活不能自理給個人及社會造成的危害不容低估。據美國報告，每年500~800萬病人因眩暈就診，有1250萬65歲以上人患有頭暈或平衡障礙，75歲以上群體中就診的首位原因是眩暈；由眩暈和平衡障礙導致的跌倒外傷每年造成的經濟損失高達202億美元第六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二前庭系統(tǒng)本體感覺視覺平衡三聯

第七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二

前庭系統(tǒng)的構成橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經核前庭神經前庭中樞外周中樞第八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二外周性眩暈的發(fā)生機理眩暈的感覺來自大腦皮層，是大腦有關中樞接受前庭系統(tǒng)傳入的信號后產生的運動錯覺。前庭系統(tǒng)不論受生理性或病理性刺激，如雙側傳入信號不相稱，就可能感到眩暈。由于外周前庭系統(tǒng)受刺激引起的眩暈稱外周性眩暈（peripheralvertigo）。外周性眩暈發(fā)作時可伴發(fā)眼震及自主神經系統(tǒng)的癥狀和體征。第九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二外周性眩暈的特點及鑒別真性眩暈發(fā)作多較快，達到高潮后逐漸緩解平衡紊亂多伴自主神經癥狀畏強聲和強光的刺激，頭部活動引起癥狀加重持續(xù)時間多不長反復發(fā)作，兩次發(fā)作之間應有明確的緩解期眼震特點可伴發(fā)耳鳴和/或感音性聽力損失無意識喪失，不伴中樞神經系統(tǒng)的癥狀和體征第十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二一、常見眩暈疾病第十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二梅尼埃病良性陣發(fā)性位置性眩暈前庭神經炎迷路炎突發(fā)性耳聾伴眩暈前庭藥物中毒聽神經瘤雙側前庭病外淋巴漏上半規(guī)管裂綜合征Hunt綜合征耳源性眩暈常見疾病大前庭水管綜合征第十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二國外統(tǒng)計發(fā)病率BPPV34.3%老年性共濟失調20%梅尼埃病5.9%體位性低血壓5.9%廣場恐怖癥5.7%前庭神經炎4.3%偏頭痛性眩暈3%多發(fā)性硬化1%帕金森病1%耳石病0.8%非前庭源性平衡障礙0.7%聽神經瘤0.4%耳毒性藥物所致眩暈0.1%第十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二內耳結構與功能第十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二耳聾耳悶脹耳鳴內耳疾病的三/四大癥狀

眩暈第十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二BenignParoxysmalPositionalVertigo(BPPV)

良性陣發(fā)性位置性眩暈第十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二定義BPPV是頭部運動或身體姿勢變動誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種最常見的外周前庭功能紊亂，屬于內耳疾病。病史呈自限性、復發(fā)性或慢性。第十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二病因及分類50~70%屬于原發(fā)性

——特發(fā)性，無明顯病因30~50%屬于繼發(fā)性

——常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經外科等病理條件下。第十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二診斷標準與重力作用方向相關（受累的半規(guī)管與引力一致）的頭部運動或身體姿勢變動誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作

癥狀第十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二體征TheDix-Hallpiketest引出特征性眼震伴眩暈，其特征為：①短潛伏期（一般1~5秒）②有限持續(xù)時間（一般<30秒）③患耳向下時誘發(fā)向地的旋轉性眼震（快相向上為PosteriorCanalBPPV,快相向下為AnteriorCanalBPPV）④恢復坐立位時出現反向眼震⑤反復置于誘發(fā)位置反應減弱（眼震有疲勞性）第二十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二鑒別或排除椎基底動脈供血不足頸椎病后顱窩腫瘤其他內耳/中樞神經系統(tǒng)紊亂之后引起的疾病第二十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二治療原發(fā)性耳石（管石）顆粒復位繼發(fā)性原發(fā)病的治療耳石（管石）顆粒復位第二十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二BPPV前庭康復訓練治療Eply管結石復位法Semont擺動法Brandt-Daroff習服練習第二十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二Epley管結石復位法第二十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二Epley管結石復位法用于治療后半規(guī)管BPPV。原理：這種方法通過頭位的改變，使半規(guī)管中漂浮的耳石經過總腳進入橢圓囊，不再影響半規(guī)管的動力作用，達到治療的目的。治療方法：①患者仰臥后仰頭，患耳轉向下45°；②將頭轉向健側45°；③頭和身體一起繼續(xù)向健側轉動直至臉朝下與矢狀面成45°；④保持頭及身體為健側位置，坐起；⑤頭向前，低頭20°。每個位置都維持到眼震消失，如無眼震則保持30秒－1分鐘。第二十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第二十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二Semont擺動法Semont于1985年基于壺腹嵴結石說提出，應用于后半規(guī)管BPPV患者。但這種方法對二種結石癥的患者都有效，甚至有人認為半規(guī)管結石說更能解釋其作用機制。該方法是患者取坐位，頭朝向健側旋轉45°。隨后患者向患側迅速倒下，1分鐘后迅速向對側臥倒，此時頭仍向健側偏轉45°。1分鐘后患者回到坐位。第二十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二Meniere’sdisease

梅尼埃病第二十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二定義

梅尼埃病是一種特發(fā)性內耳病，表現為反復發(fā)作的旋轉性眩暈，波動性感音性聽力損失，耳鳴和耳脹滿感。梅尼埃病的基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水。第二十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二梅尼埃病反復發(fā)作的旋轉性眩暈，持續(xù)20分鐘至數小時，至少發(fā)作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無意識喪失。可伴水平或水平旋轉型眼震。第三十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二至少一次純音測聽為感音神經性聽力損失，早期多為低頻聽力下降，聽力可有波動，隨病情進展聽力損失逐漸加重?？沙霈F重振現象。具備下列3項之一即可判定為聽力損失：⑴0.25、0.5、1kHz聽閾均值較1、2、3kHz聽閾均值高15dB或15dB以上；⑵0.25、0.5、1、2、3kHz患耳聽閾均值較健耳高20dB或20dB以上；⑶0.25、0.5、1、2、3kHz平均閾值大于25dBHL。第三十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二純音聽力曲線特征第三十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二耳鳴。間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化。可有耳脹滿感。排除其他疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內占位性病變引起的眩暈。

第三十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二可能梅尼埃病

指有一次眩暈發(fā)作史，有一次純音測聽為感音神經性聽力損失，患耳耳鳴和耳脹滿感，排除其它病因。需進一步追蹤觀察病情的發(fā)展，以便做出明確診斷。第三十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二可疑梅尼埃病

1．前庭型梅尼埃病眩暈發(fā)作同上（典型梅尼埃?。?，聽力保持正常，不伴其它耳部癥狀如耳鳴及耳脹滿感。2．耳蝸型梅尼埃病有波動性或固定的的低頻感音神經性聽力損失，判定標準同上（典型梅尼埃?。?。隨病情進展聽力損失逐漸加重?？沙霈F重振現象。無明顯眩暈發(fā)作。第三十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二可疑梅尼埃?。?/p>

需進一步追蹤觀察病情的發(fā)展，以便做出明確診斷第三十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二前庭神經炎

vestibularneuronitis第三十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二38概述一種常見的前庭系統(tǒng)疾病發(fā)病率僅次于BPPV和梅尼埃病成人常見，兒童少見病因傾向于病毒感染，季節(jié)性？發(fā)病特點有自愈傾向

第三十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機理

病毒感染導致的神經血管源性的選擇性迷路損傷發(fā)病部位可能在水平半規(guī)管、前半規(guī)管和橢圓囊（前庭上神經）。橢圓囊受損可增加BPPV發(fā)生的可能性第三十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二病毒損傷模式

原發(fā)于呼吸道的致病菌可引起前庭神經炎前庭神經炎與休眠的1型單純皰疹病毒激活有關

12第四十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二臨床特點眩暈發(fā)作特征無聽覺癥狀伴有自主神經癥狀頭位改變時癥狀加重者常合并BPPV發(fā)病前數天或數周常有上呼吸道感染或腹瀉病史平衡障礙，易于向患側偏斜自發(fā)性眼震陽性，呈水平旋轉型，快相向健側第四十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查

耳神經功能檢查血清學檢查影像學檢查（增強MRI）前庭功能檢查第四十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二前庭功能評估眼震電圖（ENG/VNG）姿勢描記（PSG）主觀視覺垂直線（SVV）前庭肌源性誘發(fā)電位（VEMP）動態(tài)視敏度（DVT）閉目直立試驗（Romber’stest）頭脈沖試驗（HIT）采用該試驗發(fā)現前庭神經炎可以聯合損傷前庭上神經和前庭下神經，也可以單獨損傷前庭上神經

第四十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二診斷

病史特點檢查證實一側外周前庭功能受損沒有其它神經科的癥狀和體征第四十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二臨床分型

單側前庭神經炎急性型

慢性型（復發(fā)性眩暈）？

雙側前庭神經炎（發(fā)病率為5.3%）

頻發(fā)的前庭神經炎比耳毒性藥物更于造成雙側外周部分前庭終末器官輕度到中度的麻痹

第四十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二鑒別診斷

臨床上首先要確定是外周病變還是中樞病變前庭外周與中樞性病變鑒別的主要依據是根據眼震的特點、甩頭試驗的結果和有無神經科檢查陽性體征內耳相關的疾病第四十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二治療

急性期的對癥治療抗病毒聯合皮質激素治療盡早的前庭康復治療。第四十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二前庭康復鍛煉

眼動訓練早期眼震存在，患者應嘗試抑制各方向的凝視眼震。眼震消失后，開始頭－眼協(xié)調練習平衡訓練嘗試平衡練習和步行練習。癥狀好轉后應加運動中頭動練習，開始慢，逐漸加快。同時逐漸增加Tandem練習前庭康復鍛煉每天至少2次，每次數分鐘第四十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二存在的問題

關于診斷復發(fā)性眩暈的前庭神經炎？雙側前庭神經炎？關于治療重視前庭康復鍛煉在治療中的地位重視急性期激素的早期應用第四十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二前庭藥物毒性許多藥物的不良反應可以是眩暈僅僅對氨基甙類和利尿劑的前庭毒性機制進行過深入研究對中樞有影響的藥物如抗驚厥藥物、嗎啡衍生物、抗怕金森病藥和麻醉藥物等對前庭都有抑制效應第五十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二聽神經瘤

acousticneuroma聽力學篩選影像學檢查確診第五十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二耳源性眩暈的其他疾病外耳道異物或耵聹栓塞中耳炎、鼓室氣壓損傷、中耳及乳突腫瘤、鼓室成型術后耳硬化癥復發(fā)性前庭病自身免疫性內耳病遲發(fā)性膜迷路積水迷路供血故障、迷路外傷、迷路出血、顳骨骨折等第五十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二二、特殊眩暈疾病第五十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二遲發(fā)性內淋巴積水

(DelayedEndolymphaticHydrops,DEH)定義：是一種早期存在著一側耳的重度感音神經性聾或全聾，經過一段時間后（1~68年），晚期表現為類于梅尼埃病的臨床癥狀分類：同側、對側、雙側鑒別：與梅尼埃病

DEH：在眩暈發(fā)病前期就存在著一種耳病理，表現為一側耳的重度感音神經性聾或全聾，其病因可為感染、外傷或其他不明原因

MD：梅尼埃病很少出現特別嚴重的耳聾治療：同側DEH目前最好的治療措施是經乳突迷路切除術對側DEH多采取類似于梅尼埃病的保守治療第五十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二后顱窩凹陷癥

（小腦延髓疝）

概念：小腦扁桃體疝又稱Arnold-Chiari畸形，是由于后顱凹中線結構在胚胎期的發(fā)育障礙而形成的中樞神經系統(tǒng)發(fā)育異常，常伴發(fā)顱底凹陷畸形。主要病理變化：為小腦扁桃體呈舌狀向下延長，與延髓下段一并越出枕骨大孔而進入椎管內，與其延續(xù)的橋腦和小腦蚓部亦隨之向下移位，亦可能造成導水管和第四腦室變形，枕大孔與椎管始部的蛛網膜下腔狹窄等一系列變化。有的低至樞椎或更低水平。重型者，可見部分蚓部也疝入椎管椎管內。小腦扁桃體通過枕骨大孔疝入到椎管內，這是其基本病理改變；延髓變長并疝入椎管內，第四腦室下半部也疝入椎管內，也是該畸形的特征。第五十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二臨床特征：

①延髓、上頸髓受壓癥狀：表現偏側或四肢運動與感覺不同程度的障礙，腱反射亢進，病理反射陽性，膀胱及肛門括約肌功能障礙、呼吸困難；②顱神經、頸神經根癥狀：表現為面部麻木、復視、耳鳴、聽力障礙、發(fā)音及吞咽困難、枕下部疼痛等；③小腦癥狀：眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)等；④顱內壓增高癥。第五十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二診斷：主要靠頭顱MRI/CT的影象學表現和椎動脈造影。治療：引起顱高壓或其他中樞結構壓迫癥狀時可采取手術治療?？山獬龑δX組織的壓迫，重建腦脊液循環(huán)通路。常用方法為枕骨部分切除以擴大枕大孔，以及頸1-3椎板切除減壓術。第五十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二放療后眩暈

頭頸腫瘤放療可導致內耳的輻射損傷，出現聽力減退和平衡障礙電離輻射對內耳的遲發(fā)性損害，機理為：

腮腺癌手術后放療鼻咽癌放療后乳腺癌手術后氧自由基反應—血管變性—微循環(huán)紊亂貧血第五十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二頸部按摩或復位后（1天內）

引發(fā)的急性眩暈發(fā)作

基底動脈型偏頭痛伴眩暈

焦慮癥

/抑郁癥第五十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二反射性暈厥吞咽性暈厥

[例1]女患，58歲，以“吞咽時出現暈厥”反復發(fā)作多次就診。

[例2]男患，30歲，以“排尿時出現暈厥”反復發(fā)作多次就診。

排尿性暈厥第六十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二暈厥定義：是突然發(fā)生的短暫的意識喪失狀態(tài)，是由于大腦一時性廣泛性供血不足所致。分類及常見疾病

1．血管神經性暈厥

常見于血管抑制性暈厥，又稱自主神經(植物神經)功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。

2．心源性暈厥

常見于嚴重的心律失常，心臟停搏及心肌缺血等。

3．腦源性暈厥

常見于供應腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障礙，導致一過性腦缺血所致。如椎—基底動脈供血不足、偏頭痛、低血糖、嚴重貧血、失血及脫水等。

第六十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二常見暈厥血管迷走性暈厥體位性暈厥低血糖性暈厥心源性暈厥

精神性暈厥頸動脈竇過敏性暈厥排尿性暈厥吞咽性暈厥第六十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二眩暈病人的處理

盡快判定病人是否需要急診處理與治療鑒別引起癥狀的損害部位是在中樞還是在外周，是器質性病變還是功能性紊亂識別引發(fā)癥狀的特殊病理在完善檢查的過程中控制癥狀的發(fā)作第六十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二病史詢問鑒別眩暈的感受（眩暈、頭暈、暈厥、旋轉感、漂浮感、嗜睡、視覺障礙、不平衡感、意識模糊、思維遲緩等）外周性眩暈的特點（向病變的相反側旋轉、伴隨惡心/嘔吐/出汗、耳聾等）位置性眩暈可發(fā)生在外周、中樞和原發(fā)耳石器官外周性損害眩暈癥狀較重，中青年代償快，如在半規(guī)管，則呈旋轉感；如在耳石器官，則呈上下不穩(wěn)或不平衡感隱匿的發(fā)作加上模糊的主訴常為中樞性與壓力有關的眩暈包括中樞性的Arnold-Chiari畸形和外周性的外淋巴漏等第六十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查的合理應用詳細的病史和完整的臨床檢查是診斷的關鍵一些恰當的檢查是確診的重要手段第六十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二椎基底動脈供血不足頸部血管彩超—椎動脈壁硬化、附壁血栓、動脈內徑磁共振血管成像（MRA）—椎動脈狹窄，顯示整體形態(tài)經顱多普勒（TCD）—血液的動力學變化腦干誘發(fā)電位（ABR）—神經傳導上的變化（高頻刺激率）第六十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二Uk500000后小腦梗塞，椎動脈顱內段血栓形成第六十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二

頸部按摩或復位后（1天內）

引發(fā)的急性眩暈發(fā)作行血管檢查可見椎動脈異常（堵塞、狹窄或血流緩慢）ENG檢查可見中樞異常跡象第六十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二CT/MRI內淋巴積水蝸神經缺損前庭導水管擴大迷路裂（上半規(guī)管裂）多發(fā)性硬化腦白質脫髓鞘橋小腦腳或顱內腫瘤腦干或小腦部位血管栓塞第六十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二外周性眩暈處理原則

病因明確，則根據病因選擇合適的治療急性期止暈及止吐，糾正水與電解質失平衡緩解期的治療以爭取恢復位聽功能和防止眩暈復發(fā)為主病毒和耳毒性藥物引起前庭系統(tǒng)不可逆的損傷，則在急性期過后及早施行康復治療第七十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二眩暈的外科治療

內耳給藥方法（新的有效途徑）：微導管灌注眩暈手術：

1、經乳突迷路切除術遲發(fā)性內淋巴積水（同側）聽力損失嚴重的梅尼埃病

2、半規(guī)管堵塞術管石復位無效的BPPV