糖尿病人圍手術(shù)期處治

關(guān)于糖尿病人圍手術(shù)期處治第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三概念第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治概念糖尿?。菏且环N在遺傳和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用下，由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起的漸進(jìn)性葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝發(fā)生紊亂的臨床綜合征，以高血糖為主要標(biāo)志高血糖：即血糖值高于正常范圍；空腹血糖的正常值為＜6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L，逾此范圍即高血糖；高血糖又分糖尿病前期和糖尿病糖耐量：即人體對(duì)葡萄糖的耐受能力，臨床對(duì)疑似糖尿病者行糖耐量試驗(yàn)第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：口服法：①試驗(yàn)前日晚餐后至測(cè)試日晨禁飲食；②測(cè)試前抽驗(yàn)空腹血糖（2ml靜脈血）；③無水葡萄糖75g，加水200～300ml，3～5分鐘內(nèi)喝完；④分別取30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)靜脈血2ml送檢（最好同時(shí)測(cè)尿糖）靜脈法：50%葡萄糖50ml靜注，檢測(cè)方法同前結(jié)果判斷：30分鐘到1小時(shí)血糖迅速上升，若2小時(shí)血糖不能恢復(fù)正常，且尿糖陽性，則為糖耐量異常注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前應(yīng)正常飲食，進(jìn)食少者，試驗(yàn)前碳水化合物≮150g第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治糖尿病前期及糖尿?。喊凑帐澜缃y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病前期：當(dāng)空腹血糖＞6.1mmol/L，或餐后血糖＞6.1mmol/L時(shí)，稱為高血糖，高血糖并非糖尿?。慌R床上把空腹血糖介于6.1～7.0mmol/L，餐后介于7.8～11.1mmol/L之間者稱為糖尿病前期，或糖耐量減低。存在胰島素抵抗、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、腸道及腎臟吸收過多，不可輕視糖尿?。喊凑帐澜缃y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后血糖≥11.0mmol/L時(shí)，即可診斷為糖尿病；對(duì)沒有癥狀者，需在不同狀況下兩次及以上達(dá)標(biāo)方可診斷；孕婦標(biāo)準(zhǔn)則為空腹＞5.1mmol/L，餐后1小時(shí)＞10.mmol/L、2小時(shí)＞8.5mmol/L第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三

高血糖對(duì)機(jī)體的影響及處治意義第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治高血糖對(duì)機(jī)體代謝的的影響正常情況下，血糖代謝在肝臟、胰腺和外周組織內(nèi)進(jìn)行，并通過對(duì)葡萄糖的吸收、糖原合成與分解、胰島素及胰高血糖素的調(diào)節(jié)，使血糖處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)應(yīng)激情形下（創(chuàng)傷、手術(shù)與麻醉、重癥感染等），神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素、胰高血糖素、甲狀腺素、皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素以及炎癥因子（白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α等）釋放增多，使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，減少外周組織對(duì)血糖的利用，干擾損傷胰島素分泌，導(dǎo)致血糖升高；應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病人的血糖升高更明顯第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治高血糖對(duì)機(jī)體代謝的影響高血糖對(duì)機(jī)體代謝的影響是多方面的高血糖促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生，一起一系列有害反應(yīng)：毛細(xì)血管基底膜增厚、血管滲漏、毛細(xì)血管無灌注、細(xì)胞吞噬功能及免疫力受損、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝異常、血管舒縮功能紊亂（主要表現(xiàn)為收縮功能下降）、血小板黏附能力增強(qiáng)及凝血因子濃度增加等上述病理變化會(huì)導(dǎo)致住院病人死亡率增加，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增高，住院天數(shù)和費(fèi)用相應(yīng)增加將血糖控制在適當(dāng)水平，對(duì)手術(shù)病人極為有益第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期高血糖處治的意義生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、肥胖（超重）病人的增加，使得圍手術(shù)期病人血糖升高呈增高趨勢(shì)血糖升高，有手術(shù)本身應(yīng)激所致，亦有未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病人，更主要的是糖尿病人手術(shù)時(shí)血糖控制欠佳不同的手術(shù)，對(duì)飲食、胃腸道功能的影響各異，有的手術(shù)可能影響糖的吸收；圍手術(shù)期輸液治療、營(yíng)養(yǎng)支持等均可使血糖水平升高；血糖升高極易導(dǎo)致脫水電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)口遲延愈合或感染對(duì)于應(yīng)激性血糖升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，其中不除外糖尿病首發(fā)第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期高血糖處治的意義大中型手術(shù)，尤其需要禁食的手術(shù)，病人血糖升高或波動(dòng)更需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)與控制圍手術(shù)期間血糖控制不佳，對(duì)于1型糖尿病人極易導(dǎo)致酮癥發(fā)生；2型糖尿病人更易發(fā)生血糖升高，影響手術(shù)傷口愈合及全面恢復(fù)即使既往沒有糖尿病，也能因血糖升高影響機(jī)體的反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)結(jié)局糖尿病人圍手術(shù)期血糖控制水平，直接影響各科手術(shù)治療的結(jié)局與水平第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三血糖控制目標(biāo)第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治血糖控制目標(biāo)圍手術(shù)期血糖管理目標(biāo)因人、因病、因手術(shù)類型不同等情況而各異；各國(guó)發(fā)布指南亦不統(tǒng)一術(shù)前血糖水平＞11.1mmol/L者，與其術(shù)后深部感染有關(guān)2009年，美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)發(fā)布指南中指出，住院非危重癥病人空腹血糖＜7.8mmol/L，隨機(jī)血糖＜10.0mmol/L，危重病人控制在7.8～10.0mmol/L；不主張＜6.1mmol/L，或＞10.0mmol/L2012年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）指出，毛細(xì)血管末梢血糖6.0～10.0mmol/L，可4.0～10.0mmol/L，但應(yīng)避免血糖大范圍波動(dòng)第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治血糖控制目標(biāo)2013年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行綱要：住院后已使用胰島素治療的危重癥病人血糖控制在7.8～10.0mmol/L之間；無明顯低血糖前提下，對(duì)某些病人而言，將血糖控制于6.1～7.8mmol/L可能合適該綱要同時(shí)建議：已使用胰島素治療的非危重病人，餐前血糖應(yīng)安全控制＜7.8mmol/L，隨機(jī)＜10.0mmol/L；有嚴(yán)重伴發(fā)病者，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖目標(biāo)研究顯示，血糖控制在相對(duì)自由范圍（6.7～10.0mmol/L）的臨床效果，與嚴(yán)格控制目標(biāo)（5.0～6.7mmol/L

）相比結(jié)果相當(dāng)?shù)谑?，共二十九頁，編輯?023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治血糖控制目標(biāo)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS），推薦冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)血糖控制目標(biāo)為6.7～10.0mmol/L糖化血紅蛋白（HbAlc）是判斷血糖控制效果優(yōu)劣的良好指標(biāo)；HbAlc升高可能提示術(shù)后發(fā)生糖尿病更新并發(fā)癥；建議擇期手術(shù)病人最好HbAlc其控制在6%以內(nèi)，以減少感染幾率嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)隨之升高；對(duì)有低血糖發(fā)生史、妊娠、老年人應(yīng)適當(dāng)調(diào)整控制目標(biāo)；強(qiáng)化胰島素血糖控制（IIT）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，無明顯益處第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治住院手術(shù)糖尿病人血糖控制目標(biāo)（美國(guó)）病人類型血糖目標(biāo)理由一般手術(shù)空腹血糖5.0-7.0mmol/L隨機(jī)＜11.1mmol/L減少死亡，縮短住院時(shí)間，降低感染率心臟手術(shù)＜8.3mmol/L減少死亡及傷口感染重癥疾病

＜8.3mmol/L減少短期死亡，縮短住院時(shí)間急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病4.4-7.7mmol/L缺乏資料僅為共識(shí)注：本目標(biāo)為年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三圍手術(shù)期血糖管理路徑第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)前評(píng)估病史問詢、全面體格檢查；25%的病人術(shù)前不知患有糖尿?。豢崭寡?、餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)相當(dāng)重要糖化血紅蛋白（HbAlc）的監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)血糖升高的急癥手術(shù)病人，可作為篩查和區(qū)分手段；體重、血脂、血壓、是否吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素亦需全面評(píng)估已知糖尿病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括糖尿病處治方面問題：患病時(shí)間、特殊用藥情況、是否使用胰島素及對(duì)胰島素敏感性評(píng)估、有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑病史問詢及體格檢查病史問詢：陽性癥狀、生活方式、飲食類型、營(yíng)養(yǎng)狀況、文化心理及經(jīng)濟(jì)狀況、鍛煉方式，目前糖尿病處治（用藥飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等），有無感染及感染史，急性并發(fā)癥發(fā)生頻率、嚴(yán)重性及病因，血管并發(fā)癥及治療、危險(xiǎn)因素（血壓、血脂、吸煙、不運(yùn)動(dòng)、肥胖、家族史等）、手術(shù)及麻醉類型、監(jiān)測(cè)措施等體格檢查：血壓、眼底、足部、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)，重點(diǎn)心肺腎，以防止意外事件（手術(shù)、麻醉等）發(fā)生第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)前降糖方案因人而異，總體原則既使血糖達(dá)標(biāo)，又不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，需要綜合各科考慮降糖方案的制定或調(diào)整，依據(jù)病人某些特定情況和能夠影響手術(shù)、麻醉的因素而定病人特定情況：平素控糖方式—飲食控制、口服藥物或者使用胰島素，控糖效果影響因素：麻醉類型—局麻、區(qū)域麻醉、全身麻醉；手術(shù)類型—大型、中小型；術(shù)前是否需要禁食第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)前降糖方案糖尿病人術(shù)前降糖方案調(diào)整術(shù)前方案及血糖狀況小型手術(shù)大中型手術(shù)飲食控制、血糖可不需胰島素不需胰島素口服藥物、血糖可不需胰島素可能需要口服藥物、血糖欠佳可能需要靜脈輸注胰島素使用胰島素平素上午所用胰島素的1/2-2/3靜脈輸注胰島素第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)前降糖方案口服降糖藥的病人，即使小型手術(shù)（尤其限制運(yùn)動(dòng)的），于術(shù)后短期靜脈配合使用小劑量胰島素（或極化液），對(duì)促進(jìn)傷口愈合有益手術(shù)當(dāng)天停服降糖藥，使用雙胍類或磺脲類者，術(shù)前1-2天停用使用中效或長(zhǎng)效胰島素者，減少術(shù)前1日睡前胰島素用量（原量1/2），基礎(chǔ)胰島素原量1/2-2/3,以防低血糖發(fā)生術(shù)前血糖監(jiān)測(cè)，決定胰島素和葡萄糖用量，使血糖維持于合適水平第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)中管理方法很多，包括輸液泵持續(xù)靜點(diǎn)胰島素、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)控制胰島素輸注、正常血糖鉗夾方法（心臟外科）等；國(guó)內(nèi)多應(yīng)用另建通道持續(xù)靜脈輸注重癥手術(shù)病人，毛細(xì)血管血糖可能存在高血糖假象，多采用動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)使用床旁血糖定點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（POCT），qh監(jiān)測(cè)；大型手術(shù)可縮短至30分鐘1次研究顯示，普外手術(shù)使用基礎(chǔ)胰島素加餐胰島素，可更好控制血糖并減少住院并發(fā)癥第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)中管理術(shù)中不采取皮下注射胰島素原因在于：①皮下注射吸收不穩(wěn)定，血糖波動(dòng)大；靜脈輸注半衰期短，起效迅速，吸收及分布均勻；②術(shù)中靜脈輸注胰島素，可根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整滴速，更為靈活地全程控制應(yīng)激性高血糖間歇靜脈推注胰島素方案：術(shù)中每2小時(shí)靜脈推注10U胰島素；若監(jiān)測(cè)血糖＞11.0mmol/L時(shí)，則改為每1小時(shí)靜脈推注胰島素5U；該方案主要弊端在于調(diào)整比較繁瑣，尤其在血糖波動(dòng)范圍大的時(shí)候，當(dāng)下較少使用第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)中管理為抑制糖異生、蛋白及脂肪分解，術(shù)中靜脈輸注胰島素的同時(shí)，須補(bǔ)充一定量的葡萄糖與電解質(zhì)，以穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡和血糖穩(wěn)定兒科糖尿病術(shù)中首選方案：0.45%生理鹽水、5%葡萄糖、0.15%氯化鉀，加可調(diào)靜脈輸注胰島素成人使用上述方案有發(fā)生低血鈉之虞；成人常用方案：5-10%葡萄糖、0.15%氯化鉀，滴速125ml/h，加可調(diào)0.9%生理鹽水及靜脈輸注胰島素；高血鉀及慢性腎病除外第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)后管理術(shù)后影響血糖水平的因素包括：毒血癥、嘔吐、禁食或飲食不規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)攝入方式變化、靜脈營(yíng)養(yǎng)、輸液治療等術(shù)后q2-4h監(jiān)測(cè)1次血糖術(shù)后血糖＞7.8mmol/L，非糖尿病人、接受可致高血糖治療（營(yíng)養(yǎng)治療、糖皮質(zhì)激素等）但協(xié)同正常者，至少進(jìn)行24～48小時(shí)床旁血糖監(jiān)測(cè)術(shù)后血糖＜7.8mmol/L，非糖尿病人、恢復(fù)飲食并停用胰島素24～48小時(shí)的病人，停止床旁監(jiān)測(cè)第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)后管理術(shù)后血糖＞13.9mmol/L，應(yīng)調(diào)整胰島素輸注速度，并1次/h監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定后改為1次/4-6h同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，直至開始進(jìn)食術(shù)中采用靜脈輸注胰島素控制血糖的病人，術(shù)后欲調(diào)整為皮下注射胰島素，靜脈胰島素須在進(jìn)餐前皮下注射胰島素后2小時(shí)停用；避免術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)即始用皮下胰島素宣教尤