類風濕關節(jié)炎的心血管風險

關于類風濕關節(jié)炎的心血管風險第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三前言

類風濕關節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種導致關節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大部分歸因于心血管疾病(

cardiovasculardisease，CVD)。近年來，越來越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三前言

RA患者發(fā)生冠心病的風險比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風險強度。心血管病事件占RA死因的42％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。傳統(tǒng)的心血管危險因素并不能完全解釋RA患者心血管病變的高發(fā)情況Avina-ZubietaJAetal,Riskofincidentcardiovasculareventsinpatientswithrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies.AnnRheumDis.2012Sep;71(9):1524-9.第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三前言

RA患者發(fā)生CVD的風險比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風險強度。心血管事件約占RA死因的50％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素bca傳統(tǒng)危險因素動脈粥樣硬化治療藥物影響第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素運動減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血脂障礙肥胖傳統(tǒng)危險因素第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素吸煙不僅是心血管事件的易感因素，也是RA的易感因素，尤其是RF陽性患者。RA患者中高血壓是普遍的，但其漏診率及治療不足率高，尤其是年輕RA患者。RA患者HDL水平降低，使總膽固醇/HDL膽固醇比增高，甚至可早于RA起病10年。第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素RA和胰島素抵抗相關，可能由于炎癥引起，與疾病活動度、炎癥指標相關。很多研究顯示RA并不增加糖尿病患病率。與普通人群一樣，胰島素抵抗和糖尿病均是RA患者獨立的心血管危險因素。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素在RA患者中，肥胖患病率和普通人群相同，低BMI比高BMI有更高的心血管死亡率。類風濕惡病質肌肉減少和脂肪增加導致異常機體成分。RA慢性炎癥狀態(tài)可能使BMI完全正常，因此用BMI來預測心血管風險是不可信的。第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素RA患者常由于疾病癥狀如關節(jié)疼痛和僵硬以及害怕加重疾病而減少體力活動。Metsios等證明缺乏體力活動與RA的心血管風險相關。MetsiosGSetal.Associationofphysicalinactivitywithincreasedcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis.EurJCardiovascPrevRehabil.2009Apr;16(2):188-94.第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素RA和動脈粥樣硬化都被認為是炎癥誘導的疾病，很多證據(jù)支持這一假設。動脈粥樣硬化斑塊和炎性滑膜炎中發(fā)生類似的炎癥和免疫過程炎性指標如CRP不僅在健康人群同樣也在RA患者中預測CVD炎癥在動脈粥樣硬化的所有階段均發(fā)揮了重要作用，且和傳統(tǒng)CV危險因素有協(xié)同作用。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2013Aug;5(4):166-81.第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素內皮功能障礙（endothelialdysfunction,ECD）是啟動動脈粥樣硬化的關鍵。用超聲儀測量血流調節(jié)的血管舒張，在沒有臨床CVD或是傳統(tǒng)心血管危險因素的RA患者中證實存在ECD，并與LDL及CRP相關。VaudoG,etal.Endothelialdysfunctioninyoungpatientswithrheumatoidarthritisandlowdiseaseactivity.AnnRheumDis.2004,63:31-35.第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素分泌型神經(jīng)磷脂酶（sMase）被認為在動脈粥樣硬化的形成過程中起了重要作用，而細胞因子如TNF-α、IL-1β及IFN-γ能增加分泌型sMase的分泌和活性。神經(jīng)酰胺能干擾血管內皮細胞NO的合成以及降低NO的生物活性，損害血管舒張功能。神經(jīng)酰胺還可引起很強的血管收縮作用，隨后出現(xiàn)細胞黏附和局部出血。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素分泌型sMase尚參與內皮下脂質積聚過程與LDL結合，最終導致LDL的聚集。能增加巨噬細胞對LDL的攝取、降解和膽固醇酯化，炎癥一旦持續(xù)，分泌型sMase就可以促進脂質在內膜下不斷聚集，粥樣斑塊逐漸形成。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三聯(lián)系動脈粥樣硬化和RA的另一個因素是共同的遺傳背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關心臟疾病增加的風險相關。RA患者CVD危險因素Rodríguez-RodríguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;2012:574817.第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險因素。糖皮質激素非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風濕藥（DMARDs）生物制劑第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素糖皮質激素抗炎作用的益處能提高活動度，伴隨增加CV風險因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質激素（>7.5mg/d潑尼松）治療的患者CVD風險是不接受皮質激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于壞處，但這需要更進一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素眾所周知，NSAIDs也包括環(huán)氧化酶2抑制劑增加高血壓和心肌梗死風險。不同NSAIDs對CV風險有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項研究顯示在炎癥多關節(jié)炎患者中NSAIDs對CV病死率沒有負性影響。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護特點。一項最近的meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤的應用減少了21%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應用與改善脂質特征而降低DM發(fā)生風險相關，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。來氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。MichaRetal.Systematicreviewandmeta-analysisofmethotrexateuseandriskofcardiovasculardisease.AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD危險因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風險。TNF拮抗劑可能改善一些CV風險因素如胰島素抵抗、HLD組分和內皮功能。托珠單抗盡管增加總膽固醇和LDL膽固醇，但同時改善內皮功能，尚無相關證據(jù)顯示其對CV終點的影響。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactorαtherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD的處理

控制疾病活動度

改善體力活動減少糖尿病、肥胖、高血壓降低CVD風險第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD的處理來氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風險增高的RA患者的首選DMARDs。糖皮質激素盡可能使用最小劑量。腎功能異常、高血壓、心力衰竭和高CV風險的RA患者盡量避免使用NSAIDs。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD的處理生活方式調整戒煙和運動評估CV風險特征至少包括血壓和血脂以及一些容易得到的資料如年齡、性別、早發(fā)CVD的家族史等借助評分工具如Framingham和SCORE第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD的處理EULRA推薦使用常規(guī)風險評估工具評估特定RA患者CV風險時乘以1.5的系數(shù)。符合下列三項中任兩項病程大于10年RF或抗CCP抗體陽性存在明確的關節(jié)外癥狀PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2010Feb;69(2):325-31.第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三RA患者CVD的處理控制血壓和血脂，推薦使用他汀類和ACEI或ARB。他汀類和ACEI或ARB有潛在的