12章：甲亢病人護理

1．成人顱內壓的正常值是A．50～100mmH2OB．50～200mmH2OC．70～100mmH2OD．70～200mmH2OE．100～200mmH2O2．顱內壓增高“三主征”包括頭痛，嘔吐和A．血壓升高B．呼吸減慢C．腦水腫D．視盤水腫E．進行性意識障礙3．顱內壓增高早期生命體征的變化時A．血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸深而慢B．血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸淺而快C．血壓降低，脈搏慢而有力，呼吸深而慢D．血壓降低，脈搏慢而有力，呼吸淺而快E．血壓降低，脈壓減小，呼吸深而慢4．顱內壓增高病人床頭抬高15o～30o，主要目的是為了A．有利于改善心臟功能B．有利于改善呼吸功能C．有利于顱內靜脈回流D．有利于鼻飼E．防止嘔吐物誤入呼吸道5．顱腦損傷后出現(xiàn)“熊貓眼癥”的是A．顱中窩骨折B．顱前窩骨折C．顱后窩骨折D．硬膜下血腫E．顱蓋骨折第一頁，共54頁。6．下列關于腦脊液漏的護理措施，正確的是A．可行腰椎穿刺降低顱內壓B．每天2次清潔，消毒鼻前庭或外耳道C．經(jīng)外耳道滴入抗生素以防感染D．鼻腔有液體流出時，可以用力摁出E．顱前窩骨折病人取平臥位7．外傷性急性硬膜外血腫，最典型的意識障礙是A．昏迷-清醒-昏迷B．早期清醒-昏迷C．持續(xù)昏迷加深D．昏迷-嗜睡E．以上都不對8．頭部受傷后有短暫的意識障礙，lO分鐘后清醒，伴有嘔吐及逆行性遺忘，但無病灶體征，稱為A．腦挫傷B．丘腦損傷C．腦震蕩D．顱底骨折E．顱內血腫9．腦損傷病人的病情觀察項目中最重要的是A．意識B．神志C．生命體征D．肢體活動E．瞳孔10．某病人因車禍被抬入急診室。下頜骨開放性骨折，并有舌后墜。CT檢查顯示顱內有血腫，量約30ml。首要的處理措施是A．降低顱內壓B．下顱骨固定C．補充血容量D．保持呼吸道通暢E．立即手術第二頁，共54頁。掌握甲亢的臨床表現(xiàn)及術后常見并發(fā)癥。甲亢的護理措施。熟悉甲狀腺解剖生理。甲亢外科治療適應癥。

目的要求第三頁，共54頁。第一節(jié)

甲狀腺的解剖生理概要1第四頁，共54頁。

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側葉和中央峽部構成，峽部可向上伸出一椎葉體。成人甲狀腺重約30g。

第五頁，共54頁。甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）第六頁，共54頁。甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內側的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上

第七頁，共54頁。甲狀腺的手術層次兩層被膜之間具有疏松的結締組織，其內有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術應在此間隙內進行。第八頁，共54頁。甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第九頁，共54頁。第十頁，共54頁。病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關意義第十一頁，共54頁。甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈第十二頁，共54頁。甲狀腺的神經(jīng)甲狀腺的神經(jīng)支配：喉上神經(jīng)分支——內感覺支（損傷可致吞咽障礙）外運動支喉返神經(jīng)分支——前運動支（損傷可致聲音嘶啞，嚴重可導致呼吸困難、窒息）后感覺支第十三頁，共54頁。第十四頁，共54頁。甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺激素包括：①四碘甲腺原氨酸(T4):即甲狀腺素。②三碘甲腺原氨酸(T3)

第十五頁，共54頁。甲狀腺激素的生理功能1）加快全身細胞利用氧的效能，促進新陳代謝，產(chǎn)生熱量。2）促進生長發(fā)育，對長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關重要，尤其是嬰兒期。此時缺乏甲狀腺激素則會患呆小癥。3）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強和調控其它激素的作用及加快心率、加強心縮力和加大心輸出量等作用。第十六頁，共54頁。第十七頁，共54頁。第二節(jié)

甲狀腺功能亢進癥病人的護理1第十八頁，共54頁。新課導入

張女士，女，32歲，1年來感心慌、易饑、怕熱、多汗、易怒、失眠、雙眼突出、勞累后心慌、氣短2個月。查體：T37℃，P110次/分鐘，R26次/分鐘，Bp110/60mmHg，消瘦，皮膚潮濕，眼球突出，甲狀腺Ⅱ°腫大，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，臨床診斷為甲亢。問題1：我們如何為張女士測量基礎代謝率？問題2：術前要使用什么藥物？問題3：若患者術后第一天進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺?？紤]可能發(fā)生了什么并發(fā)癥？第十九頁，共54頁。甲狀腺功能亢進定義:甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌過多而造成的以機體代謝亢進和神經(jīng)功能紊亂為主要特征的內分泌疾病。女性病人較多見，男女比例為1:4-7第二十頁，共54頁。分

類原發(fā)性甲亢(Graves?。├^發(fā)性甲亢(Plummer）高功能腺瘤最常見，20-40歲女性,男女之比1:4～6，甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；40歲以上，結節(jié)性甲狀腺腫轉變而來。無眼球突出無眼球突出，單個自主性高功能結節(jié)。第二十一頁，共54頁。病因第二十二頁，共54頁。甲狀腺激素分泌過多癥候群

病人性情急躁易怒，容易激動，

多語，失眠多夢，怕熱多汗，食欲

亢進體重反而減輕（基礎代謝率增

高的結果），大便次數(shù)增多，甚至

腹瀉（腸蠕動增加），雙手常有細

而速的顫動。一、臨床表現(xiàn)第二十三頁，共54頁。一、臨床表現(xiàn)

心血管功能改變

心悸、胸部不適；脈快有力（常在100次/分鐘以上，休息和睡眠時仍快）、收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大超過40mmHg。

第二十四頁，共54頁。甲狀腺腫大

一般無局部壓迫癥狀。因腺體內血管擴張、血流加速，故觸診有震顫，聽診有雜音，視診可見對稱性彌漫性腫大一、臨床表現(xiàn)第二十五頁，共54頁。一、臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進

病人常表現(xiàn)為性情急躁、容易激動、多語、失眠、兩手顫動、怕熱多汗、皮膚溫暖濕潤。

眼征

雙側眼球突出，眼裂增寬。

雙側眼球突出、眼裂增寬、瞳孔散大。個別突眼嚴重者，上下眼瞼不能閉合，難以蓋住角膜。伴有眼球突出的原發(fā)性甲亢又稱“突眼性甲狀腺腫”。眼征第二十六頁，共54頁。第二十七頁，共54頁。二、輔助檢查

1.基礎代謝率測定2.甲狀腺攝131I率的測定3.血清T3、T4含量測定4.其他檢查：心電圖、頸部X片、血鈣磷測定等

第二十八頁，共54頁。基礎代謝率測定方法是禁食12小時，睡眠8小時后，清晨空腹，靜臥時測脈率、血壓，然后用下列公式計算，可供參考。

第二十九頁，共54頁。BMR（%）=（脈率+脈壓）-111正常值（-10%～+10%）第三十頁，共54頁。甲狀腺131I攝取率測定131I進入人體后參與碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。正常人24小時攝取131I量：30%-40%2小時內>25%,或24小時內>50%,且攝取高峰提前出現(xiàn)——甲亢禁食含碘豐富食物第三十一頁，共54頁。T3增高較早而快，4倍T4增高較遲緩，2.5倍血清中T3、T4測定第三十二頁，共54頁。三、外科治療：甲狀腺大部分切除術手術指征手術適應證：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者。第三十三頁，共54頁。手術禁忌證：青少年病人；癥狀較輕者；老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。第三十四頁，共54頁。

四、護理診斷1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與基礎代謝率顯著增高有關。2.形像紊亂

與突眼、甲狀腺腫大有關。3.清理呼吸道無效

與咽喉部及氣管受刺激分泌物增多以及切口疼痛有關。4.潛在并發(fā)癥：呼吸困難及窒息、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象。第三十五頁，共54頁。

五、護理措施（一）術前護理1.一般護理：心理支持：保持心情平靜，減少刺激飲食護理：高熱量高蛋白高維生素清淡飲食，忌濃茶咖啡體位訓練：高枕側臥，頸部微屈以減輕對氣管的壓力指導眼睛護理：眼藥水濕潤角膜、戴眼罩睡眠、涂抗生素眼膏指導深呼吸及有效咳嗽

第三十六頁，共54頁。2.常規(guī)術前準備：X線（食管吞鋇——氣管）心電圖（心臟）喉鏡（聲帶）Ca.P（甲狀旁腺功能）BMR.T3.T4（選擇手術時機）第三十七頁，共54頁。

甲亢病人藥物準備：★

★

是降低基礎代謝，減輕甲狀腺腫大、充血，避免甲亢危象發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

1.輕度甲亢單服碘劑，2-3周可控制癥狀后手術。碘劑：復方碘化鉀溶液（Lugol’s液）

服用方法：3次/日，3滴/次開始，逐日每次增加1滴至16滴止，維持此劑量至手術。

注意：碘劑刺激性強，為保護牙齒和劑量準確，應將碘劑用吸管或滴在餅干面包上服用。3、藥物準備第三十八頁，共54頁。2.中度以上,先用硫脲類藥物控制癥狀后，再單用碘劑1-2周。

★硫脲類藥物雖可控制癥狀但使甲狀腺腫大充血；碘劑能減輕腺體充血，使其縮小

，更利于手術★碘劑可抑制甲狀腺素釋放，避免術后甲亢危象發(fā)生。但碘劑卻不能抑制其合成，一旦停用，貯存

的大量甲狀腺素釋放，甲亢復發(fā)甚至加重，因此僅作術前準備用。

3.對碘、抗甲狀腺藥物無效碘劑+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后控制癥狀。術前1-2h內須給藥一次，第三十九頁，共54頁。甲亢癥狀基本控制標準是：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次以下，脈壓恢復正常，基礎代謝率+20%以下。第四十頁，共54頁。4.體位適應性訓練術前教會患者每日練習頭低肩高體位數(shù)次，每次20-30min，以適應術中頸部過深的需要第四十一頁，共54頁。

五、護理措施（二）術后護理1.體位及引流：取平臥位，限制頸部活動，防止出血。待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位保持引流管通暢，注意引流液的量和性質引流物一般于術后24~48小時拔除2.病情觀察：生命征、呼吸、并發(fā)癥、傷口、引流3.飲食護理：術后清醒病人，即可給予少量溫或涼水，以后逐步過渡到半流質和軟食第四十二頁，共54頁。

五、護理措施（二）術后護理4.術后藥物的應用：①術后病人要繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液,，3次/日，每次從16滴開始，逐日每次減少1滴，至3滴/次止。本書用1周左右。②年輕病人術后常規(guī)給甲狀腺制劑30—60mg/日p.o連服6—12個月，以抑制TSH的分泌，對預防復發(fā)有一定作用。③術前用普萘洛爾作準備者，術后繼續(xù)服用4~7天。5.術后并發(fā)癥護理第四十三頁，共54頁。

5.術后并發(fā)癥的護理呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象第四十四頁，共54頁。術后呼吸困難和窒息：最危急的并發(fā)癥，術后48h內表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等原因：切口內出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經(jīng)損傷處理：拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，吸氧。靜滴地塞米松30mg等第四十五頁，共54頁。喉返N損傷原因：手術操作直接損傷引起表現(xiàn)：單側損傷→聲音嘶??；雙側損傷→失音、呼吸困難、窒息、處理：神經(jīng)營養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時性損傷，一般3-6月可恢復；一側永久損傷可代償；雙側損傷應作氣管切開。第四十六頁，共54頁。喉上N損傷原因：結扎、切斷、分離組織所引起。表現(xiàn)：損傷外支→使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調低沉。損傷內支→進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。處理：針刺、理療等可自行恢復第四十七頁，共54頁。甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足。術后2～3日。

表現(xiàn)：輕者面部或手足強直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死；血鈣多降低，血磷則上升。

處理：限制肉類、乳品、蛋類等，補充鈣劑、維生素D，發(fā)作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣10～20毫升。第四十八頁，共54頁。甲狀腺功能低下手術切甲狀腺過多，或組織缺血所致表現(xiàn)：會出現(xiàn)甲狀腺激素分泌不足的表現(xiàn)，如畏寒、乏力等。處理：補充甲狀腺素片第四十九頁，共54頁。甲狀腺危象最危重的并發(fā)癥，術后12-36h內原因：術前準備不充分，甲亢癥狀

未控制表現(xiàn)：高熱(T39-40℃)，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫