急性有機磷農(nóng)藥中

急性有機磷農(nóng)藥中毒病人的急救及護理

裘小蘭

有機磷農(nóng)藥是目前我國農(nóng)業(yè)應用廣泛的殺蟲劑。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）；高毒類：甲基對硫磷、氧樂果、敵敵畏；中度毒類:樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等。絕大多數(shù)有機磷農(nóng)藥為淡黃至棕色油狀液體，一般難溶于水，在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定，在堿性條件下易水解而失效，但敵百蟲在堿性溶液中則變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄?。病因和發(fā)病機制1.中毒原因職業(yè)性中毒：多由于生產(chǎn)有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)設備密閉不嚴或使用中違反操作規(guī)定，防護不完善而造成。生活性中度：多由于誤服、誤用引起；此外，還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者。

2.中毒機制有機磷農(nóng)藥毒性作用是與體內(nèi)膽堿脂酶迅速合成，形成磷酸化膽堿脂酶而失去酶活性，喪失分解乙酰膽堿的能力，導致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，從而產(chǎn)生一系列臨床中毒癥狀。臨床表現(xiàn)（一）急性中毒全身損害急性中毒發(fā)病時間與殺蟲藥毒性大小、劑量及侵入途徑密切相關(guān)。一般經(jīng)皮膚吸收，癥狀常在接觸農(nóng)藥2~6小時內(nèi)出現(xiàn)。口服中毒可在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。

1.毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。其表現(xiàn)為腺體分泌增加及平滑肌痙攣。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。

2.煙堿樣癥狀主要是橫紋肌運動神經(jīng)過度興奮，表現(xiàn)為肌纖維顫動常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐步發(fā)展至四肢，全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高、心跳加快和心律失常。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。（二）局部損害對硫磷、內(nèi)吸磷、敵百蟲、敵敵畏接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺入有機磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。

相關(guān)檢查

全血膽堿脂酶活力測定：是診斷有機磷殺蟲藥中毒、判斷中毒程度、療效及預后估計的主要指標。正常人血膽堿脂酶活力為100%，低于80%則屬異常。必要時可對嘔吐物及呼吸道分泌物作有機磷農(nóng)藥鑒定。診斷要點

有機磷農(nóng)藥接觸史，典型癥狀和體征，特殊大蒜氣味及全血膽堿脂酶活力測定均為診斷重要依據(jù)。根據(jù)癥狀輕重，將急性有機磷中毒分為輕、中、重三級：

1.輕度中毒頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小，全血膽堿脂酶活力一般在70%~50%。

2.中度中毒除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識清楚或輕度障礙，步態(tài)蹣跚。全血膽堿脂酶活力降至50%~30%。

3.重度中毒除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血膽堿脂酶活力降至30%以下。急救原則1、立即終止接觸毒物，迅速清除毒物，限制毒物吸收。2、洗胃及時、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個關(guān)鍵。3、解毒劑的應用。4、對癥治療和護理。

1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。

迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，清洗皮膚脫去污染衣物，在其階段必須及時的更換患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、發(fā)毛和指甲，常用2%碳酸氫鈉溶液，30%的乙醇皂和氧化鎂溶液。因幾乎所用的有機磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性，而且大多數(shù)品種對皮膚沒有刺激性，在全身中毒癥狀出現(xiàn)前易察覺，避免通過皮膚再吸收。眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。

2、洗胃及時、正確、徹底洗胃，是

搶救成敗的第一個關(guān)鍵。

最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，一般不超過6小時，但服毒后危重昏迷病人即使超過24小時仍應洗胃。

3、解毒劑的應用。

對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。應用原則為早期、足量、聯(lián)合用藥。4、對癥治療。1.有機磷中毒主要致死原因有水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應加強對重要臟器的監(jiān)護，并及時給氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管氣管切開或使用機械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

2.防治感染應早期應用抗生素；輸液可加速毒物排出，并可補償丟失的液體、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補充營養(yǎng)。

治療方案及其護理1、明確中毒的途徑。2、洗胃。3、解毒劑的應用與觀察。4、護理措施。1、明確中毒的途徑。

護理人員在接觸病人時，首先詢問患者或其家屬，了解其中毒的品種、劑量、中毒途徑及具體中毒時間。同時觀察典型的癥狀和體征，判斷中毒程度。

2、洗胃。

洗胃最佳時間是中毒的2小時內(nèi)。有機磷農(nóng)藥中毒首先在有效時間內(nèi)及時迅速反復徹底的洗胃，此舉對提高搶救成功率起著相當重要的作用。洗胃不徹底，可使毒物不斷的吸收，病情加重，甚至死亡。常用洗胃法與常用洗胃溶液

常用的洗胃方法（1）口服洗胃催吐法適用于輕度清醒者（2）插管洗胃法適用于中、重度中毒者。（3）剖腹胃造瘺洗胃法適用于深度昏迷者。常用的洗胃溶液

（1）多采用微溫清水（32～38℃）、2%碳酸氫鈉溶液。（2）敵百蟲中毒者忌堿性液體，可用1：5000高錳酸鉀溶液。值得注意的是，洗胃后灌入25%硫酸鎂50～100毫升導瀉，昏迷者可用硫酸鈉或用肥皂水灌腸，促使毒物排出。

因此，患者入院時，護理人員應及時準確的插入胃管，在插胃管時，注意取出口腔內(nèi)異物及義齒，插入深度一般為從發(fā)際至劍突的距離，約45-55cm；行電動吸入，洗胃至洗胃夜澄清無味為止。同時觀察洗出胃夜的顏色、氣味，要注意每次灌入量與吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超過500m1。灌入量過多可引起急性胃擴張，使胃內(nèi)壓上升，增加毒物吸收；或者因過多灌洗液不能排出引發(fā)嘔吐，造成洗胃液誤吸入呼吸道，并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。在洗胃過程中應隨時觀察病人生命體征的變化，如病人覺腹痛、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應立即停止洗胃，并及時通報醫(yī)生；在洗胃時，應左右旋轉(zhuǎn)胃管，避免胃管吸住胃壁，造成黏膜破裂出血。凡呼吸停止、心臟停搏者，應先行心肺復蘇，再行洗胃術(shù)。洗胃前應檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃術(shù)。洗胃后可經(jīng)胃管內(nèi)注入硫酸鎂或甘露醇導瀉，避免毒物再吸收；或注入藥用炭片，能有效地從消化道中吸附毒物，使毒物不進入血液循環(huán)，而成消化道排出，避免出現(xiàn)病情反復。3、解毒劑的應用的觀察。

特效抗毒藥的應用國內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽鹼能藥和復能劑兩大類?？诜疚飼r間過長（超過6h以上者），可酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。遵醫(yī)囑靜注阿托品和解磷定。（1）阿托品首次劑量：輕度中毒1～3毫克、中度中毒3～10毫克、重度中毒10～20毫克，肌注或靜注。在密切觀察下，間隔15～30分鐘可重復一次，直到阿托品化，以后隨病情隨時給予小劑量阿托品，以維持輕度阿托品化。此外，對口服中毒者，阿托品化一般維持24小時，重者維持48小時，也可據(jù)病情靈活掌握。一般皮膚中毒者在清洗徹底，首次用量足夠的前提下，可不必維持阿托品化。早期足量地使用阿托品，并盡快達到阿托品化。阿托品化主要表現(xiàn)為：瞳孔擴大、口干、皮膚干燥、和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。阿托品化相對恒定的指標：口干、皮膚干燥、血壓140/90mmHg，心率：90—100次/分，體溫37.3—37.5度；阿托品化相對不恒定的指標：瞳孔擴大、顏面潮紅、肺部濕啰音。若患者出現(xiàn)瞳孔散大、煩躁不安、神志模糊、抽搐、昏迷和尿潴留提示阿托品中毒，若患者瞳孔縮小、流涎、出汗考慮為阿托品劑量不足或中毒反跳。均應及時報告醫(yī)生。

阿托品化的過程中，a）觀察瞳孔的大小是判斷阿托品化的主要指標。若瞳孔擴大不明顯考慮為腦水腫，給予脫水劑并加大阿托品劑量。b）同時觀察面色和皮膚粘膜的變化。面色從灰暗到潮紅，皮膚四肢又濕冷到干燥，口腔內(nèi)無分泌物。在觀察的同時檢測體溫的變化，阿托品化時：體溫一般在37—38度之間，無需特殊處理，但若體溫升高至39度以上，予以物理降溫，并將阿托品減量。C）心率的變化：阿托品化時心率可達100-120此/min，若心率大于130次/min考慮阿托品過量。膽堿脂酶復能劑此類藥物能使抑制的膽堿脂酶恢復活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌肉震顫，促使昏迷病人蘇醒。但對解除毒蕈堿樣癥狀效果差。目前常用藥物有解磷定、氯磷定和雙復磷。使用復能劑時應注意副作用，如短暫的眩暈、視力模糊或復視、血壓升高等。解磷定劑量過大時，可有口苦、咽痛、惡心。注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。雙復磷副作用較明顯，用量過大，可能引起室性期前收縮、室顫或傳導阻滯。中、重度中毒時，阿托品與膽堿脂酶復能劑合用，兩者協(xié)同療效更好，此時阿托品用量需酌減。1、觀察病情。2、維持呼吸功能。3、清除未吸收毒物。4、基礎護理。5、飲食護理。6、密切護患關(guān)系做好心理護理。

4、護理措施。1、觀察病情定時測生命體征，嚴密觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、肺部啰音、尿量、皮膚干濕情況，查看患者是否達阿托品化(阿托品化的指標為：瞳孔擴大，顏面潮紅，皮膚干燥，肺部啰音減少或消失，心率加快)。若已達阿托品化，就可減少劑量，間隔適當時間，反復應用阿托品，使患者維持阿托品化的水平。2、維持呼吸功能昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，如吸痰，以保持呼吸道通暢，防止窒息，給予高流量持續(xù)吸氧，并隨時備好呼吸興奮劑以急用。

3、清除未吸收毒物洗胃后保存胃管者，要觀察流出液是否有蒜臭味，如有需繼續(xù)再洗；換掉有農(nóng)藥的衣物和洗胃時浸濕的被褥和衣物，用凈水擦洗粘有農(nóng)藥和被浸濕的皮膚，以防病情反復。

4、基礎護理保持口腔清潔，常用生理鹽水漱口，保持床單平整、干燥，保持病室空氣新鮮，嘔吐物及排泄物要隨時倒掉，隨時更換被污染的衣物與被褥，保持皮膚清潔，用熱水擦洗皮膚?；杳圆∪?～4小時翻一次身，并行拍背和推拿受壓骨隆突處，以防褥瘡的發(fā)生，有利痰液的排出。

5、飲食護理由于反復洗胃使患者胃粘膜、食道充血水腫，甚至損傷(反復插管所至)，因此，暫禁食24小時，以利于水腫和損傷的減輕。之后無嘔吐，可飲少量牛奶以保護胃粘膜和食道。不喝牛奶的可選用一些流質(zhì)飲食，如米湯等，如無不適，以后可進食半流質(zhì)，最后到正常飲食，食量要由少到多，循序漸進，飲食以平淡為主，同時保證充足的維生素。6、密切護患關(guān)系做好心理護理了解病人的心理狀態(tài)及中毒原因。醫(yī)護人員在語言上不要指責病人，在行動上不能表現(xiàn)出不耐煩、怕臟、厭惡等。溫柔的語言，輕松的行為能激發(fā)病人生活的勇氣，使其情感發(fā)生轉(zhuǎn)化，以后更好地善待自己，并積極地配合治療，消除自殺的念頭，悔恨自己的過失，從沉重的精神枷鎖中解脫出來，珍惜生命，熱愛生活。7、康復指導出院時，向患者及家屬交待，需在家休息2～3周，按時服藥，不可單獨外出，以防發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀，尤其要留意口服樂果或?qū)α蛄椎幕颊摺＝】到逃?.噴灑農(nóng)藥時要穿質(zhì)厚的長袖上衣及長褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套。如衣服被污染要及時更換并清洗皮膚。2.凡接觸農(nóng)藥的器物均需用清水反復沖洗。盛過農(nóng)藥的容器絕不能再盛食物。接觸農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機磷中毒先兆時應立即就醫(yī)。

謝

謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見即發(fā)輸血不良反應1.發(fā)熱反應

2.過敏反應

3.溶血反應一輸血不良反應的定義輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應中最常見的是輸血免疫反應。二輸血不良反應的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應遲發(fā)型輸血反應2、按免疫學分為：免疫性輸血反應非免疫性輸血反應各種血液成分的輸血不良反應及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應率：白細胞6.49%；濃縮紅細胞1.06%；洗滌紅細胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應率：發(fā)熱反應52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應42.6%；溶血反應4.5%四常見輸血不良反應1.發(fā)熱反應2.過敏反應3.溶血反應4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細菌污染性輸血反應1.發(fā)熱反應

發(fā)熱反應：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應為發(fā)熱反應。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應的各種微量物質(zhì)，包括細菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機或無機雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應:大多數(shù)發(fā)熱反應與多次輸入HLA（人類白細胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細胞、血小板有關(guān)。其他反應的早期癥狀。1.發(fā)熱反應1.發(fā)熱反應（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應（3）診斷輸血開始至2小時以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應史，或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。應同輕癥溶血性輸血反應和細菌污染反應相鑒別。1.發(fā)熱反應（4）預防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護理：采血和輸血應嚴格無菌操作。醫(yī)生：反復發(fā)生輸血反應患者，最好輸少白細胞的紅細胞和洗滌紅細胞。對于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應

過敏反應：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應率的42.6%。2.過敏反應

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質(zhì)；被動獲得性抗體。2.過敏反應（2）癥狀與體征過敏性輸血反應，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細胞增多。重度過敏反應：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應（3）預防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應選用洗滌紅細胞，或缺乏IgA獻血者的血液。2.過敏反應

（4）發(fā)生過敏反應后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴容等。3.溶血性輸血反應

患者