20090314長沙-廖玉華-降壓(9;30-10;00)

高血壓與總CV危險(xiǎn)因素干預(yù)總CV危險(xiǎn)的重要性第一頁，共41頁。心血管死亡與血壓顯著相關(guān)IHD=ischemicheartdisease.*Ratesplottedonfloatingabsolutescale;eachsquarehasareainverselyproportionaltotheeffectivevarianceofthelogmortalityrate.AdaptedfromLewingtonS,etal.Lancet.2002;360:1903–1913.中風(fēng)死亡冠心病死亡01464128256StrokeMortality(FloatingAbsoluteRisk*and95%CI)Ageatrisk:232168120140160180UsualSBP,mmHg80–89years70–79years60–69years50–59years01464128256IHDMortality(FloatingAbsoluteRisk*and95%CI)Ageatrisk:232168120140160180UsualSBP,mmHg80–89years70–79years60–69years50–59years40–49years(N=958,074)第二頁，共41頁。在較高血壓水平時(shí)，血壓本身起主導(dǎo)作用；當(dāng)血壓水平較低時(shí),非血壓依賴機(jī)制起主要作用.血壓非血壓依賴性機(jī)制危險(xiǎn)性血壓依賴性機(jī)制血壓與心血管危險(xiǎn)關(guān)系示意圖第三頁，共41頁。血管壁周期性應(yīng)力與彈力纖維斷裂血管壁每次牽張5%，30億次(約100年)不會引起彈力纖維斷裂血管壁每次牽張10%，8億次(約25年)就引起彈力纖維斷裂第四頁，共41頁。高血壓時(shí)血管重構(gòu)

高血壓時(shí)小動脈結(jié)構(gòu)變化有2種形式①向心性發(fā)育重構(gòu)（inwardeutrophicremodeling）即血管外層和管腔減小、中層/管腔比值增加、中層的截面積不變②肥厚性重構(gòu)（hypertrophicremodeling）即中層厚度侵犯管腔內(nèi)，導(dǎo)致中層截面積和中層/管腔比值的增加IntenganHD,SchiffrinEL.Hypertension2001;38(3Pt2):581-7第五頁，共41頁。第六頁，共41頁。靶器官損害:LVH

血管結(jié)構(gòu)損害

收縮期高血壓LV功能障礙

腦小血管疾病

尿白蛋白尿/GFR藥物數(shù)量CVD危險(xiǎn)高血壓病程進(jìn)展;10–50yrs心血管疾病:CHD/CHF

卒中/TIA

癡呆

腎臟疾病

死亡高血壓:

脂質(zhì)代謝紊亂

糖代謝異常

血壓調(diào)節(jié)異常

無心血管疾病

高血壓前期高血壓+靶器官損害高血壓+臨床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血壓病不僅僅是血壓升高第七頁，共41頁。高血壓總體危險(xiǎn)因素評估的探索歷程1993年2003年2007年1999年新西蘭高血壓防治組織首先提出高血壓患者應(yīng)進(jìn)行總體危險(xiǎn)評估WHO/ISH高血壓指南提出，高血壓患者總體危險(xiǎn)評估分層的半定量方法ESH/ESC指南將WHO/ISH指南的分層延伸到“正常”和“正常高值”血壓范圍，強(qiáng)調(diào)高血壓診斷和治療必需考慮心血管總體危險(xiǎn)因素ESH/ESC指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)心血管總體危險(xiǎn)因素的重要性，指出：高?；颊叩母哐獕褐委熼撝?、治療目標(biāo)及治療策略應(yīng)不同于與低?；颊?；應(yīng)根據(jù)總體心血管危險(xiǎn)對高血壓分層，以獲取高血壓治療的最大成本-效益。第八頁，共41頁。>50%并存2種及以上的合并癥Two25%Three22%≥Four

8%

None19%One26%男性Two24%≥Four12%Three20%None17%One27%女性HDL-C,high-densitylipoproteincholesterol;LDL-C,low-densitylipoproteincholesterol;LVH,leftventricularhypertrophy;TG,triglycerides.

KannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10S.80%高血壓患者合并多種危險(xiǎn)因素合并癥:肥胖糖代謝異常高胰島素血癥低HDL高LDL高TGLVH第九頁，共41頁。

雖血壓控制越來越好，但到2020年，全球CV高危患者將達(dá)到6億，是目前的兩倍BasedonTheWorldHealthReport2003and2006第十頁，共41頁。降壓治療的核心目標(biāo)－降低心血管疾病的危險(xiǎn)Afterall,thepurposeoftreatmentisto

reducetheriskofstrokeandCHD,notjustbloodpressure!

Thisconceptisimportantbecausemanypatientswith

elevatedbloodpressureexhibitfeaturesofthemetabolic

syndromeanddyslipidemiathatmagnifytheirriskofstroke

andCHD,beyondthatcrudelyattributedtobloodpressure

alone……-----BryanWilliams.JAmCollCardiol2005BryanWilliams.JAmCollCardiol2005;45(6):813-27.第十一頁，共41頁。

正確認(rèn)識高血壓患者存在多種危險(xiǎn)因素和靶器官損傷，合理評估患者總CV危險(xiǎn)性是決定降壓治療首要考慮第十二頁，共41頁。第十三頁，共41頁。第十四頁，共41頁。第十五頁，共41頁。適合于中國人群的MDRD公式3變量準(zhǔn)確性與5變量者相當(dāng)被國內(nèi)外研究大量應(yīng)用GFR(ml/min/1.73m2)=175Pcr-1.234

age-0.179

[女0.79]eGFRGroup.JASN,17:2937-2944,2006第十六頁，共41頁。高血壓病的治療防線前移高血壓治療更重視早期靶器官損害的評估及干預(yù)，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.評價(jià)亞臨床器官損傷的指標(biāo)2007年ESC/ESH高血壓防治指南第十七頁，共41頁。2007年歐洲高血壓指南：

不同的患者處于不同的危險(xiǎn)狀態(tài)GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第十八頁，共41頁。關(guān)注血壓同時(shí)，應(yīng)同樣關(guān)注總心血管危險(xiǎn)GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.絕大多數(shù)高血壓病者存在代謝異常危險(xiǎn)因子和亞臨床靶器官損害高血壓與危險(xiǎn)因素同存并相互影響、構(gòu)成總心血管危險(xiǎn)總心血管危險(xiǎn)的危害比單個(gè)危險(xiǎn)因素危害的總和更大總心血管危險(xiǎn)應(yīng)作為藥物治療開始的血壓閾值、降壓目標(biāo)和聯(lián)合用藥等治療策略一個(gè)重要依據(jù)第十九頁，共41頁。上述流行病學(xué)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅僅控制血壓是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，再看看最近的幾個(gè)臨床研究的結(jié)果第二十頁，共41頁。降壓藥物的幾個(gè)臨床研究不同降壓治療方案之間雖然血壓存在差異，但臨床終點(diǎn)卻無差異PRoFESS：替米沙坦與安慰劑相比，雖然血壓下降有顯著差異，但最終并未獲得更多CV益處I-PRESERVE研究：顯示與安慰劑比較，厄貝沙坦可顯著降低血壓，但對EF>45%的心衰患者無顯著治療益處ONTARGET：雷米普利、替米沙坦與雷米普利+替米沙坦，血壓存在差異，但臨床終點(diǎn)無顯著差異ALLHAT顯示，

在血壓改變顯著差異時(shí)，氨氯地平并未比對照組取得更多CV益處ASCOTBP-LA：分別以氨氯地平與阿替洛爾為基礎(chǔ)的兩組血壓有顯著性差別，但主要終點(diǎn)沒有差別VALUE：氨氯地平和纈沙坦兩組血壓顯著差異時(shí)，纈沙坦顯著升高M(jìn)I危險(xiǎn)達(dá)19％第二十一頁，共41頁。降壓藥物的幾個(gè)臨床研究不同降壓治療方案之間血壓存在差異，臨床終點(diǎn)也存在差異ACCOMPLISH：HCTZ/CCB與HCTZ/ACEI，血壓存在差異，首要終點(diǎn)存在顯著差異不同降壓治療方案之間雖然血壓不存在差異但臨床終點(diǎn)卻存在差異LIFE：

氯沙坦對比阿替洛爾在相同血壓改變下，比對照組具有更多CV益處第二十二頁，共41頁。上述臨床研究所給啟示不同降壓治療方案之間雖然血壓存在差異，但臨床終點(diǎn)卻無差異（VALUEALLHATASCOTONTAGETI-PRESERVEPROFESS）不同降壓治療方案之間血壓存在差異，臨床終點(diǎn)也存在差異（ACCOMPLISH）不同降壓治療方案之間雖然血壓不存在差異但臨床終點(diǎn)卻存在差異（LIFE）第二十三頁，共41頁?？刂艭V危險(xiǎn)因素的全新理念JournalofHumanHypertension(2008)22,154–157針對多個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分別管理針對多個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的綜合管理總的心血管危險(xiǎn)第二十四頁，共41頁。

高血壓與總CV危險(xiǎn)因素干預(yù)總CV危險(xiǎn)的重要性第二十五頁，共41頁?？垢哐獕褐委煵呗缘闹匾D(zhuǎn)變從診所血壓到ABPM從單純降壓到高品質(zhì)降壓高SI，高T/P值不影響代謝能夠逆轉(zhuǎn)靶器官損害最終減少心血管事件孫寧玲，第十次全國心血管年會，鄭州，2008第二十六頁，共41頁。薈萃分析:抗高血壓藥物臨床研究354項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究

輕中度高血壓者（DBP87-106mmHgSBP139-170mmHg）治療組：NO39879安慰劑組：NO15817

主要指標(biāo)：五類降壓藥在校正安慰劑作用后-降低SBP和DBP幅度-不良事件發(fā)生率MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.1136第二十七頁，共41頁。LawMR,etal.BMJ

2003;326;1427-1434

ARBCCBACEI阻滯劑利尿劑平均值n=12840n=7998n=9350n=5189n=4502n=39879安慰劑校正后血壓與基線的變化(mmHg)單藥降壓療效無顯著差別第二十八頁，共41頁。血壓與基線的變化(mmHg)科素亞方案(n=121)卡維地洛方案

(n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)Tedesco,etal.JClinHypertens2006;8:634-641各組間收縮壓和舒張壓均無顯著性差異（P=NS）不同種類的降藥藥物單藥治療降壓療效相當(dāng)-23-24-22-22-13-12-13-12-30-25-20-15-10-50SBPDBPSBPDBPSBPDBPSBPDBP第二十九頁，共41頁。血壓與基線的變化(mmHg)氯沙坦50–100mg(n=2217)厄貝沙坦

150–300mg(n=610)纈沙坦80–160mg(n=855)坎地沙坦8-32mg(n=593)替米沙坦20–160mg(n=442)Conlin,PR.JClinHypertens2000;2:253–257薈萃分析51項(xiàng)ARB臨床研究ARB降壓療效相似艾坡沙坦400-1200mg(n=441)第三十頁，共41頁。LIFE研究：LVH-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基線的平均改變(%)氯沙坦阿替洛爾Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001第三十一頁，共41頁。不同降壓藥物對LVMI*的影響*P<0.01?P<0.001TedescoMA,etal.JClinHypertens.2006;8:634-41.卡維地洛組

(n=113)氨氯地平組

(n=114)依那普利組

(n=118)科素亞?組

(n=121)24個(gè)月時(shí)，LVMI自基線的變化(g/m2)*?-2-5-8-14-16-14-12-10-8-6-4-20520例無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)采用卡維地洛、氨氯地平、依那普利或科素亞?治療*左心室質(zhì)量指數(shù)第三十二頁，共41頁。逆轉(zhuǎn)LVH是減少房顫發(fā)生的重要機(jī)制230102030405060隨訪(月)0.000.010.020.030.040.050.060.070.080.09新發(fā)房顫發(fā)生率<=2440(n=2931,3950,3832)>2440(n=5604,4156,3641)Okinetal.JAMA2006;296:1242-1248.*n=LIFE研究中基線、隨訪2年和4年的患者例數(shù)第三十三頁，共41頁。LIFE：新發(fā)房顫HR=危險(xiǎn)比;CI=可信區(qū)間;LIFE=氯沙坦干預(yù)高血壓患者生存研究AdaptedfromWachtelletalJAmCollCardiol2005;45:712–719.危險(xiǎn)比:0.67[95%CI:0.55–0.83],p<0.001校正危險(xiǎn)比:0.67[95%CI:0.55–0.83],p<0.0010612182430364248546066012345678時(shí)間(月)首發(fā)事件的患者比例(%)氯沙坦組阿替洛爾組33％第三十四頁，共41頁。FogariR,etalJCardiovascPharmacol2006;47:46–50LIFE：房顫復(fù)發(fā)100806040200未發(fā)房顫比例(%)4122028364452隨訪(周)氯沙坦+胺碘酮氨氯地平+胺碘酮250例輕度高血壓患者既往6個(gè)月內(nèi)至少有過2次心電圖證實(shí)的、有癥狀的房顫發(fā)作史、正在接受胺碘酮治療的患者P<0.01第三十五頁，共41頁?？扑貋?對房顫患者心房電傳導(dǎo)的作用

信號平均心電圖FPD：濾過P波時(shí)程RMS-20：P波終末20秒電壓的平方根NomuraM,etal.IntJCardiol.2007May15msec1501000N.S.FPDmsec1501000P<0.01治療前治療后鈣離子拮抗劑組治療前治療后氯沙坦組(mv)6.05.04.03.02.01.00治療前治療后鈣離子拮抗劑組治療前治療后氯沙坦組(mv)6.05.04.03.02.01.00N.S.P<0.05RMS-20當(dāng)FPD>120ms和RMS－20≤3.5μv標(biāo)志心房存在晚電位，而后者是房顫發(fā)生的病理生理?xiàng)l件第三十六頁，共41頁。LIFE：房顫患者的腦卒中危險(xiǎn)致死性和非致死性腦卒中相對危險(xiǎn):0.55[0.31–0.97],p=0.038

校正后相對危險(xiǎn):0.58[0.31–0.97],p=0.0390642301218243648546072時(shí)間(月)2025151050阿替洛爾氯沙坦66首發(fā)事件患者比例

(%)WachtellKetalAmJCollCardiol2005;45:705-71145％第三十七頁，共41頁。LIFE：房顫患者的主要復(fù)合終點(diǎn)01020氯沙坦阿替洛爾首發(fā)事件患者比例(%)403050AdaptedfromWachtellKetalJAmCollCardiol2005;45:705–711.06121824303642485460667242％心血管死亡、腦卒中和心肌梗塞的復(fù)合終點(diǎn)相對危險(xiǎn):0.58(0.39–0.87),p=0.009校正后相對危險(xiǎn):0.58(0.39–0.88),p=0.009時(shí)間(月)第三十八頁，共41頁。LIFE：房顫患者的心血管死亡Time(months)Losartan: 157 155 151 149 143 79Atenolol: 186 177 171 164 158 79NumberofPatients:06121824303642485401020氯沙坦阿替洛爾Proportionofpatientswithfirstevent(%)30606672相對危險(xiǎn):0.58[0.33–0.99],p=0.048校正后相對危險(xiǎn):0.58[0.33–0.99],p=0.045AdaptedfromWachtellKetalJAmCollCardiol2005;45:705–711.42％心血管死亡第三十九頁，共41頁。Currently,CVDclinicalguidelinesfocusprimarilyonthemanagementofsingleriskfactors.CVDpreventionstrategies,however,arenotuniforminguidelinesandrecommendationsformanagingriskindifferentcountries.CVriskfactorspre