2014年版浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表解讀

突出病案首頁強(qiáng)調(diào)病歷基本質(zhì)量，設(shè)置單項(xiàng)否決檢查要求與扣分說明一一對(duì)應(yīng)，便于操作去除原標(biāo)準(zhǔn)中重復(fù)扣分項(xiàng)（簽名、復(fù)制等納入書寫基本要求、刪除“診療合理性、準(zhǔn)確性”一欄等）突出原則性，使標(biāo)準(zhǔn)更加靈活（鑒別診斷、術(shù)前討論等），盡量適應(yīng)臨床實(shí)際工作主要修訂思路第一頁，共47頁。關(guān)于“單項(xiàng)否決”設(shè)置目的：強(qiáng)化病歷質(zhì)量的基本要求，減少低級(jí)錯(cuò)誤，提升基本質(zhì)量。確定依據(jù)：在原2010版標(biāo)準(zhǔn)中扣分值在5-10分的內(nèi)容基礎(chǔ)上結(jié)合2013年全省病歷質(zhì)控年會(huì)參會(huì)代表投票結(jié)果（前10位）確定。評(píng)分辦法：出現(xiàn)單項(xiàng)否決指標(biāo)即扣10分，出現(xiàn)多個(gè)單項(xiàng)的亦扣10分，不累計(jì)。第二頁，共47頁。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明單項(xiàng)否決：不累積扣分。年底檢查定2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：甲級(jí)率標(biāo)準(zhǔn)（合格率）：?jiǎn)雾?xiàng)否決即不合格病歷（市里檢查）；平均分標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)挝粌?nèi)部質(zhì)控（建議累積扣分）。第三頁，共47頁。（一）病歷首頁(8分,增6分)（二）入院記錄（23分，未變）（三）病程記錄（59分，減4分）（四）住院期間輔助檢查（3分，增1分）（五）醫(yī)囑單（3分，未變）（六）書寫基本要求（4分，增2分）（七）診治合理性準(zhǔn)確性（取消，2010版5分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值變化第四頁，共47頁。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值變化項(xiàng)目2014版2010版項(xiàng)目2014版2010版病歷首頁82

上級(jí)醫(yī)師

查房記錄66書寫時(shí)限單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決日常病程記錄14105分診療合理一般項(xiàng)目11有創(chuàng)診療操作記錄44主訴22圍手術(shù)期相關(guān)記錄1015現(xiàn)病史67出院（死亡）記錄55

既往史22輸血、血制品使用22個(gè)人史婚育史月經(jīng)史家族史33知情同意書1215體格檢查45會(huì)診記錄22輔助檢查11住院期間輔助檢查32診斷42醫(yī)囑單33首次病程錄44書寫基本要求42第五頁，共47頁。病歷首頁1總分值由2分調(diào)整至8分，內(nèi)容主要依據(jù)新版病案首頁填寫要求及省廳對(duì)“省五項(xiàng)”的填報(bào)要求確定。2突出患者基本信息，患者基本信息（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）錯(cuò)誤單項(xiàng)否決,主診斷、主手術(shù)（2分）及編碼（1分）的填寫要求。

第六頁，共47頁。主診斷：指患者住院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。ICD編碼只是對(duì)疾病的分類，不能代替診斷。編碼尾號(hào)不為“0”者可作為診斷，尾碼為“00”者編碼是類目或亞目編碼，就是類別名稱，不能作診斷。病歷首頁第七頁，共47頁。省五項(xiàng)：省衛(wèi)生廳關(guān)于明確執(zhí)行新住院病案首頁有關(guān)規(guī)定的通知（浙衛(wèi)辦醫(yī)【2012】24號(hào)）病歷首頁第八頁，共47頁。病歷首頁：身份證基本信息錯(cuò)誤：?jiǎn)雾?xiàng)否決；身份證因特殊原因不填：-0.5（市級(jí)檢查時(shí)對(duì)身份證不填者統(tǒng)計(jì)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣總分，如抽到的病歷達(dá)30%未填，按一份不合格處理，40%未填按二份不合格處理，依次類推）。有創(chuàng)操作ICD編碼如確實(shí)不詳，可不做填寫要求。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明第九頁，共47頁。入院記錄1.書寫時(shí)限入院記錄于患者入院24h內(nèi)完成，未在24h內(nèi)完成單項(xiàng)否決。2.現(xiàn)病史分值調(diào)整：由7分調(diào)整為6分。現(xiàn)病史刪除：現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分，完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分?；颊咛峁┑乃幟⒃\斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別?，F(xiàn)病史中要有鑒別診斷意義的資料，缺或不全在現(xiàn)病史扣0.5分，首程中扣0.5-1.0分。第十頁，共47頁。3.既往史中要求食物、藥物過敏史需與首頁一致，不一致扣1分。（說明：過敏史中有描述并可在首頁中找到相應(yīng)記錄的視為一致，治療過程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過敏情況也應(yīng)在首頁中記錄）。4.個(gè)人史、婚育史與家族史、月經(jīng)史合并，總分仍為3分家屬史未描述父母情況扣1分。5.體格檢查分值由5分調(diào)整至4分。新增：記錄體檢結(jié)果與患者實(shí)際情況相符，不符扣1分/項(xiàng)。刪除：頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處。調(diào)整分值：腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分調(diào)整為1分。入院記錄第十一頁，共47頁。6.輔助檢查中根據(jù)“檢查互認(rèn)”有關(guān)文件要求，明確在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號(hào)，記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。7.診斷部分分值增加到4分主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決8.原簽名完成時(shí)限欄刪除。相關(guān)要求不變，納入其他檢查條目中。入院記錄第十二頁，共47頁。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明現(xiàn)病史：病人提供的病名、藥名、手術(shù)名稱需加引號(hào)（按書寫規(guī)范），按省標(biāo)準(zhǔn)不作為扣分項(xiàng)。輔助檢查：檢查時(shí)間或檢查編號(hào)至少有一項(xiàng)。診斷：首頁診斷填寫以符合ICD編碼為優(yōu)先。主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決，不規(guī)范或排序有缺陷扣1分。鑒別診斷：原來單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，仍可免寫鑒別診斷。第十三頁，共47頁。診斷排序一般原則1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后2.主要疾病放在前，次要疾病放在后3.原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后5.損傷、中毒性性疾病放在前，非此類疾病放在后6.傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后7.危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后如入院時(shí)診斷不明確，用癥狀與體征時(shí)則其后列出擬似診斷第十四頁，共47頁。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明病歷排序按省里統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特殊情況個(gè)別內(nèi)容有先后的，如全院統(tǒng)一的不扣分，院內(nèi)不一致的扣1分。第十五頁，共47頁。再次入院記錄病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院的。如不應(yīng)該寫再次入院錄的寫了再次入院錄則按不合格病歷處理。書寫特點(diǎn)和要求：（1）主訴記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（2）現(xiàn)病史中要求先對(duì)本次住院前歷次的住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，反映主要疾病治療的效果，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（3）既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等，如無新的內(nèi)容補(bǔ)充、可注明參閱前次病歷。體格檢查部分同入院記錄。（4）再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（5）應(yīng)注明上次住院時(shí)間。第十六頁，共47頁。首次病程錄首程未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決。由扣10分改為單項(xiàng)否決指標(biāo)。分值調(diào)整：病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各由扣2分調(diào)整為1分；完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，由扣5分調(diào)整為扣2分；診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，由扣1分調(diào)整為扣0.5分/處。刪除：?jiǎn)渭兺猓﹤?、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。刪除：打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。第十七頁，共47頁。上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求按主治醫(yī)師、副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）、疑難病例討論等要求合并為3條，具體內(nèi)容調(diào)整包括：1、主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，由扣5分改為單項(xiàng)否決。如確缺主治，副主任以上醫(yī)師可以代替主治查房，否則不可代替。2、查房頻率要求中“必須有”改“至少有”，如：每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄改為每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄，缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄單項(xiàng)否決?！爸堋币曰颊呷朐洪_始往后推算。第十八頁，共47頁。3、刪除：危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分；疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分；對(duì)診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。4、調(diào)整：上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分，實(shí)際檢查過程中界定困難，改為上級(jí)醫(yī)師查房未簽名扣1分。上級(jí)醫(yī)師查房第十九頁，共47頁。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明上級(jí)醫(yī)師查房記錄：病程題頭：每周3次“主任/副主任醫(yī)師查房”可代替每周2次“××主任醫(yī)師代/兼主治醫(yī)師查房”+1次“副高以上醫(yī)師查房記錄”。住院不足1周的應(yīng)至少有一次。交接班記錄：指病人治療期間更換主診醫(yī)師或醫(yī)療組長時(shí)。第二十頁，共47頁。日常病程記錄將2010版標(biāo)準(zhǔn)中“診治合理性、準(zhǔn)確性”相關(guān)內(nèi)容取消并納入日常病程記錄中。1、分值由10分增加至14分。2、嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決；過程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌扣2～5分。3、刪除：記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方簽名。（該點(diǎn)在知情同意內(nèi)容中已涉及）第二十一頁，共47頁。4、搶救時(shí)間具體到分的要求，搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決5、增加：病情危重者記錄不及時(shí)扣3分，醫(yī)護(hù)記錄不一致扣2分6、采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無記錄分別扣2分/處。用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符，由2分調(diào)整為扣1分。7、術(shù)前討論記錄相關(guān)內(nèi)容與圍手術(shù)期記錄相關(guān)內(nèi)容重復(fù)，刪除8、明確出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見，扣分值1分。9、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字的要求刪除，調(diào)整至“病歷書寫基本要求”中。日常病程記錄第二十二頁，共47頁。入院后、術(shù)后、轉(zhuǎn)科后均需連記三天病程記錄，三天包括當(dāng)天。主治醫(yī)師為直接經(jīng)管醫(yī)生的出院可以不需上級(jí)醫(yī)生簽名。交接班記錄指病人的醫(yī)療組長或責(zé)任醫(yī)師變更時(shí)需要書寫的。日常病程記錄第二十三頁，共47頁。1、缺知情同意書扣10分改為單項(xiàng)否決。2、明確：重復(fù)做同一操作，在病程中告知記錄，可免填知情同意書，不用再簽字。3、分值調(diào)整：記錄不規(guī)范扣由1分/處調(diào)整為0.5分/處。有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。無操作醫(yī)師簽名扣1分。有創(chuàng)診療操作記錄第二十四頁，共47頁。有創(chuàng)診療范圍：臨床診斷治療活動(dòng)過程中進(jìn)行的診斷、治療性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、氣管切開、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管、經(jīng)組織切取病檢、各種介入治療等）目前比較一致的觀點(diǎn)：腦血管介入治療、心血管介入治療、胃腸內(nèi)鏡下腫瘤切除等應(yīng)參照手術(shù)管理。其余按照有創(chuàng)診療管理。有創(chuàng)診療操作記錄：操作者非病人經(jīng)管醫(yī)師，可由相應(yīng)醫(yī)師出具報(bào)告，但記錄內(nèi)容應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范要求》，操作后回病房情況由經(jīng)管醫(yī)師書寫。有創(chuàng)診療操作記錄第二十五頁，共47頁。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明有創(chuàng)診療操作記錄：有創(chuàng)診療范圍：臨床診斷治療活動(dòng)過程中進(jìn)行的診斷、治療性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、氣管切開、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管、經(jīng)組織切取病檢、各種介入治療等等）。在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的（如氣管切開等）都按手術(shù)管理，在手術(shù)室外進(jìn)行的腦血管介入治療、心血管等介入治療、胃腸內(nèi)鏡下腫瘤切除，應(yīng)參照手術(shù)管理書寫。補(bǔ)充說明：①介入檢查、內(nèi)鏡檢查按有創(chuàng)操作管理，以治療為目的的心、腦血管介入治療、內(nèi)鏡下胃腸腫瘤切除等，參照手術(shù)管理書寫；②術(shù)前無預(yù)期，只是介入或胃腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)而采取的手術(shù)治療，術(shù)前可不按手術(shù)管理書寫，治療時(shí)應(yīng)再次簽署知情同意書，術(shù)后按手術(shù)管理書寫。操作記錄書寫規(guī)范：①胃鏡、腸鏡、纖支鏡等報(bào)告中有具體操作過程描述，可代替操作記錄，操作醫(yī)師在有創(chuàng)診療知情書上簽名，病房主管醫(yī)師病程錄記錄。②纖支鏡等由病房醫(yī)師自己操作時(shí)，由病房醫(yī)師即操作醫(yī)師在有創(chuàng)診療知情書簽名，并記錄病程錄。③腰穿、骨穿、胸腹腔穿刺、氣管插管、氣管切開、經(jīng)組織切取病理、各種介入治療等如申請(qǐng)其他科室醫(yī)師操作，以會(huì)診單形式申請(qǐng)，操作記錄由會(huì)診醫(yī)生操作完后即刻在會(huì)診記錄單中書寫完成，病房主管醫(yī)師記錄病程錄。第二十六頁，共47頁。圍手術(shù)期相關(guān)記錄1、分值調(diào)整為10分。2、術(shù)前主刀查房的例外情形僅限急診手術(shù)。3、特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)前討論、手術(shù)審批、術(shù)前小結(jié)、知情告知等與醫(yī)療安全密切相關(guān)的內(nèi)容，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)，術(shù)前討論、手術(shù)審批不再確定范圍，主要依據(jù)醫(yī)院制度執(zhí)行。說明：關(guān)于急診手術(shù)術(shù)前小結(jié)的問題，對(duì)于到急診即行急診手術(shù)的病人可無術(shù)前小結(jié)（很多醫(yī)院在門診病歷上記錄），對(duì)于病人住院期間發(fā)生急診手術(shù)情況，需記錄術(shù)前小結(jié)，書寫時(shí)限方面可參照搶救記錄要求（6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）。4、增加：病情危重者手術(shù)記錄，術(shù)后即刻完成。5、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用與前述手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素相關(guān)內(nèi)容不重復(fù)扣分。

第二十七頁，共47頁。按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)否決；缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外）缺手術(shù)知情同意書單項(xiàng)否決，無患方簽字視作缺失（下同）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項(xiàng)否決術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項(xiàng)否決圍手術(shù)期相關(guān)記錄第二十八頁，共47頁。手術(shù)記錄中要求記錄“術(shù)中用藥”指麻醉藥以外與疾病治療相關(guān)的藥物。腦血管介入治療、心血管介入治療、胃腸內(nèi)鏡下腫瘤切除等應(yīng)參照手術(shù)管理，其余按有創(chuàng)診療管理，但應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范要求》規(guī)范書寫“有創(chuàng)診療記錄”。報(bào)審批的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，有術(shù)前討論的手術(shù)不一定需報(bào)審批，由各醫(yī)院根據(jù)本院制度確定需審批的手術(shù)范圍。圍手術(shù)期相關(guān)記錄第二十九頁，共47頁。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明

圍手術(shù)期相關(guān)記錄：基層醫(yī)院請(qǐng)外院醫(yī)師手術(shù)，術(shù)前主刀醫(yī)師查房記錄可由一助執(zhí)行并簽名，但外請(qǐng)主刀醫(yī)師需在醫(yī)院請(qǐng)外院專家的會(huì)診單上記錄會(huì)診情況并簽名。術(shù)前主刀醫(yī)師查房不能兼術(shù)前小結(jié)。第三十頁，共47頁。出院（死亡）記錄1、強(qiáng)調(diào)：出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成、死亡病例討論記錄1周內(nèi)完成，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。2、刪除：出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決死亡病例未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決出院時(shí)病理報(bào)告未歸，如何記錄？據(jù)實(shí)記錄，并注明聯(lián)系方式，提醒患者關(guān)注病理結(jié)果；出院時(shí)病理報(bào)告欄：暫空白或暫未出后據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并告知患者第三十一頁，共47頁。輸血、血制品使用1、當(dāng)天病程記錄輸血及血液制品情況改24小時(shí)內(nèi)記錄.2、新增：使用后的效果評(píng)價(jià)的要求，如缺，扣1分。3、輸血前檢查化驗(yàn)、知情同意等納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。缺輸血或使用血液制品知情同意書單項(xiàng)否決無輸血前化驗(yàn)檢查單單項(xiàng)否決第三十二頁，共47頁。該內(nèi)容均包括血液制品輸血前化驗(yàn)檢查單全部缺的情況下單項(xiàng)否決，部分缺按缺項(xiàng)扣分。多次輸血、使用血制品在一次住院中應(yīng)至少有一次輸血前檢查，在每次輸注完畢后均需病程中記錄使用情況。多次輸血或同一血液制品有一次知情同意書即可（建議在同意書中加注說明），不同的輸注成分需各自簽或一并告知。輸血、血制品使用第三十三頁，共47頁。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明輸血、血制品使用：①輸血或使用血液制品均需有知情同意書；②使用白蛋白、靜脈丙種免疫球蛋白、凝血酶原復(fù)合物等血液制品前，無輸血前化驗(yàn)檢查不扣分（除非省中心或血液質(zhì)控另有規(guī)定）。第三十四頁，共47頁。知情同意書除授權(quán)書、缺相關(guān)知情同意書或告知記錄者單項(xiàng)否決外，內(nèi)容基本同2010版要求。增加“患方拒接簽字的說明原因”。說明：大于200元耗材使用、貴重、自費(fèi)藥品使用仍應(yīng)有告知記錄。第三十五頁，共47頁。部分評(píng)分情況不如2010版明確（如主訴20個(gè)字以內(nèi)，激素治療類使用知情書，手術(shù)記錄中內(nèi)置物產(chǎn)品合格證、號(hào)標(biāo)識(shí)等條形碼粘貼，200元以上材料使用、貴重及自費(fèi)藥品使用等），按2010版執(zhí)行。評(píng)分表涉及重復(fù)評(píng)分項(xiàng)目，不累計(jì)扣分，按高的標(biāo)準(zhǔn)扣分。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明第三十六頁，共47頁。非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失。非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。缺知情告知記錄單項(xiàng)否決。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等缺相應(yīng)的知情同意書、無病危（重）通知單項(xiàng)否決。自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施的患者缺知情同意單項(xiàng)否決（患方拒絕簽字要說明原因）。知情同意書第三十七頁，共47頁。補(bǔ)充說明：（1）“病情重大變化未告知扣2分”中病情重大變化一般是指病情發(fā)生惡化，或診斷發(fā)生重大變化的情形，需要檢查者酌情把握，嚴(yán)重的可按“缺知情告知記錄單項(xiàng)否決”。（2）“缺知情告知記錄單項(xiàng)否決”中一般指規(guī)范明確的72小時(shí)談話、病危（重）通知、術(shù)后談話、自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施等有關(guān)知情告知記錄。（3）非醫(yī)囑離院、選擇或放棄進(jìn)一步診治的同“自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施”的要求相同。（4）婦科術(shù)中一次性盆腔化療也應(yīng)有化療告知書。知情同意書第三十八頁，共47頁。（5）自動(dòng)出院或放棄搶救在病程錄中告知簽字符合知情同意要求的，無需另行填寫知情告知書。一般建議將知情告知書等文書與一般病情記錄文書分開，便于病歷打印管理。（6）特殊檢查或治療如確實(shí)無替代方案時(shí)可直接注明“無替代方案”。（7）激素治療知情同意的規(guī)定已包含在特殊治療內(nèi)。（8）授權(quán)書重大缺陷即可能導(dǎo)致授權(quán)無效的情形，如：授權(quán)人未簽字等。知情同意書第三十九頁，共47頁。特殊檢查、特殊治療范圍：⑴有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。⑵由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。⑶臨床試驗(yàn)性檢查和治療。⑷可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。摘自：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則知情同意書第四十頁，共47頁。寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明知情同意書：①輸血知情同意書：預(yù)期用不同品種血液制品（簽字單上多種品種血液制品均打鉤），