2015年特殊人群抗病毒治療專家共識(shí)

本共識(shí)中的特殊人群的范圍HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細(xì)胞癌（HCC）患者；處于特殊年齡或生理階段患者（包括老年患者、兒童患者與妊娠患者）；合并其他疾病狀態(tài)的患者（包括合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者）；ALT≤2×ULN的患者（包括ALT正常且30歲以上與高HBVDNA載量且ALT在1～2×ULN的患者）。第一頁(yè)，共23頁(yè)。HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者推薦意見：失代償期肝硬化患者應(yīng)優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥的ETV或TDF單藥治療；也可考慮選擇初始聯(lián)合LAM＋ADV的方案，但須密切監(jiān)測(cè)腎功能等(B1)；不建議首選LAM、LdT與ADV等單藥用于失代償期肝硬化患者抗病毒治療(B2)。不建議失代償期肝硬化患者應(yīng)用IFN抗病毒治療(B1)。推薦意見：在失代償期肝硬化患者開始治療前，應(yīng)與患者充分溝通，取得患者知情同意，并在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)HBVDNA載量、NAs耐藥、腎功能以及乳酸等情況（B1）。第二頁(yè)，共23頁(yè)。乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭HBsAg陽(yáng)性或HBV

DNA陽(yáng)性的急性、亞急性肝衰竭患者應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF。抗病毒治療應(yīng)持續(xù)至發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。慢加急/亞急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要HBV

DNA陽(yáng)性就應(yīng)抗病毒治療；肝臟移植患者只要HBsAg或/和HBV

DNA陽(yáng)性都應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，首選ETV或TDF

。肝衰竭患者抗病毒治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血漿乳酸水平。第三頁(yè)，共23頁(yè)。肝移植患者的推薦意見推薦意見：HBV感染相關(guān)終末期肝病患者可在肝移植前應(yīng)用抗病毒藥物以將HBVDNA降至最低水平，降低患者移植后HBV復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并可以使部分失代償肝硬化患者病情得到緩解（A1）。HBsAg陰性患者在接受抗-HBc陽(yáng)性的個(gè)體供肝時(shí)，也應(yīng)接受長(zhǎng)期HBIG或NAs預(yù)防治療（C1）第四頁(yè)，共23頁(yè)。肝移植患者的推薦意見移植肝HBV再感染低風(fēng)險(xiǎn)患者，即移植前患者HBVDNA不可測(cè)，可在移植前直接予恩替卡韋或替諾福韋治療，術(shù)后無(wú)需使用HBIG。移植肝HBV再感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)中無(wú)肝期給予HBIG，移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)。已經(jīng)使用其他NAs藥物的患者需密切監(jiān)測(cè)耐藥發(fā)生，及時(shí)調(diào)整治療方案。HBV相關(guān)肝移植患者需要終身應(yīng)用抗病毒藥物以預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)。第五頁(yè)，共23頁(yè)。乙型肝炎導(dǎo)致的HCC推薦意見HBV感染在中國(guó)HCC患者發(fā)生中起到重要作用，且多存在肝硬化基礎(chǔ)。對(duì)于合并HBV感染的肝細(xì)胞癌患者，外科手術(shù)切除、肝動(dòng)脈化療栓塞、放射治療或消融等治療可導(dǎo)致HBV復(fù)制活躍。較多的研究顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV

DNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存期及提高總體生存率。第六頁(yè)，共23頁(yè)。乙型肝炎導(dǎo)致的HCC推薦意見推薦意見5：HBV相關(guān)HCC患者應(yīng)在恰當(dāng)選擇HCC治療措施的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行抗HBV治療，并且建議優(yōu)先選擇ETV或TDF抗病毒治療（B1）也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治療（B2）。第七頁(yè)，共23頁(yè)。老年CHB患者的推薦意見老年CHB患者抗病毒治療應(yīng)綜合評(píng)估治療意愿、治療風(fēng)險(xiǎn)以及治療獲益情況，建議優(yōu)先選擇ETV（B1）或TDF（C1）抗病毒治療，也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治療（C2）第八頁(yè)，共23頁(yè)。對(duì)于進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療，但需考慮長(zhǎng)期治療安全性及耐藥性問(wèn)題。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于兒童患者治療的藥物包括普通IFN（2-17歲）、LAM（2-17歲）、ADV（12-17歲）、ETV（2-17歲）、TDF（12-17歲）。臨床試驗(yàn)表明普通IFN-α治療兒童患者的療效與成人患者相當(dāng)。IFN

-α用于兒童患者的推薦劑量為每周3次，每次3-6

MU/m2體表面積，最大劑量不超過(guò)10

MU/m2。但I(xiàn)FN-α不能用于1歲以下兒童治療。兒童患者抗病毒治療推薦意見第九頁(yè)，共23頁(yè)。藥物體重（Kg）劑量(mg/d)恩替卡韋（年齡≥2歲，體重≥10Kg。體重>30Kg，按成人劑量）10～110.15>11～140.20>14～170.25>17～200.30>20～230.35>23～260.40>26～300.45>300.5替諾福韋（年齡≥12歲）≥35300

兒童使用核苷（酸）類藥的推薦劑量?jī)和颊呖共《局委熗扑]意見第十頁(yè)，共23頁(yè)。妊娠期患者的推薦意見

有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素或NAs治療，以期在孕前6個(gè)月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施。妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治療。第十一頁(yè)，共23頁(yè)。妊娠期患者的推薦意見抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠。如應(yīng)用口服NAs藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物(LDT或TDF)或LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的是ETV、ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LDT繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。妊娠期患者的推薦意見妊娠患者血清HBV

DNA高載量是母嬰傳播的高危因素。妊娠中后期如果檢測(cè)HBV

DNA載量大于2×106

IU/ml，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可于妊娠第24～28周開始給予TDF、LDT或LAM。建議于產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)第十三頁(yè)，共23頁(yè)。妊娠期患者的推薦意見男性抗病毒治療患者的生育問(wèn)題：應(yīng)用干擾素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育；應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無(wú)證據(jù)表明NAs治療對(duì)精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。HBV和HCV合并感染患者推薦意見HBV合并HCV感染要綜合患者HBV

DNA載量、HCV

RNA載量以及ALT情況，采取不同治療方案。對(duì)HBV

DNA低于檢測(cè)下限，HCV

RNA可檢出者參照抗HCV治療方案HBV

DNA

和HCV

RNA均可檢出，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量PegIFN-α和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV

DNA下降小于2log10

IU/mL或升高，建議加用ETV或TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物并加用ETV或TDF治療。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。HBV和HIV合并感染患者推薦意見近期不需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）（CD4+T淋巴細(xì)胞＞500/μl），如符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議使用PegIFN-α或ADV抗乙肝病毒治療。一過(guò)性或輕微ALT升高（1～2×ULN）的患者，建議肝組織學(xué)活檢或無(wú)創(chuàng)肝纖維化評(píng)估。CD4+T淋巴細(xì)胞≤500/μl時(shí)，無(wú)論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應(yīng)開始ART，優(yōu)先選用TDF加LAM，或TDF加FTC。第十六頁(yè)，共23頁(yè)。HBV和HIV合并感染患者推薦意見正在接受ART且治療有效的患者，若ART方案中無(wú)抗HBV藥物，則可加用核苷（酸）類似物或PegIFN-α治療。當(dāng)需要改變ART方案時(shí)，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間，不應(yīng)當(dāng)在無(wú)有效藥物替代前中斷抗HBV的有效藥物。第十七頁(yè)，共23頁(yè)。核苷（酸）類似物抗病毒治療是HBV相關(guān)腎小球腎炎治療的關(guān)鍵，推薦使用強(qiáng)效、低耐藥的藥物。NAs多數(shù)以藥物原型通過(guò)腎臟清除，因此，用藥時(shí)需根據(jù)患者的腎功能受損程度進(jìn)行給藥間隔和/或劑量調(diào)整。對(duì)于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF。有研究提示LDT可能具有改善eGFR的作用，但其機(jī)制不明。對(duì)于存在腎損害風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，推薦使用LDT或ETV治療。合并腎臟疾病患者抗病毒治療推薦意見第十八頁(yè)，共23頁(yè)。應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者慢性HBV感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療，尤其是接受大劑量類固醇治療過(guò)程中，大約有20%-50%的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動(dòng)，重者出現(xiàn)急性肝衰竭甚至死亡。高病毒載量是發(fā)生乙型肝炎再活動(dòng)最重要的危險(xiǎn)因素。預(yù)防性抗病毒治療可以明顯降低乙型肝炎再活動(dòng)。建議選用強(qiáng)效低耐藥的ETV或TDF治療。第十九頁(yè)，共23頁(yè)。應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者對(duì)于所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV

DNA，并評(píng)估接受免疫抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)程度。在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月以上。核苷(酸)

類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)注意隨訪和監(jiān)測(cè)。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者對(duì)于HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性患者，如需應(yīng)用強(qiáng)效免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物（如抗-CD20、抗-TNF或大劑量糖皮質(zhì)激素），可酌情給予NAs預(yù)防治療已降低HBV再活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)（B2）；也可密切監(jiān)測(cè)患者HBVDN