2015年神經(jīng)病學(xué)：頭痛

頭部的疼痛敏感組織少（包括頭皮，腦膜中動(dòng)脈，硬膜竇，大腦鐮以及附近的大的軟腦膜動(dòng)脈，靜脈。）大部分腦組織對(duì)疼痛并不敏感！第一頁(yè)，共49頁(yè)。(一)急性發(fā)病的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血其他腦血管疾病腦膜炎或腦炎高血壓腦病性交眼部疾病癲癇發(fā)作腰椎穿刺第二頁(yè)，共49頁(yè)。急性發(fā)病的頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血（通常是腦動(dòng)脈瘤破裂）其他腦血管疾病腦膜炎或腦炎（嗜睡和意識(shí)模糊是其突出特點(diǎn).發(fā)熱,怕光,腦膜刺激征陽(yáng)性(如brudzinsk征)高血壓腦病性交眼部疾病癲癇發(fā)作亞急性發(fā)病的頭痛：巨細(xì)胞動(dòng)脈炎顱內(nèi)占位病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛高血壓慢性發(fā)病的頭痛：偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛三叉神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛叢集性頭痛緊張性頭痛疼痛象一條帶子緊縛頭部第三頁(yè)，共49頁(yè)。(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血

通常是腦動(dòng)脈瘤破裂(主要)或動(dòng)靜脈畸形的結(jié)果最常發(fā)生在40到60歲腦動(dòng)脈瘤最常見的是先天性栗粒樣動(dòng)脈瘤,由于血管壁尤其是分叉處發(fā)育薄弱形成動(dòng)靜脈畸形是異常的血管交通,使動(dòng)脈血不經(jīng)毛細(xì)血管而直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)第四頁(yè)，共49頁(yè)。

動(dòng)靜脈畸形是由一團(tuán)動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈(動(dòng)靜脈瘺)樣血管組成，動(dòng)脈直接與靜脈交通，其間無毛細(xì)血管。

由于畸形血管的盜血，使其周圍腦組織供血減少，因而出現(xiàn)盜血癥狀。

腦動(dòng)靜脈畸形是一種先天性疾患。動(dòng)靜脈畸形的出血與其體積的大小及其引流靜脈的數(shù)目、狀態(tài)有關(guān)，即中小型(<4cm)的容易出血；引流靜脈少、狹窄或缺乏正常靜脈引流者容易發(fā)生出血。至于與年齡、性別、供血?jiǎng)用}數(shù)目、部位似無明顯的關(guān)系。

第五頁(yè)，共49頁(yè)。第六頁(yè)，共49頁(yè)。第七頁(yè)，共49頁(yè)。(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn):突發(fā)劇烈頭痛(我一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛)常見意識(shí)喪失,嘔吐,頸部僵硬血性腦脊液第八頁(yè)，共49頁(yè)。(2)其他腦血管疾病

血栓性或栓塞性腦卒中出血性腦卒中第九頁(yè)，共49頁(yè)。(3)腦膜炎或腦炎搏動(dòng)性雙側(cè)枕部或頸項(xiàng)部,逐漸進(jìn)展的頭痛可由細(xì)菌,病毒或者其他病原體引起嗜睡和意識(shí)模糊是其突出特點(diǎn)發(fā)熱,怕光,腦膜刺激征陽(yáng)性(如brudzinsk征)腦脊液白細(xì)胞升高第十頁(yè)，共49頁(yè)。brudzinsk征(布魯津斯基)患者仰臥位,檢查者的手放在患者胸前,被動(dòng)屈曲頸部,引起患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲,且經(jīng)常不對(duì)稱存在于感染性腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血等病變引起的腦膜刺激征第十一頁(yè)，共49頁(yè)。(4)高血壓腦病

嚴(yán)重的搏動(dòng)性頭痛血壓突然升高(如嗜鉻細(xì)胞瘤)尤其是惡性高血壓250/150第十二頁(yè)，共49頁(yè)。(5)性交

可能是由于全身血壓顯著升高導(dǎo)致頭痛可以是性興奮時(shí)雙側(cè)鈍痛或性高潮時(shí)忽然劇烈的頭痛性交前服用吲哚美辛第十三頁(yè)，共49頁(yè)。(一)亞急性發(fā)病的頭痛巨細(xì)胞動(dòng)脈炎顱內(nèi)占位病變假腦瘤三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛高血壓第十四頁(yè)，共49頁(yè)。(1)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

炎癥累及頸外動(dòng)脈系統(tǒng),尤其是顳淺靜脈和椎動(dòng)脈嚴(yán)重的局限于頭皮的鉆痛,尤其是顳動(dòng)脈表面(當(dāng)頭枕在枕頭上躺下時(shí)候或者梳頭時(shí)頭皮觸痛尤其明顯)咀嚼時(shí)候下頜痛或者僵硬高度提示本病累及眼動(dòng)脈導(dǎo)致失明潑尼松第十五頁(yè)，共49頁(yè)。1、頸內(nèi)動(dòng)脈2、頸外動(dòng)脈2、頸外動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈舌動(dòng)脈面動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈上頜動(dòng)脈maxillary第十六頁(yè)，共49頁(yè)。(2)顱內(nèi)占位病變腦腫瘤,非特異性疼痛典型為清早起來時(shí)候最嚴(yán)重,伴隨惡心和嘔吐第十七頁(yè)，共49頁(yè)。(3)假腦瘤

顱內(nèi)壓力增高導(dǎo)致視神經(jīng)盤水腫,視覺下降乃至喪失復(fù)視第十八頁(yè)，共49頁(yè)。(4)三叉神經(jīng)痛

極端痛苦的閃電樣短暫刺痛,可自行消退疼痛主要限于三叉神經(jīng)第2.3支分布區(qū)面頰,鼻,口周等扳機(jī)區(qū)的感覺刺激,如觸及,寒冷,風(fēng)吹,說話,咀嚼等可促發(fā)疼痛.卡馬西平第十九頁(yè)，共49頁(yè)。(5)舌咽神經(jīng)痛吞咽或講話誘發(fā)第二十頁(yè)，共49頁(yè)。(6)高血壓慢性高血壓常為引起頭痛的原因第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。(7)皰疹后神經(jīng)痛持續(xù)的劇烈疼痛和燒灼感少數(shù)患者尤其是老年人疼痛可以持續(xù)幾個(gè)月到幾年疼痛出現(xiàn)在以前帶狀皰疹出現(xiàn)的皮膚區(qū)域,與受累神經(jīng)分布一致,可見遺留痕跡.頭部受累時(shí),最常累積三叉神經(jīng)第一支第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。(三)慢性發(fā)病的頭痛偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。(1)偏頭痛

A:有先兆的偏頭痛(典型偏頭痛)典型的為一側(cè)搏動(dòng)性頭痛(也可為雙側(cè)),常伴隨惡心,嘔吐,畏光,畏聲,疲乏等.女性多見,常有家族史發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)于2個(gè)小時(shí)短于一天.第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。發(fā)作前常發(fā)生短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,既先兆最常見的先兆為視覺改變,尤其是視野偏盲,暗點(diǎn)和閃光,并逐漸擴(kuò)大向周圍擴(kuò)散.第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。偏頭痛的發(fā)病機(jī)制:A神經(jīng)源性學(xué)說:硬腦膜屬于疼痛敏感組織,其分布的神經(jīng)來自三叉神經(jīng)節(jié).第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。痛覺敏感性顱內(nèi)分隔區(qū)的神經(jīng)支配A以及相應(yīng)的疼痛放射的顱外部分第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。Brainstempathwaysthatmodulatesensoryinput.Thekeypathwayforpaininmigraineisthetrigeminovascularinputfromthemeningeal腦膜vessels,whichpassesthroughthetrigeminalganglionandsynapsesonsecond-orderneuronsinthetrigeminocervicalcomplex.Theseneuronsinturnprojectinthequintothalamictractand,afterdecussatinginthebrainstem,synapseonneuronsinthethalamus.Importantmodulationofthetrigeminovascularnociceptiveinputcomesfromthedorsalraphenucleus,locuscoeruleus,andnucleusraphemagnus.第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。多種刺激可以使三叉神經(jīng)分布于血管周圍的纖維可以釋放NeurokininA,SubstanceP,CGRP,引起血管舒張和血漿蛋白滲出,肥大細(xì)胞釋放histamine導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥.第三十頁(yè)，共49頁(yè)。這種傷害性刺激沿著三叉神經(jīng)傳入神經(jīng)末梢傳到三叉神經(jīng)尾核沖動(dòng)到延髓化學(xué)感受區(qū),引起惡心,嘔吐沖動(dòng)到下丘腦,出現(xiàn)畏光沖動(dòng)到大腦皮層,產(chǎn)生痛覺.第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。B:無先兆的偏頭痛(普通型偏頭痛)雙側(cè)以及眶周疼痛,臨床常見可為搏動(dòng)性痛發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛,嘔吐可使頭痛終止壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳前動(dòng)脈可以使頭痛減輕第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。治療方法:阿司匹林等COX抑制劑麥角胺,雙氫麥角胺Sumatriptan(Imitrex)

5-HT1D/1BagonistsRizatriptan(Maxalt)利扎曲坦Zolmitriptan(Zomig)佐米Naratriptan(Amerge)那拉Almotriptan(Axert)阿莫Frovatriptan(Frova)Eletriptan(Relpax)第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。

Sumatriptan通過激動(dòng)5-HT1D受體收縮顱內(nèi)血管,并抑制神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)

第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。預(yù)防用藥:Propranolol普奈洛爾

-ReceptorantagonistsAtenolol

Timolol

MetoprololNadolol首選Verapamil維拉帕米Calciumchannelantagonists

NicardipineFlunarizine氟桂利嗪阿司匹林,等COX抑制劑阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。(2)叢集性頭痛

男性多見25歲左右發(fā)病第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。一群短暫的,非常劇烈的單側(cè)持續(xù)的非搏動(dòng)性頭痛,持續(xù)幾分鐘到不足2個(gè)小時(shí)總是單側(cè)發(fā)作,常在晚上發(fā)作.使病人在睡眠中痛醒每天都可發(fā)作,常在每天的幾乎同一時(shí)間發(fā)作.第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。發(fā)作時(shí),同側(cè)結(jié)膜充血,流眼淚,鼻塞流涕和Horner征(上眼瞼下垂,瞳孔縮小)第四十頁(yè)，共49頁(yè)。急性發(fā)作的治療方法:麥角胺,雙氫麥角胺Sumatriptan(Imitrex)

皮下注射吸氧第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。預(yù)防用藥:潑尼松Verapamil維拉帕米吲哚美辛碳酸鋰麥角胺,雙氫麥角胺第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。(3)緊張性頭痛

20歲以后發(fā)病通常每天發(fā)作的非搏動(dòng)性雙側(cè)枕部頭痛不伴隨惡心,嘔吐以及前驅(qū)的視力障礙疼痛象一條帶子緊縛頭部.第四十四頁(yè)，共49頁(yè)。治療方法:阿司匹林等COX抑制劑麥角胺,雙氫麥角胺預(yù)防性治療用:三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-HT再攝取抑制劑第四十五頁(yè)，共49頁(yè)。(4)鼻竇炎急性鼻竇炎可引起局限于額竇,上額竇區(qū)的疼痛或