2016年IDSA念珠菌病臨床實踐指南

跨越7年的更新：2004~2009~2016

自從2009年上一版指南發(fā)布后，有關(guān)確診或可疑的侵襲性念珠菌病的診斷、預防及治療已有很多新的數(shù)據(jù)，我們的治療推薦意見需要有重大的改變。---IDSA第一頁，共19頁。證據(jù)與推薦（140條）第二頁，共19頁。I、非中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？1、棘白菌素類推薦作為初始治療（強推薦，高級別證據(jù)）棘白菌素類卡泊芬凈：負荷劑量70mg，隨后50mg/d米卡芬凈：100mg/d阿尼芬凈：負荷劑量200mg，隨后100mg/d2、靜脈注射或者口服氟康唑[負荷劑量800mg（12mg/kg），維持劑量400mg/d（6mg/kg）]是可以接受的、替代棘白菌素類藥物進行初始治療的方案，但限于非危重癥患者和考慮不可能為氟康唑耐藥的念珠菌菌株感染患者（強推薦；高級別證據(jù)）第三頁，共19頁。3、推薦對所有血源性和其他臨床相關(guān)的念珠菌分離菌株進行唑類敏感性檢測。對于前期使用一種棘白菌素類藥物治療的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，應進行棘白菌素類藥敏檢測（強推薦；低級別證據(jù)）。4、對于臨床癥狀穩(wěn)定，分離出對氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗真菌治療后重復血培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，推薦將棘白霉素類更換為氟康唑（通常在5-7天內(nèi)）（強推薦；中級別證據(jù)）?？蛇x治療：伏立康唑的使用推薦5、光滑念珠菌感染的患者，只有當分離株對于氟康唑或伏立康唑敏感時，應考慮將藥物更換為更高劑量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg)

每日兩次（強推薦；低級別證據(jù)）I、非中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？第四頁，共19頁。6、如果不能耐受、無法獲得其他抗真菌藥物或耐藥，兩性霉素B脂質(zhì)體（AmB）（3-5mg/kg/d）是一個合理的選擇（強推薦；高級別證據(jù)）7、使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療5-7天后，對氟康唑敏感的念珠菌感染患者，臨床癥狀穩(wěn)定，且在抗真菌治療后重復血培養(yǎng)均為陰性時，推薦更換為氟康唑繼續(xù)治療（強推薦；高級別證據(jù)）可選治療：伏立康唑的使用推薦8、對于可疑唑類和棘白霉素類藥物耐藥的念珠菌感染患者，推薦使用兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d）（強推薦；低級別證據(jù)）I、非中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？第五頁，共19頁。9、給予伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h兩次，然后200mg（3mg/kg）q12h維持可有效治療念珠菌血癥，但作為初始治療較氟康唑沒有明顯優(yōu)勢（強推薦；中級別證據(jù)）。伏立康唑口服制劑被推薦為由于克柔念珠菌感染的菌血癥降階梯治療方案（強推薦；低級別證據(jù)）10、所有非中性粒細胞減少的念珠菌血癥患者在診斷后的一周內(nèi)都應該進行詳細的眼科檢查，最好由一名眼科醫(yī)師來執(zhí)行（強推薦；低級別證據(jù)）可選治療：伏立康唑的使用推薦11、血培養(yǎng)應該每天進行或隔日進行，以確定念珠菌血癥被終止治療的時間點（強推薦；低級別證據(jù)）I、非中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？第六頁，共19頁。12、推薦無明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥念珠菌血癥治療時間為2周，應從記錄念珠菌從血液中被清除和由于念珠菌所致癥狀經(jīng)治療緩解后開始計算（強推薦；中級別證據(jù)）可選治療：伏立康唑的使用推薦I、非中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？第七頁，共19頁。II

非中性粒細胞減少念珠菌菌血癥患者是否該拔除中心靜脈導管？13、念珠菌菌血癥患者考慮感染為中心靜脈導管來源及導管可以被安全拔除時，中心靜脈導管應該盡早拔除；但這一做法需依據(jù)患者個體差異而定（強推薦；中級別證據(jù)）第八頁，共19頁。14、棘白菌素菌藥物作為初始治療的首選（強推薦；中級別證據(jù)）棘白菌素類卡泊芬凈：負荷劑量70mg，隨后50mg/d米卡芬凈：100mg/d阿尼芬凈：負荷劑量200mg，隨后100mg/d15、兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d）是一個有效的方案，但由于其潛在毒性并不被青睞（強推薦；中級別證據(jù)）III

中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？第九頁，共19頁。16、氟康唑，負荷劑量800mg（12mg/kg），維持劑量400mg/d（6mg/kg），可用作非危重癥患者和未使用唑類藥物治療患者的替代治療方案（弱推薦；低級別證據(jù)）17、氟康唑400mg/d（6mg/kg），能夠作為持續(xù)中性粒細胞減少且病情穩(wěn)定患者降階梯治療的選擇，這些患者均為敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推薦；低級別證據(jù)）18、伏立康唑首日給予400mg（6mg/kg）兩次，然后200mg（3mg/kg）q12h維持可用于需要覆蓋曲霉的情況（弱推薦；低級別證據(jù)）中性粒細胞減少的念珠菌血癥患者，病情穩(wěn)定、念珠菌已經(jīng)在血液中被清除，并且分離的念珠菌對伏立康唑敏感，伏立康唑被推薦作為降階梯治療方案（弱推薦；低級別證據(jù)）III

中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？第十頁，共19頁。19、對于克柔念珠菌感染的念珠菌血癥患者，棘白霉素類藥物，兩性霉素B脂質(zhì)體，或伏立康唑均被推薦（強推薦；低級別證據(jù)）20、推薦無明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥治療最短時間為2周，應從記錄念珠菌從血液中被清除、念珠菌所致中性粒細胞減少的癥狀經(jīng)治療緩解后開始計算（強推薦；低級別證據(jù)）21、當中性粒細胞減少恢復，眼科檢查能發(fā)現(xiàn)的脈絡(luò)膜和玻璃體感染是微小的；因此，在中性粒細胞減少恢復以后的一周內(nèi)應散瞳行眼底鏡檢查（強推薦；低級別證據(jù)）III

中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？第十一頁，共19頁。22、中性粒細胞減少患者，念珠菌血癥患者的感染源并非主要來自中心靜脈導管（如：胃腸道來源）。中心靜脈導管是否拔除需依據(jù)患者個體差異而定（強推薦；低級別證據(jù)）23、對于持續(xù)念珠菌血癥患者，當估計會發(fā)生長期中性粒細胞減少時可考慮輸注粒細胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推薦；低級別證據(jù)）III

中性粒細胞減少患者的念珠菌菌血癥如何治療？第十二頁，共19頁。28、具有侵襲性念珠菌血癥的高危風險的危重患者，無其他已知原因引起發(fā)熱，應該根據(jù)臨床危險因素和侵襲性念珠菌病的標志物和（或）無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果，考慮經(jīng)驗性治療（強推薦；中級別證據(jù)）。對具有上述危險因素和膿毒性休克臨床癥狀的患者，經(jīng)驗性抗真菌治療應該盡早開始（強推薦；中級別證據(jù)）。29、ICU非中性粒細胞缺乏患者懷疑念珠菌病，首選的經(jīng)驗性治療是棘白菌素類藥物（卡泊芬凈：首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈：100mg/d；阿尼芬凈：首劑200mg，維持劑量100mg）（強推薦；中等級別證據(jù)）?？蛇x治療：伏立康唑的使用推薦30、對于近期沒有使用唑類藥物和沒有耐唑類念珠菌定植的患者，氟康唑首劑800mg（12mg/kg），維持劑量400mg/d（6mg/kg）是一種可接受的替代方案（強推薦；中等級別證據(jù)）。V經(jīng)驗性治療在ICU非中性粒細胞缺乏患者發(fā)生可疑侵襲性念珠菌病的地位第十三頁，共19頁。31、如果其他抗真菌藥物不能耐受，兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d）是一種替代治療方案（強推薦；低級別證據(jù)）。32、對于病情好轉(zhuǎn)的疑似侵襲性念珠菌病的患者，推薦的經(jīng)驗性抗真菌治療時間為2周，與念珠菌血癥相同（弱推薦；低級別證據(jù)）?？蛇x治療：伏立康唑的使用推薦33、經(jīng)驗性抗真菌治療4-5天無臨床改善，開始經(jīng)驗性治療后沒有發(fā)現(xiàn)侵襲性真菌病的證據(jù)，或非培養(yǎng)的方法為陰性結(jié)果且具有高的陰性預測值，應當考慮停止抗真菌治療（強推薦；低級別證據(jù)）。V經(jīng)驗性治療在ICU非中性粒細胞缺乏患者發(fā)生可疑侵襲性念珠菌病的地位第十四頁，共19頁。VIICU是否需要預防侵襲性念珠菌??？34、氟康唑首劑800mg（12mg/kg），維持劑量400mg/d（6mg/kg），可用于ICU中具有侵襲性念珠菌病較高的發(fā)生率（＞5%）的高風險患者（弱推薦；中等級別證據(jù)）。35、另一種方法是給予棘白菌素類藥物（卡泊芬凈：首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈：100mg/d；阿尼芬凈：首劑200mg，維持劑量100mg）（弱推薦；低級別證據(jù)）?？蛇x治療：伏立康唑的使用推薦36、ICU患者可以考慮每天使用洗必泰擦浴，因為其能夠降低包括念珠菌血癥在內(nèi)的血流感染的發(fā)生率（弱推薦；中等級別證據(jù)）。第十五頁，共19頁。VIII怎樣治療腹腔內(nèi)念珠菌感染？54、對于臨床上有證據(jù)支持腹腔內(nèi)念珠菌感染的患者及有念珠菌感染高危因素的患者，包括近期腹腔手術(shù)、吻合口漏及壞死型胰腺炎，應當考慮行經(jīng)驗性抗真菌治療（強推薦，中級別證據(jù)）。55、腹腔內(nèi)念珠菌感染的治療應包括感染源控制，適當?shù)囊骱?或清創(chuàng)（強推薦，中級別證據(jù)）。56、腹腔內(nèi)念珠菌感染的抗真菌治療選擇與ICU內(nèi)治療念珠菌病或經(jīng)驗性治療非中性粒細胞缺乏患者是相同的（詳見