2016年心血管病大型臨床研究匯總(最終版)

目錄content1、PEGASUS-TIMI54研究：替格瑞洛加阿司匹林雙抗治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)2、PIONEERAF-PCI研究：利伐沙班顯著降低PCI后房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)3、PARTNER2研究：中?；颊哌x擇TAVR的可行性4、HOPE-3研究：中危人群聯(lián)合降脂降壓的益處5、DANISH研究：ICD預(yù)防非缺血性心衰猝死效果6、FIREandICE研究：冷凍球囊消融和射頻消融治療房顫對(duì)比研究7、EXCEL研究與NOBLE研究：無保護(hù)左主干病變PCI和GABG之爭(zhēng)8、Euro-ASA研究：室間隔化學(xué)消融的長期療效第一頁，共48頁。一、PEGASUS-TIMI54研究：

替格瑞洛加阿司匹林雙抗治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)第二頁，共48頁。PEGASUS-TIMI54研究方案研究目的：雙聯(lián)抗血小板治療在患者心梗發(fā)作后長期（超過1年）二級(jí)預(yù)防的作用尚未明確本研究旨在評(píng)估，對(duì)于既往心?；颊撸⑺酒チ?替格瑞洛治療超過1年的療效及安全性研究設(shè)計(jì)：事件驅(qū)動(dòng)、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行、國際多中心研究1.BonacaMP,etal.AmHeartJ2014;167:437-444.e5.2.BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]第三頁，共48頁。3年時(shí)，替格瑞洛90mg組，60mg組心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率較安慰劑組顯著降低（7.85%：7.77%：9.04%）90mg組vs.安慰劑，風(fēng)險(xiǎn)比0.85；；P=0.00860mg組vs.安慰劑，風(fēng)險(xiǎn)比0.84；95%CI0.74-0.95；P=0.004BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]發(fā)生率（%）隨機(jī)后時(shí)間（月）心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率結(jié)果第四頁，共48頁。BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]相比安慰劑，兩種劑量的替格瑞洛顯著降低心梗發(fā)生率；替格瑞洛60mgbid可降低任一卒中發(fā)生率；替格瑞洛并未顯著降低全因死亡率結(jié)果第五頁，共48頁。BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]3年時(shí)，兩種劑量的替格瑞洛TIMI大出血及輕微出血、需要輸血的出血、出血導(dǎo)致研究中斷的發(fā)生率顯著升高；致命出血或非致命顱內(nèi)出血未顯著升高TIMI大出血TIMI輕微出血需要輸血的出血出血導(dǎo)致研究中斷顱內(nèi)出血致命出血致命出血或非致命顱內(nèi)出血出血性卒中結(jié)果第六頁，共48頁。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較小的既往心梗的穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)延長新型抗血小板藥物替格瑞洛的使用期限。雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)長可長達(dá)3年。從劑量的角度，60mg作為替格瑞洛的一個(gè)新的劑量類型，有望在更多人群中應(yīng)用并帶來獲益。結(jié)論和建議第七頁，共48頁。二、PIONEERAF-PCI研究：

利伐沙班顯著降低PCI后房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)第八頁，共48頁。旨在回答AF患者接受PCI治療后有效抗栓和抗凝的最佳治療方案。對(duì)于PCI術(shù)后房顫患者，傳統(tǒng)以華法林為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗栓方案出血并發(fā)癥較多。利伐沙班聯(lián)合DAPT的三聯(lián)抗栓方案是否優(yōu)于華法林為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗栓方案？利伐沙班聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓方案是否更安全有效？PIONEERAF-PCI的研究目的第九頁，共48頁。研究方案研究納入2124例置入支架的房顫患者，按照1:1:1隨機(jī)分為三組：試驗(yàn)1組：患者接受利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mg/d治療12個(gè)月；試驗(yàn)2組：患者接受口服利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mgqd；對(duì)照組：患者口服華法林（INR控制在2.0~3.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mgqd（經(jīng)典的三聯(lián)治療）。第十頁，共48頁。研究方案第十一頁，共48頁。結(jié)果一、從療效角度而言，三種治療方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二、較之華法林組，利伐沙班低劑量組與高劑量組顯著降低了主要終點(diǎn)TIMI大出血/小出血和需要臨床關(guān)注的出血事件。第十二頁，共48頁。結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗栓治療相比。兩個(gè)利伐沙班治療方案顯著降低了全因死亡和再住院復(fù)合終點(diǎn)特別是顯著降低出血及心血管原因所致再住院風(fēng)險(xiǎn)，降低了相關(guān)費(fèi)用。有望取代以華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗栓治療。第十三頁，共48頁。三、PARTNER2研究：

中?；颊哌x擇TAVR的可行性第十四頁，共48頁。研究方案2032例嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中危的患者隨機(jī)分為TAVR組和外科AVR治療組。

TAVR組采用Edwards公司的第二代瓣膜SAPIENXT。TAVR組根據(jù)患者臨床特征及成像檢查將其分為經(jīng)股動(dòng)脈（76.3%）或經(jīng)胸腔入路組（23.7%）。PARTNER2A是第一個(gè)比較中危患者TAVR和SAVR的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照、非劣性研究。第十五頁，共48頁。研究的主要終點(diǎn)：2年全因死亡和致殘性腦卒中。次要終點(diǎn)：包括血管并發(fā)癥、瓣周漏、出血、住院時(shí)間急性腎功能衰竭等研究方案第十六頁，共48頁。兩組主要終點(diǎn)發(fā)生率分別為18.9%與21%（非劣效性P<0.001）。TAVR組的經(jīng)股動(dòng)脈路徑組主要事件發(fā)生率明顯低于SAVR組(16.8%對(duì)20.4%，P=0.05)。TAVR組平均ICU時(shí)間和住院時(shí)間明顯低于SAVR組。急性腎衰、出血和房顫的發(fā)生率也明顯低于SAVR組。TAVR組血管并發(fā)癥和瓣周漏高于外科手術(shù)組。結(jié)果第十七頁，共48頁。結(jié)論目前包括PARTNER、COREVALVE等多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了TAVR在中低?；颊咧袘?yīng)用仍然具有良好效果。隨著操作技術(shù)的進(jìn)步和器械的不斷完善，TAVR治療必將改寫主動(dòng)脈瓣狹窄的傳統(tǒng)治療方案，使瓣膜病的治療進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。第十八頁，共48頁。四、HOPE-3研究：CVD中危人群應(yīng)接受他汀和降壓治療嗎？第十九頁，共48頁。HOPE-3研究的理論依據(jù)2007年啟動(dòng)HOPE-3研究：在無CVD病史的中危個(gè)體中，評(píng)估低劑量瑞舒伐他汀+ARB/利尿劑復(fù)方制劑的臨床療效降LDL-C治療在所有類型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件降壓治療在高危人群和高血壓患者中有效降低CVD事件降LDL-C聯(lián)合降壓治療能更有效降低主要CVD終點(diǎn)事件既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血壓的白人群體第二十頁，共48頁。研究目的和方法在既往無CVD的中危人群中，評(píng)價(jià)各項(xiàng)治療方案降低心血管事件的臨床效果：采用固定劑量坎地沙坦16mg+氫氯噻嗪12.5mg/天進(jìn)行降壓治療瑞舒伐他汀10mg/天進(jìn)行降脂治療降壓/降脂聯(lián)合方案LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2016Mar;32(3):311-8.第二十一頁，共48頁。HOPE-3全球入組29%來自中國YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]21個(gè)國家228家中心12705例研究對(duì)象

3691例來自中國參與本項(xiàng)研究的國家：阿根廷、澳大利亞、巴西、加拿大、中國、哥倫比亞、捷克共和國、厄瓜多爾、匈牙利、印度、以色列、韓國、馬來西亞、荷蘭、菲律賓、俄羅斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英國，烏克蘭第二十二頁，共48頁。中危人群的入組、排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)

男性≥55歲，女性≥65歲至少合并下列一項(xiàng)CV風(fēng)險(xiǎn)因素：腰臀比，女性≥0.85，男性≥0.90近5年內(nèi)經(jīng)常抽煙HDL-C低水平（男性<1.0mmol/L，女性<1.3mmol/L）血糖異常（空腹血糖受損、糖耐量減低，或單純控制飲食治療的早期糖尿?。┰缙谀I功能不全直系親屬早發(fā)CHD家族史（男性<55歲，女性<65歲）動(dòng)脈粥樣硬化CVD或高血壓癥狀出現(xiàn)研究用藥的適應(yīng)癥或禁忌癥慢性肝?。ǜ斡不虺掷m(xù)性肝炎）或肝功能異常（ALT或AST＞3ULN）炎性肌?。ㄈ缙ぜ⊙谆蚨喟l(fā)性肌炎）或肌酸激酶>3ULN中度腎功能不全，定義為血清肌酐＞180mmol/L（2.0mg/dL）或eGFR<45mL/min/1.73m2采用環(huán)孢素或貝特類藥物治療其他干擾研究進(jìn)行的嚴(yán)重情況或參與其他實(shí)驗(yàn)用藥治療LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2016Mar;32(3):311-8.中危人群的定義：主要心血管事件年均發(fā)生率約為1%第二十三頁，共48頁。研究流程YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]在21個(gè)國家228個(gè)研究中心篩選CV中危人群入選者（n=15469）合格者（n=14682）接受兩個(gè)活性研究藥物治療1977退出研究（13.5%）：509例（3.5%）因副作用483例（3.3%）因個(gè)人意愿844例（5.7%）因依從性不佳141例（1.0%）其他原因隨機(jī)分組（n=12705）隨機(jī)分組6周后開始隨訪（平均5.6年），每6個(gè)月評(píng)估依從性、副作用和合并使用藥物及終點(diǎn)事件2007年5月啟動(dòng)入選和篩選4周活性藥物單盲洗脫期瑞舒伐他汀

10mg(n=3181)坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3176)瑞舒伐他汀

10mg+坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3180)安慰劑(n=3168)第二十四頁，共48頁。降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，

主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低第一主要復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率第二主要復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率HR(95%CI)=0.71(0.56-0.90)P=0.0054NNT=72年NNT=63年YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]安慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪P=0.003HR(95%CI)=0.72(0.57-0.89)聯(lián)合組vs單一安慰劑組聯(lián)合組vs單一安慰劑組安慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪第二十五頁，共48頁。降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，

卒中與心梗發(fā)生率顯著降低YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]卒中累積發(fā)生率心梗累積發(fā)生率P=0.009年安慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪P=0.03年聯(lián)合組vs單一安慰劑組聯(lián)合組vs單一安慰劑組第二十六頁，共48頁。結(jié)論聯(lián)合方案可顯著降低中危患者的心血管終點(diǎn)事件中?；颊咭患?jí)預(yù)防的獲益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C僅有約1/3輕度高血壓人群可能從降壓治療獲益其他多數(shù)人群僅從瑞舒伐他汀降LDL-C實(shí)現(xiàn)臨床獲益YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]第二十七頁，共48頁。HOPE-3再次佐證膽固醇學(xué)說YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]主要心血管事件下降比例LDL-C下降（mmol/L）LDL-C下降0.9mmol/L主要心血管事件*下降25%*第二主要復(fù)合終點(diǎn)第二十八頁，共48頁。HOPE-3研究：對(duì)中國更有參考價(jià)值HOPE-3中納入了3691例中國受試者（占研究人數(shù)29%）中國人亞組結(jié)果與總體結(jié)果一致，預(yù)防心血管臨床終點(diǎn)事件的獲益以及治療的安全性、耐受性均與總體趨勢(shì)相同YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]第二十九頁，共48頁。HOPE-3研究結(jié)論提示對(duì)CVD中危人群，建議在改善生活方式的基礎(chǔ)上，建議及早啟動(dòng)他汀藥物治療在CVD中危人群中，除非明確合并高血壓，否則沒有必要采用降壓藥物治療對(duì)于血壓正常的人群，臨床獲益僅源于降LDL-C，降壓治療反而可能導(dǎo)致不良影響。第三十頁，共48頁。五、DANISH研究：ICD預(yù)防非缺血性心衰猝死第三十一頁，共48頁。研究方案DANISH研究是一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、多中心試驗(yàn)，評(píng)價(jià)ICD用于非缺血性、收縮性心衰患者對(duì)死亡率的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)為：LVEF≤35％，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)（若植入CRT，NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)）；NT-proBNP＞200pg/ml（23.6pmol/L）。560例對(duì)照患者隨機(jī)接受常規(guī)藥物治療，如β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素抑制劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，556例患者隨機(jī)接受ICD治療。兩組均有58%的患者需要心臟再同步化治療（CRT）。第三十二頁，共48頁。67.6個(gè)月隨訪，ICD組全因死亡主要終點(diǎn)發(fā)生率為21.6%，對(duì)照組為23.4%。兩組心血管死亡率分別為13.8%、17.0%，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。次要終點(diǎn)，猝死發(fā)生率，ICD組為4.3%，對(duì)照組幾乎加倍（8.2%，HR0.50，P=0.01）。以上結(jié)果與患者是否接受CRT無關(guān)。結(jié)果第三十三頁，共48頁。結(jié)論DANISH研究結(jié)果出人意料，植入ICD并沒有明顯減少非缺血性心衰患者的主要終點(diǎn)事件。不過，它可以使心源性猝死減少50%。預(yù)防性ICD植入用于左室收縮功能降低的心衰為一類推薦。不過，它用于非缺血性心衰人群中的數(shù)據(jù)很有限，DANISH研究則提示ICD不應(yīng)常規(guī)植入所有的收縮性心衰患者。第三十四頁，共48頁。六、FIREandICE研究：冷凍球囊消融和射頻消融治療房顫對(duì)比第三十五頁，共48頁。研究方案對(duì)比冷凍球囊消融和射頻消融治療陣發(fā)性房顫多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。762例患者隨機(jī)分為射頻消融組（N=384）及冷凍球囊消融組（N=378），進(jìn)行肺靜脈隔離，評(píng)估預(yù)后差異。主要終點(diǎn)：術(shù)后90天首次記錄臨床失敗（房顫復(fù)發(fā)、發(fā)生房撲或房速、使用抗心律失常藥物或反復(fù)消融）。安全性終點(diǎn)為死亡、心血管事件、或治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件組成的復(fù)合終點(diǎn)。第三十六頁，共48頁。平均隨訪1.5年，冷凍球囊組和射頻消融組有效性終點(diǎn)事件與安全性終點(diǎn)事件均無顯著差異。二級(jí)結(jié)果，與傳統(tǒng)射頻消融組相比，冷凍球囊消融組患者全因住院減少21%，心血管相關(guān)住院事件減少34%，直流電復(fù)律減少50%，再消融事件減少33%，兩組患者在房顫消融后生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)都得到改善。。結(jié)果第三十七頁，共48頁。冷凍球囊與射頻消融治療陣發(fā)性房顫有效性和安全性不相上下。與相對(duì)復(fù)雜的射頻消融相比，冰凍球囊消融顯得更加簡單、設(shè)備更容易操作。結(jié)論第三十八頁，共48頁。七、EXCEL研究與NOBLE研究：無保護(hù)左主干病變PCI和GABG之爭(zhēng)第三十九頁，共48頁。研究方案EXCEL研究入選中低危（SYNTAX積分≤32）的左主干病變患者，隨機(jī)分為PCI組（N=948）和CABG組（N=957）。NOBLE研究入選1201例左主干病變患者，隨機(jī)分為PCI組（N=598）與CABG組（N=603）。第四十頁，共48頁。EXCEL研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組主要終點(diǎn)（術(shù)后3年全因死亡率、心肌梗死、卒中及和缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率相當(dāng)。PCI組次要終點(diǎn)（術(shù)后30天圍術(shù)