2018年冠心病穩(wěn)定性心絞痛教學(xué)查房課件

冠心病CORONARYHEARTDISEASE第一頁，共109頁。冠心病概述1、概念2、危險(xiǎn)因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類第二頁，共109頁。冠心?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheatdisease，CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease，IHD）.一、概念

第三頁，共109頁。概念理解（一）冠脈粥樣硬化（解剖異常）↓管腔狹窄、阻塞↓心臟局部血液灌流量不足↓心肌缺血、缺氧、代謝改變和心功能障礙第四頁，共109頁。概念理解（二）冠狀動(dòng)脈痙攣（功能異常）↓管腔狹窄、阻塞↓心臟局部血液灌流量不足↓心肌缺血、缺氧、代謝改變和心功能障礙第五頁，共109頁。概念理解（三）

其他原因：炎癥（風(fēng)濕性、川崎病、血管閉塞性脈管炎等）結(jié)締組織病創(chuàng)傷先天性畸形冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最主要的病因（占95%-99%），因此以冠心病代替冠狀動(dòng)脈性心臟病

第六頁，共109頁。冠心病概述1、概念2、危險(xiǎn)因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類第七頁，共109頁。二、危險(xiǎn)因素（一）不可干預(yù)的因素年齡：>40歲，49歲以后進(jìn)展較快青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的家族史（男<55歲，女<65歲）第八頁，共109頁。二、危險(xiǎn)因素（二）可干預(yù)的因素（理化因素）高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍血脂異常：TC／LDL-C↑、HDL-C↓糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變肥胖：BMI，腰臀比代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時(shí)存在，是本病的重要危險(xiǎn)因素第九頁，共109頁。二、危險(xiǎn)因素（三）可干預(yù)的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動(dòng)抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量職業(yè)：體力活動(dòng)過少A型性格：性急、競爭性強(qiáng)第十頁，共109頁。二、危險(xiǎn)因素（四）新發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感染第十一頁，共109頁。

誰容易患冠心??？中年男性、抽煙的胖子“三高”第十二頁，共109頁。危險(xiǎn)因素總結(jié)：

9個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子預(yù)測心肌梗死

6個(gè)正相關(guān):吸煙，血脂異常，糖尿病，高血壓，異常心理狀態(tài)，腹型肥胖

3個(gè)負(fù)相關(guān):體育鍛煉，多食蔬菜水果，適度酒精攝入---INTERHEART（ESC2004）

第十三頁，共109頁。冠心病概述1、概念2、危險(xiǎn)因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類第十四頁，共109頁。三、發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)浸潤學(xué)說血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說第十五頁，共109頁。三、發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成脂質(zhì)浸潤、氧化內(nèi)皮功能受損炎癥等因素CRP:C反應(yīng)蛋白LDL-C:低密度脂蛋白第十六頁，共109頁。三、發(fā)病機(jī)制

不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)第十七頁，共109頁。三、發(fā)病機(jī)制第十八頁，共109頁。冠心病概述1、概念2、危險(xiǎn)因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類第十九頁，共109頁。四、冠心病臨床分類慢性心肌缺血綜合征急性冠脈綜合征（ACS）第二十頁，共109頁。四、冠心病臨床分類

1、慢性心肌缺血綜合征：主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變不嚴(yán)重需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）2、急性冠脈綜合征：主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變嚴(yán)重為主（主要矛盾）不能滿足日常需氧量第二十一頁，共109頁。定義是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征特點(diǎn)

陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺3/24/202322湖南中醫(yī)藥大學(xué)穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第二十二頁，共109頁。

好發(fā)

男性

40歲以上冬春季節(jié)勞累情緒激動(dòng)飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭誘發(fā)3/24/202323湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Anginapectoris）第二十三頁，共109頁。3/24/202324湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Anginapectoris）心為什么會(huì)痛?第二十四頁，共109頁。發(fā)病機(jī)制

心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度和心率決定，

常用“心率×收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)

冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛3/24/202325湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Anginapectoris）第二十五頁，共109頁。

正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。劇烈體力活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)6～7倍，缺氧時(shí)血流量可增加4～5倍3/24/202326湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Anginapectoris）發(fā)病機(jī)制第二十六頁，共109頁。發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對(duì)心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無癥狀心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生心絞痛（Anginapectoris）3/24/202327湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二十七頁，共109頁。心臟負(fù)荷突然增加（勞累、激動(dòng)、血壓升高）心率增快冠狀動(dòng)脈收縮（吸煙，TXA2增多）循環(huán)血流量突然減少（休克）3/24/202328湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Anginapectoris）使供求矛盾突出的因素

發(fā)病機(jī)制:第二十八頁，共109頁。心絞痛（Anginapectoris）3/24/202329湖南中醫(yī)藥大學(xué)1、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70%：分別為25%左右左主干狹窄：5～10%

無顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）病理解剖第二十九頁，共109頁。臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）

部位：

胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。

誘因：常由勞累、激動(dòng)、飽食、吸煙、寒冷、心動(dòng)過速等誘發(fā)。

緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。心絞痛（Anginapectoris）3/24/202330第三十頁，共109頁。視診：表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交替脈聽診：心率增快，血壓升高第三或第四心音奔馬律心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全）第二心音逆分裂

心絞痛（Anginapectoris）

3/24/202331湖南中醫(yī)藥大學(xué)體征第三十一頁，共109頁。心絞痛（Anginapectoris）

3/24/202332湖南中醫(yī)藥大學(xué)

心臟ｘ線檢查無異常發(fā)現(xiàn)心影增大，肺充血等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第三十二頁，共109頁。穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心電圖檢查：靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等）發(fā)作：ST段壓低，T波倒置心電圖負(fù)荷試驗(yàn)第三十三頁，共109頁。動(dòng)態(tài)心電圖：

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心肌缺血心律失常第三十四頁，共109頁。超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大小，左室局部和整體功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。心肌造影：

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十五頁，共109頁。放射性核素檢查：

T1-心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺損見于心肌缺血區(qū)。

核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙。穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）201第三十六頁，共109頁。冠狀動(dòng)脈造影：

嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級(jí)）,藥物不能控制癥狀

CCS1～2級(jí),有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘發(fā)缺血者嚴(yán)重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者第三十七頁，共109頁。第三十八頁，共109頁。診斷

發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險(xiǎn)因素除外其他原因?qū)嶒?yàn)室檢查有助診斷穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十九頁，共109頁。心絞痛的分級(jí)（CCSC）：

I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛，平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā)的心絞痛。

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第四十頁，共109頁。穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心絞痛的分級(jí)（CCSC）：III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。第四十一頁，共109頁。鑒別診斷：

心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死肋間神經(jīng)痛食管疾病穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第四十二頁，共109頁。預(yù)后穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）平均年死亡率約為2～3%非致死心梗發(fā)生率約2～3%

第四十三頁，共109頁。治療穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第四十四頁，共109頁。發(fā)作時(shí)治療：

休息硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3～0.6mg，含服消心痛5～10mg，含服穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第四十五頁，共109頁。緩解期治療：

1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）

2.控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第四十六頁，共109頁。3.硝酸酯類：消心痛長效硝酸甘油單硝酸異山梨酯（無首過效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解期治療：第四十七頁，共109頁。4.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾等

注意禁忌征，不宜突然停藥

5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效）恬爾心異搏定穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解期治療：第四十八頁，共109頁。6.PTCA或CABG：

CABG：左室功能受損（EF<30%）,左主干病變，三支病變，一般考慮CABGPTCA：兩支或單支病變則PTCA穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解期治療：第四十九頁，共109頁。第五十頁，共109頁。第五十一頁，共109頁。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,ua）定義：

屬急性冠脈綜合征，其特征為心肌氧的供需失衡.常見原因是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓，引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致。

第五十二頁，共109頁。

二者關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同，病人沒有心肌壞死生化標(biāo)志物出現(xiàn),為UA,若有則為NSTEMI。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）第五十三頁，共109頁。發(fā)病機(jī)理：

1.斑塊破裂，非阻塞性血栓致冠脈狹窄。

2.動(dòng)力性阻塞，冠脈某一段強(qiáng)烈痙攣。

3.冠脈嚴(yán)重狹窄，但無痙攣或血栓。

4.動(dòng)脈炎癥，感染。

5.繼發(fā)性：發(fā)熱、甲亢、心動(dòng)過速、貧血、低血壓等。

UAandNSTEMI第五十四頁，共109頁。臨床表現(xiàn)：靜息心絞痛：發(fā)生在休息時(shí)，時(shí)間通常在

20分鐘以上。初發(fā)型心絞痛：新發(fā)心絞痛，CCSC分級(jí)III

級(jí)以上。惡化型心絞痛：發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（CCSC分級(jí)增加I級(jí)以上或CCSC分級(jí)III

級(jí)以上）。UA第五十五頁，共109頁。梗塞后心絞痛急性心?；?4H～1個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST段暫時(shí)性抬高UA第五十六頁，共109頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：心電圖：

ST段下移

T波倒置

UA第五十七頁，共109頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

CK-MB（肌酸激酶）:

肌紅蛋白：

cTnT或cTnI：UA第五十八頁，共109頁。冠脈造影檢查(強(qiáng)適應(yīng)證)：

雖經(jīng)積極抗缺血治療，仍有靜息及輕度活動(dòng)時(shí)反復(fù)心絞痛。反復(fù)心絞痛伴有心衰癥狀或新發(fā)生二尖瓣區(qū)返流加重。

UA第五十九頁，共109頁。UA臨床危險(xiǎn)度分層：心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST↓幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型、無靜息時(shí)發(fā)作≤1mm＜20min正常中危險(xiǎn)組A：一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48H內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛發(fā)展而來）B：梗死后心絞痛＞1mm＜20min正?；蜉p度升高高危險(xiǎn)組A：48H內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛＞1mm＞20min升高第六十頁，共109頁。1、一般治療：休息：臥床，易消化食物，大便通暢。監(jiān)護(hù)：ECG-發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常。給氧：保持血氧飽和度>90%。

UA治療：第六十一頁，共109頁。2、抗缺血治療：

硝酸鹽類：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。靜滴硝酸甘油。

注意：SBP不應(yīng)＜90mmHg

心率不應(yīng)＜50次/分耐藥現(xiàn)象

UA治療：第六十二頁，共109頁。β阻滯劑：倍他樂克，阿替洛爾，比索洛爾等。一般可口服，靜注（高危）。鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)又忌用β阻滯劑可選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。UA治療：第六十三頁，共109頁。3、ACEI：左室功能受損糖尿病高血壓4、他汀類藥物：UA治療：第六十四頁，共109頁。6、肝素（低分子肝素）：

7、水蛭素：8、PCI或外科手術(shù)：UAandNSTEMI治療：第六十五頁，共109頁。心肌梗死第六十六頁，共109頁。在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞,血流中斷，部分心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。心肌梗死定義第六十七頁，共109頁。常見的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下：

左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。

右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。

左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。心肌梗死第六十八頁，共109頁。第六十九頁，共109頁。病理：

冠脈閉塞4～6h，受累范圍內(nèi)心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，大部分心肌呈凝固性壞死,間質(zhì)充血、水腫，伴炎癥細(xì)胞浸潤。壞死組織1～2周開始吸收，并逐漸纖維化，6～8周形成瘢痕愈合

MI第七十頁，共109頁。

病理學(xué)分期：

急性期：6小時(shí)～7天愈合期：7～28天已經(jīng)愈合期：29天以上MI第七十一頁，共109頁。病理生理：心肌壞死——心排血量降低心室重構(gòu)——心衰心源性休克心律失常MI第七十二頁，共109頁。

Killip分級(jí)：

I級(jí)：無明顯心力衰竭

II級(jí)： 有左心衰竭

III級(jí)： 有急性肺水腫

IV級(jí)：心源性休克

MI泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。第七十三頁，共109頁。誘因：

MI促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1．交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。第七十四頁，共109頁。先兆：

發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)。

MI第七十五頁，共109頁。臨床表現(xiàn)：

癥狀：疼痛：部位、性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時(shí)間、藥物緩解、伴隨癥狀全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速，WBC增高，ESR增快胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹MI第七十六頁，共109頁。癥狀：心律失常：低血壓和休克：心力衰竭：20—40%，左心衰為主右室梗死時(shí)，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn)MI臨床表現(xiàn)：第七十七頁，共109頁。體征：

心界可擴(kuò)大心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3

起病2～3天可有心包摩擦音心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂)

心律失常

MI臨床表現(xiàn)：第七十八頁，共109頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：心電圖：

特異性變化：

ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌壞死區(qū)

T波倒置：心肌缺血區(qū)動(dòng)態(tài)變化定位MI第七十九頁，共109頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

心臟超聲：

MI室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室功能減退發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。第八十頁，共109頁。

肌紅蛋白

CK－MB

MI實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：肌鈣蛋白測定第八十一頁，共109頁。

項(xiàng)目肌紅蛋白心肌肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnTAMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時(shí)間實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：出現(xiàn)時(shí)間(h)1-22-42-463-46-12峰值時(shí)間(h)4-810-2410-242-410-2424-48持續(xù)時(shí)間（d)0.5-15-105-143-42-43-5100%敏感時(shí)間(h)4-88-128-128-12MI第八十二頁，共109頁。鑒別診斷：MI急性肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層

急性心包炎第八十三頁，共109頁。診斷：

1.缺血性胸痛的臨床病史；

2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變；

3.心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。MIAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條第八十四頁，共109頁。治療：

一般治療：MI至少臥床1-3天易消化食物、通便藥給氧、建立靜脈通路、監(jiān)護(hù)低右、糖鹽水、極化液第八十五頁，共109頁。

1.抗缺血治療:

硝酸甘油：

β阻滯劑：鈣拮抗劑：

MI治療：第八十六頁，共109頁。

2.嗎啡：

3.抗血小板和抗凝治療：

4.ACEI:5.他汀類藥物：

6.阿托品:

MI治療：第八十七頁，共109頁。7.治療心律失常：

8.控制休克：

9.治療心律失常:10.處