2018年患者十大安全目標(biāo)管理培訓(xùn)

生命所系性命相托第一頁，共101頁。第二頁，共101頁。海恩法則的啟示

保證安全，預(yù)防為主：1、要預(yù)防死亡重傷事故，必須預(yù)防輕傷害事故；2、要預(yù)防輕傷害事故，必須預(yù)防無傷害無驚事故；3、預(yù)防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)；4、能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取決于日常管理是否到位。第三頁，共101頁。目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。(腕帶、交接、確認(rèn))目標(biāo)二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息、做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶)目標(biāo)三：強化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。（體表標(biāo)示、四方確認(rèn)、手術(shù)暫停、安全核對）目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求減少醫(yī)院感染的風(fēng)險。（七步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄）第四頁，共101頁。目標(biāo)五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全。（藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、高危藥品警示）目標(biāo)六：強化臨床實驗室“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害的發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、警示標(biāo)記、報告評定）目標(biāo)九：主動上報醫(yī)療安全不良事件。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，提高患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的滿意度。第五頁，共101頁。身份溝通核部位洗手用藥驗危急別倒別壓不良報鼓勵病安與管理第六頁，共101頁。目標(biāo)一：

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)

人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

主控部門：醫(yī)務(wù)科、護理部相關(guān)支持配合部門：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。第七頁，共101頁。一、建立患者身份識別制度，目的是通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全。二、正確識別患者身份的要求：（一）腕帶管理：1、急診、住院患者均需佩戴識別身份的腕帶：2、腕帶標(biāo)識清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院號、性別、藥物過敏名稱等信息，紅色腕帶代表藥物過敏者，藍色腕帶代表無藥物過敏史者；急診昏迷、神志不清的無名氏患者佩戴的“腕帶”，標(biāo)記為“無名氏+大寫字母”作為臨時姓名。3、佩戴腕帶前需核對患者信息。腕帶佩戴松緊適宜，保證皮膚完整無損傷、手部血運良好?；颊叱鲈簳r及時取下腕帶。第八頁，共101頁。（二）識別方法1、院內(nèi)所有場所都應(yīng)使用“姓名”和“出生年月”兩種方法識別患者身份。2、對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動時識別患者的一種必備的手段。3、在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動時識別患者的一種必備的手段。（三）在以下情況必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份：1、在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前。2、臨床科室、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗中心、醫(yī)技檢查科室等任何與患者有關(guān)的診療活動。3、在交接患者的關(guān)鍵流程中，有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄。（四）關(guān)鍵流程患者身份識別措施：1、患者門診就診、入院身份核對（1）門診掛號處：患者需填寫掛號信息單或持有效證件掛號，確保第一手資料的準(zhǔn)確性。第九頁，共101頁。（2）入院患者身份核實要求：a）所有類型患者身份（醫(yī)保、市外醫(yī)保、農(nóng)合、自費）入院前均須核對。b)門診入院患者由入院登記處負(fù)責(zé)核對，急診入院患者由急診護士核對，方能辦理入院手續(xù)，并在《入院證》反面記錄核對情況；因故未能當(dāng)時進行身份核對（未帶證件、病情重等），由門、急診與收治病區(qū)當(dāng)值護士進行書面交接。病區(qū)護士長督促患者在入院三日內(nèi)提供身份核實相關(guān)證明，并核實。對未帶醫(yī)?？ㄕ邉t作“特殊”記錄，若三日內(nèi)能提供醫(yī)?？ǎ≡菏召M將患者電腦信息改為“醫(yī)?！睜顟B(tài)。c)統(tǒng)一規(guī)范核對內(nèi)容的要求：醫(yī)保病人：醫(yī)?？ǎㄏ嗥磺逦鷷r需核對身份證）自費病人：身份證d）科室將患者身份核對的情況及時與醫(yī)保辦溝通，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)完成患者身份核對的電腦標(biāo)記。第十頁，共101頁。（五）發(fā)現(xiàn)患者“冒名頂替”時的處理：1、科室發(fā)現(xiàn)患者“冒名頂替”者，護士長要求患者提供有效證件，確認(rèn)患者真實身份，發(fā)現(xiàn)科室負(fù)責(zé)人（科室主任或護士長）知會住院登記處更改患者電腦基本信息（姓名、年齡、性別、住址等），住院登記處完成信息變更后，通知科室醫(yī)護人員隨同病歷存檔。2、若患者不配合更改信息，由科室主任、護士長告知風(fēng)險并勸其辦理出院。以“冒名”者身份的資料進行歸檔的病案，要由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人作特殊簽字，并另行存放。第十一頁，共101頁。目標(biāo)一應(yīng)知應(yīng)會1.我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對門診就診患者使用醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號碼等進行管理。2.在執(zhí)行下列操作時，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號：（1）在有創(chuàng)診療活動前（2）在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時（3）在轉(zhuǎn)接患者時3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。我院使用的交接單有三種《危重病人交接記錄單》《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》《手術(shù)病人交接記錄單》4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識工具。第十二頁，共101頁。第十三頁，共101頁。目標(biāo)二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息、做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主控部門：醫(yī)務(wù)科相關(guān)支持配合部門：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。第十四頁，共101頁。一、目的：建立醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，確保在緊急、特殊情況下對患者做出正確的處置，以減少在信息傳遞過程中的差錯。二、管理制度（一）口頭醫(yī)囑執(zhí)行管理規(guī)定：1、醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅在患者病情緊急需立即處理和搶救時才允許執(zhí)行醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。2、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要求：（1）醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護士應(yīng)立即復(fù)述口頭醫(yī)囑內(nèi)容，用藥需經(jīng)雙人核對，執(zhí)行前再次復(fù)述，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。（2）口頭醫(yī)囑執(zhí)行后記錄至《護理記錄單》中。（3）執(zhí)行護士保留空安瓿至搶救結(jié)束后，再次核對確保無誤。（4）醫(yī)生于搶救結(jié)束后立即補開口頭醫(yī)囑。第十五頁，共101頁。（二）處理危急值的醫(yī)囑管理：臨床輔助科室向病區(qū)電話通知患者相關(guān)檢查的危急值，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接到通知后，口頭復(fù)核匯報的數(shù)值，得到對方的確認(rèn)后，登記在《危急值登記本》中，根據(jù)危急值的臨床意義，開出醫(yī)囑，對患者采取有效措施進行處理，并及時在病程中記錄。三、實施與監(jiān)測：1、特殊情況下醫(yī)囑的正確執(zhí)行從兩個方面檢查：搶救醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行情況和危急值正確處理與分析、記錄情況。2、在督導(dǎo)檢查期間分別抽查內(nèi)、外科重危、搶救醫(yī)囑5份，從上述兩個方面檢查：搶救醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行和危急值正確處理與分析、記錄情況。

第十六頁，共101頁。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會（一）A醫(yī)生：1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)盡快在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動生成，不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。第十七頁，共101頁。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會（二）B護士：護士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認(rèn)-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時向接班護士交班。護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。第十八頁，共101頁。目標(biāo)三：強化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。

主控部門：手術(shù)室、手術(shù)科室相關(guān)支持配合部門：手術(shù)室、各手術(shù)科室支持配合。第十九頁，共101頁。一、定義：手術(shù)安全核查；是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方分別在麻醉實施前、手術(shù)切皮前和患者離開前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行確認(rèn)的工作。二、手術(shù)安全核查制度（一）外科術(shù)前核查:1、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。2、病區(qū)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士——確定患者的術(shù)前討論與各項病史記錄、知情同意、檢驗/影像檢查資料。特別要求的儀器或植入物等準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。病區(qū)術(shù)前核查內(nèi)容嚴(yán)格按《外科手術(shù)交接記錄單》進行逐項核對并簽名。第二十頁，共101頁。3、外科手術(shù)醫(yī)師――根據(jù)專科手術(shù)方式確定常規(guī)手術(shù)部位。如遇選擇側(cè)開術(shù)式患者則在手術(shù)部位切皮處做體表標(biāo)記，并行術(shù)前訪視，主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù)。體表標(biāo)記需在手術(shù)鋪巾時仍然清晰可見。（二）外科手術(shù)患者交接核查：1、病區(qū)---手術(shù)間，與轉(zhuǎn)運醫(yī)生雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備完成情況及記錄，所需必要的文件資料（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）是否備妥。并按《外科手術(shù)交接記錄單》進行逐項核對并簽名。2、在手術(shù)間，護士與麻醉醫(yī)師使用兩種身份識別方式確認(rèn)患者身份，手術(shù)方式并與當(dāng)日手術(shù)安排表核對無誤后方可執(zhí)行術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。第二十一頁，共101頁。3、麻醉醫(yī)生與巡回護士使用兩種身份識別方式確認(rèn)患者身份，核對手術(shù)方式、手術(shù)部位、基本情況，核對無誤后方可完成交接，4、實施“暫?！辈閷Τ绦颍夯颊哌M入手術(shù)間后，在手術(shù)開始實施前時刻（即切皮前），手術(shù)確認(rèn)由麻醉醫(yī)師主持，外科醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》，最后確認(rèn)無誤方可實施手術(shù)。（三）實施手術(shù)確認(rèn)的步驟如下：1、麻醉實施前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡），手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示、知情同意、麻醉安全檢查、體外循環(huán)設(shè)備安全檢查、皮膚準(zhǔn)備、靜脈通路建立、過敏史、抗菌藥皮試結(jié)果、術(shù)前備血等其它內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士按上述方式核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，手術(shù)室護士陳述手術(shù)物品及儀器準(zhǔn)備情況。第二十二頁，共101頁。3、患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上術(shù)方式共同檢查患者身份，實際手術(shù)方式，清點用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性，各種管道，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4、由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方檢查人確認(rèn)后分別簽名。5、手術(shù)確認(rèn)必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。三、實施與監(jiān)測1、所有手術(shù)病人入手術(shù)室時應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。2、手術(shù)安全核查表格應(yīng)按核查制度適時填寫并簽字。3、外科術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后確保每一例患者的手術(shù)核查制度落實。

第二十三頁，共101頁。目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（一）1.患者、手術(shù)部位標(biāo)識：（1）凡有左右之分的手術(shù)均須做手術(shù)部位標(biāo)記。標(biāo)注時間：A急診：由外科主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。B住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。（2）手術(shù)標(biāo)記方式以記號筆標(biāo)示手術(shù)切開線或以空心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（以L，t、R，t標(biāo)注）。（3）無法標(biāo)示手術(shù)部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器等統(tǒng)一標(biāo)記于部位或包扎物上方4—5cm處。（4）不做手術(shù)部位標(biāo)記，準(zhǔn)備好一份書面的替代程序（手術(shù)部位確認(rèn)圖表）。A單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；B沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；C牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料做好記號；D不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒；E病人拒絕標(biāo)記部位。第二十四頁，共101頁。第二十五頁，共101頁。手術(shù)部位確認(rèn)圖（替代）第二十六頁，共101頁。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。第二十七頁，共101頁。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。5.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。6.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。

7.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第二十八頁，共101頁。目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（二）2.擇期手術(shù)的術(shù)前管理及評估：（1）完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術(shù)醫(yī)囑（了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全、所有結(jié)果是否回報、是否適合手術(shù)）。（2）病人病情、手術(shù)風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容需知情告知。（3）術(shù)中病理診斷（快速冰凍）應(yīng)實現(xiàn)術(shù)前知情告知和簽字制度：“根據(jù)術(shù)中所見，可能會進行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質(zhì)或切緣。術(shù)中冰凍診斷可能診斷不明或偏差，最終病理診斷以石蠟切片診斷為準(zhǔn)?！钡诙彭?，共101頁。目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（三）3.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。4.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。第三十頁，共101頁。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求減少醫(yī)院感染的風(fēng)險。主控部門：護理部、院感辦

相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各臨床、醫(yī)技科室支持配合。

第三十一頁，共101頁。一、定義：手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。二、管理制度詳見《手衛(wèi)生SOP》

第三十二頁，共101頁。三、實施與監(jiān)測：（兩種方法）隨機目測法：每月抽查重點科室（手術(shù)室、治療室、口腔科）各10個操作，并計算出洗手依從性。隨機手部采樣監(jiān)測：每月全院5-10份隨機手部采樣，以結(jié)果監(jiān)測為導(dǎo)向提高洗手依從性。（采樣科室覆蓋全院各科室）四、培訓(xùn)1、對象：全院員工2、培訓(xùn)形式：講授、視頻3、效果：全院人員掌握手衛(wèi)生指證、七步洗手法等。第三十三頁，共101頁。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。其他部門不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%4.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第三十四頁，共101頁。目標(biāo)四應(yīng)知應(yīng)會1、加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒擦手：使用六步法。第三十五頁，共101頁。目標(biāo)五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全主控部門：藥劑科相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各科室支持配合。

第三十六頁，共101頁。一、目的：保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。主要措施如下：二、組織管理：1、成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，監(jiān)測與保障醫(yī)院庫存藥品的及時供應(yīng)（普通用藥、非庫存用藥、急救用藥）；監(jiān)管與調(diào)整用藥目錄；藥物的臨床使用及不良反應(yīng)監(jiān)測等；2、采購管理：設(shè)立藥品庫存下限，保證正常用藥供應(yīng)，隨時可得；搶救用藥保證快速、恰當(dāng)?shù)轿唬?、藥庫嚴(yán)格按照《醫(yī)院藥品管理制度》中的《藥品入庫驗收制度》對藥品進行驗收，合格藥品方可入庫；

第三十七頁，共101頁。4、藥房接到廠商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回藥品，各科室立即停止使用藥品，封存，退回藥房統(tǒng)一處理。三、藥品庫存管理：（一）病區(qū)藥柜內(nèi)的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開、定位存放，設(shè)定科室的備用基數(shù)，貴重藥品、特殊藥品上鎖管理。定期核查，班班交接。藥品使用后及時補充，發(fā)生損壞或近效期及時更換；（二）依據(jù)《醫(yī)院藥品管理制度》中的《藥品貯存和效期管理制度》，保證安全、清潔的存放環(huán)境；（三）恰當(dāng)標(biāo)簽與儲存，防止混淆、差錯，降低誤用的風(fēng)險：

第三十八頁，共101頁。1、藥品標(biāo)簽包括藍色內(nèi)服藥標(biāo)簽、紅色外用藥標(biāo)簽、針劑有效期、片劑批號及有效期標(biāo)簽等；2、藥品定位存放，并有相應(yīng)內(nèi)容的打印標(biāo)簽；3、藥品標(biāo)簽應(yīng)保持字跡清楚，整潔干凈，如有污損應(yīng)即時更換。（四）相似藥品管理：相似藥品包括品名相似、包裝相似、片型外觀相似、成分相同規(guī)格不同、成分相同廠家不同等五大類，醫(yī)院應(yīng)采取以下措施防止誤用：1、對一些易混淆的藥品，如通用名相同生產(chǎn)廠家不同、同一生產(chǎn)廠家規(guī)格不同、通用名相同規(guī)格不同等藥物可在電腦系統(tǒng)中進行標(biāo)記，標(biāo)記不得用作其它用途；

第三十九頁，共101頁。2、藥房對相似的藥品應(yīng)在藥品儲存處貼上警示標(biāo)識并盡可能分開存放，提醒藥師發(fā)藥時注意；3、為了臨床科室區(qū)分片型相似的藥品，藥房不定期為臨床科室提供相似藥品的圖片和外形的文字特征；4、藥房對新進的藥品包裝、外形以公告的形式告知臨床科室；5、實行單劑量擺、發(fā)藥。

第四十頁，共101頁。（五）冰箱藥品管理：1、藥品冰箱正常溫度：2～8°C，使用高低溫度計，監(jiān)測每日最高與最低溫度，每日檢查冰箱溫度并記錄。一旦冰箱溫度超過正常范圍，即可及時發(fā)現(xiàn)與處理，保證藥品質(zhì)量；2、開啟藥品的保存：需注明開啟日期、有效日期；3、定期清潔藥柜和冰箱，使藥品保存在清潔的環(huán)境中。第四十一頁，共101頁。四、麻醉/精神藥品管理1、在藥房內(nèi)專柜上鎖存放。公司所屬各醫(yī)院藥房以外的區(qū)域原則不存放此類藥品；2、嚴(yán)格按照《醫(yī)院藥品管理制度》中的《麻醉藥品、精神藥品管理制度》，實行五專管理：專人負(fù)責(zé)、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記；3、藥品數(shù)量、批號與電腦一致，處方編號、使用狀態(tài)與電腦一致，專柜中放有藥品、處方使用記錄。第四十二頁，共101頁。五、高危藥品的管理（一）定義：高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、使用不當(dāng)易導(dǎo)危害人體的藥品。高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及胰島素制劑等，具體品種如下：1、高濃度電解質(zhì)：10%氯化鉀、25%硫酸鎂注射液、10%氯化鈉注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液。2、肌松藥：羅庫溴銨、順苯阿曲庫溴銨。3、其他：胰島素制劑。（二）管理總則1、藥房應(yīng)設(shè)置高危險藥品專門的存放藥架，不得與其他混合存放。高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置明顯警示標(biāo)識以示提醒；第四十三頁，共101頁。2、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤；3、加強高危險藥品的效期管理。保持先進先出，保持安全有效；4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明；5、在開具有執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌；6、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)；第四十四頁，共101頁。7、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明；8、藥師應(yīng)定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員，為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的的咨詢服務(wù)指導(dǎo)；9、新引進高危險藥品要經(jīng)過充分誰，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應(yīng)用；10、高危藥品管理的人員資格；必須是具有注冊職業(yè)執(zhí)照的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、藥師，并且是醫(yī)院正式員工。第四十五頁，共101頁。六、用藥監(jiān)測1、藥物使用效果的監(jiān)測：使用藥物后，需監(jiān)測患者的用藥情況，評價藥物對患者癥狀或疾病的作用、效果、調(diào)整劑量或劑型；2、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測：依據(jù)《醫(yī)院用藥管理制度》中的《用藥觀察制度》，注意觀察患者有無發(fā)生輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生及時處理并按規(guī)定登記上報；3、用藥差錯的監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)監(jiān)測藥物使用環(huán)節(jié)中的差錯信息，建立差錯報告，統(tǒng)計差錯類型，分析差錯原因，改進差錯環(huán)節(jié)，降低差錯風(fēng)險；4、藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

第四十六頁，共101頁。七、藥品監(jiān)測1、藥品入庫驗收抽檢率為10﹪，《檢查入庫驗收單》；2、麻醉藥品、一類精神藥品入庫驗收抽查率100﹪，檢查《麻醉藥品、一類精神藥品驗收記錄》；3、藥庫每月在《科室月質(zhì)量分析報告》中向醫(yī)務(wù)科上報監(jiān)控普通藥品、精麻藥品、高危藥品情況；4、冰箱溫度合格率=100%；5、效期藥品管理合格率=100﹪；6、藥房高危藥品管理合格率=100﹪。第四十七頁，共101頁。八、藥品人員培訓(xùn)1、對象：藥房、藥庫人員2、培訓(xùn)形式：講授、演示3、效果：安排專人掌握藥品驗收標(biāo)準(zhǔn)、驗收不合格藥品的處理方法及監(jiān)控方法。九、醫(yī)務(wù)科監(jiān)控：醫(yī)務(wù)科不定期檢查主控部門（藥房）的檢查情況，并隨機抽查。第四十八頁，共101頁。目標(biāo)五應(yīng)知應(yīng)會1.放射性藥物有防護裝置。（目前本院沒有）2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)的限量儲存，其他藥物分開儲存，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件及時報告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。第四十九頁，共101頁。目標(biāo)六：強化臨床實驗室“危急值”報告制度主控部門：檢驗科相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各臨床科室支持配合。第五十頁，共101頁。一、定義：危急值：所謂檢查“危急值”即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。“危急值”是表示危及生命的檢驗結(jié)果。

第五十一頁，共101頁。

二、“危急值”處理制度1、所謂檢驗“危急值”即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z驗結(jié)果。2、“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理條例》舉例中的重要部分，也是臨床實驗室認(rèn)可的重要條件之一。第五十二頁，共101頁。3、在“危急值”臨床實際應(yīng)用過程中，不同性質(zhì)的醫(yī)院有不同的危急值。同時，由于檢驗樣本的分析前段并不都能由臨床實驗室所控制，有時出現(xiàn)的“危急值”并不是患者的實際檢驗結(jié)果，患者并無相應(yīng)危急癥狀。4、每年檢驗科要與臨床科室負(fù)責(zé)人商討，對于本醫(yī)院的常見病、多發(fā)病中某些重要檢驗項目的“危急值”指標(biāo)進行評估和修改并寫入醫(yī)院相應(yīng)管理制度之中，并正式公布。第五十三頁，共101頁。三、臨床檢驗中危急值的處理（一）當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時，應(yīng)立即復(fù)查：1、檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認(rèn)樣本狀態(tài)（如無凝塊或無凝固，無溶血等），確認(rèn)樣本采集是否符合要求；2、詢問醫(yī)生該結(jié)果是否與病情想符；3、無條件復(fù)查，檢驗人員應(yīng)積極同臨床取得聯(lián)系，注意觀察病人檢測項目測定值的變化，該復(fù)查及時通知臨床，及時復(fù)查。

第五十四頁，共101頁。（二）再確認(rèn)儀器設(shè)備：試劑、醫(yī)務(wù)、樣本等正常的情況下，若復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合，檢驗科應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報告，及時電話通知臨床，并在《檢驗科危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。電話報告給臨床醫(yī)生，醫(yī)生無法接聽電話時報告給科室，并有記錄。（三）臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題；如果需要則應(yīng)重新抽血留樣本，進行復(fù)查。第五十五頁，共101頁。四、監(jiān)控方式：1、危急值上報合格率為100%，抽查《危急值登記本》，檢查率為100%；2、危急值處理及時率為90%，抽查《危急值登記本》，檢查率為100%；4.3每月檢驗科在《科室月質(zhì)量分析報告》中向醫(yī)務(wù)科上報監(jiān)控的危急值情況。五、培訓(xùn)：1、對象：檢驗科全體人員2、培訓(xùn)形式：講授；演示3、效果：全體人員掌握危急值標(biāo)準(zhǔn)；處理方法及監(jiān)控方法。第五十六頁，共101頁。六、相關(guān)支持配合部門：需要各臨床科室配合：1、電話報告臨床科室時，需要告知接電話者的姓名。2、臨床接到電話后要及時處理，并在“住院醫(yī)生工作站”危急值窗口或病歷中填寫處理意見。第五十七頁，共101頁。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會（一）1.必要時重復(fù)檢測標(biāo)本或重新采樣。2.對首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人。3．檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。第五十八頁，共101頁。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會（二）護士：住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。接電話的護士作完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認(rèn)后必須即刻通知到一名相關(guān)主管醫(yī)生和責(zé)任護士，夜間或中午通知值班醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄。第五十九頁，共101頁。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會討論（三）醫(yī)生：被通知的醫(yī)生在護士的登記本上確認(rèn)簽字（？），注明簽字時間（ 精確到分鐘）。醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，并開具醫(yī)囑。如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進行復(fù)查。病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成上述流程。第六十頁，共101頁。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害的發(fā)生主控部門：護理部相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各科室護理管理單元支持配合

第六十一頁，共101頁。一、定義：高危跌倒人群：住院患者經(jīng)跌倒風(fēng)險因子評估，總分>=5分為跌倒高危病人，需加強防護措施。默認(rèn)高危跌倒人群：凡入住ER（急診監(jiān)護室）、PICU（兒童重癥監(jiān)護室）。第六十二頁，共101頁。二、以下屬于跌倒風(fēng)險高危人群：1、年齡≥70歲，ICU、CCU、外科特護房患者及年齡≤14歲住院兒童，皆為高危跌倒患者；2、雙目失明、白內(nèi)障、青光眼、色盲等視覺異常疾?。?、躁狂、重度抑郁等精神異常疾?。?、六個月內(nèi)有暈厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品協(xié)助(如：臥床、步態(tài)不穩(wěn)、失禁、入廁協(xié)助、尿頻、腹瀉者)；5、認(rèn)知異?；蛑橇Φ拖拢瑹o法知曉或無法表達；6、使用鎮(zhèn)靜藥物、抗心律失常、擴管、利尿、降壓、降糖、抗凝等藥物；第六十三頁，共101頁。三、跌倒監(jiān)控措施：1、對于跌倒安全高危人群，床頭要掛“防跌倒”牌。2、對于跌倒高危人群要進行安全宣教，特殊病人每班交接，值班護士對此類病人加強巡視。3、年齡>65歲者，晚間慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，使用安定、思諾思等鎮(zhèn)靜安眠藥物時，要加強患者意識及活動的觀察，并加強藥物宣教。4、保持病人活動區(qū)域光線明亮，干燥清潔無障礙物，發(fā)現(xiàn)水跡要及時清理，清潔工清潔地面時放置醒目的防跌倒提示牌。5、易跌倒人群：必要時要求家屬陪同。6、病人晚間睡前督促大小便，減少夜間反復(fù)起床次數(shù)，減少跌倒風(fēng)險。7、患者發(fā)生跌倒后及時評估傷情并報醫(yī)生處理，認(rèn)真觀察病情變化，并做好記錄，防止意外事件發(fā)生。第六十四頁，共101頁。四、發(fā)生跌倒上報流程：1、跌倒事件發(fā)生后及時上報科室主任、科室護士長或值班醫(yī)生，相關(guān)科室2小時內(nèi)口頭匯報護理部，特殊情況需即刻匯報；2、患者跌倒事件發(fā)生之24小時內(nèi)，填寫“意外事件上報表”，交至護理部并跟蹤措施是否落實；3、當(dāng)事件可能引起沖突、糾紛隱患，需及時上報醫(yī)務(wù)科和分管院長。第六十五頁，共101頁。五、患者跌倒/墜床傷情認(rèn)定制度1、患者一旦發(fā)生跌倒/墜床，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即通知值班醫(yī)生；2、值班醫(yī)生接到報告立即評估患者，評估生命體征、神志意識、肢體活動度、有無外傷指征；3、據(jù)評估情況選擇適宜的輔助檢查，必要時上報上級醫(yī)生協(xié)助診療，或申請急會診確定傷情程度；4、傷情一經(jīng)確定，根據(jù)傷情程度選擇合適有效的治療措施，嚴(yán)密觀察病情變化，必要時轉(zhuǎn)院治療。六、監(jiān)測1、護理部監(jiān)控：跌倒、墜床監(jiān)控率為100%，每月抽查各護理單元(詢問病人、查閱病歷、現(xiàn)場評估)；2、對住院患者進行跌倒評估的檢查，并對存在的問題進行匯總分析，不斷改進。

第六十六頁，共101頁。七、培訓(xùn)1、培訓(xùn)對象：護士、醫(yī)生、護工及后勤、保潔人員；2、培訓(xùn)形式：講課、演示3、培訓(xùn)效果：護士掌握跌倒墜床風(fēng)險評估及防范措施、跌倒墜床事件上報，監(jiān)控管理制度、全院人員參與對高?；颊叩陌踩芾怼０?需配合部門1、醫(yī)療：病情評估與宣教；在“病危通知書”上注明：患者為跌倒高危人群需留陪，請家屬簽名，醫(yī)囑開例“留陪”。

第六十七頁，共101頁。2、總務(wù)器械科：器械科定期檢查平車、床及剎車的功能、衛(wèi)生間、照明設(shè)施、病床等的維修工作須在24h內(nèi)完成、維修完的設(shè)備勿遺留在病區(qū)。3、護理部：院內(nèi)檢查患者，選用合適的工具（年齡大于70歲以上，必要時用輪椅送予檢查）。4、后勤保潔部門：（1）保證病區(qū)地面無明顯水漬。（2）地面清潔拖地時工具不應(yīng)太濕，并放置“警示牌”。（3）進行病區(qū)地面清潔應(yīng)避免人群流動頻繁時段。（4）清潔過程中請保障通道通暢。（5）實施清潔時，應(yīng)告知病人不要下床活動，以防跌倒。第六十八頁，共101頁。目標(biāo)七應(yīng)知應(yīng)會1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行評估，總分記錄在評估表中，總分≧4為高危病人。2.責(zé)任護士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽字，床尾掛標(biāo)識。3.落實跌倒/墜床預(yù)防措施：床尾標(biāo)識、床欄、地面防滑標(biāo)識、衛(wèi)生間防滑墊。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄事件。（4）填寫不良事件報告。第六十九頁，共101頁。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生主控部門：護理部相關(guān)支持配合部門：住院部各臨床科室支持配合

第七十頁，共101頁。一、定義：壓瘡--身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙等，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏至使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損及壞死。壓瘡按性質(zhì)分類：難免性壓瘡：由于患者病情危重，或治療條件約束等原因，各種護理措施均落實而發(fā)生難以避免的皮膚問題（包括病情難免壓瘡，手術(shù)難免壓瘡）。非難免性壓瘡：由于護理不當(dāng)導(dǎo)致病人出現(xiàn)皮膚壓瘡。壓瘡按來源分類：外院帶入壓瘡，入院前患者身體受壓部位已經(jīng)發(fā)生的壓瘡。院內(nèi)發(fā)生壓瘡：病人在住院期間發(fā)生的壓瘡，包括難免性壓瘡和非難免性壓瘡。

第七十一頁，共101頁。二、壓瘡報告制度：1、凡帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡，發(fā)現(xiàn)護士應(yīng)及時上報護士長及護理部；2、節(jié)假日發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡者，值班護士在10h內(nèi)報護士長，次日上報護理部；3、對于皮膚存在高危因素的病人，科室應(yīng)按照《壓瘡管理制度》進逐項評分，凡壓瘡可能發(fā)生者，并給予相應(yīng)護理措施；4、對疑難或有爭議的皮膚問題，科室及時上報護理部，并由護理質(zhì)量管理組討論后再給予定性；5、壓瘡轉(zhuǎn)歸或患者出院或死亡，應(yīng)在《壓瘡上報表》中填寫皮膚轉(zhuǎn)歸情況，并選擇轉(zhuǎn)歸情況“治愈，好轉(zhuǎn)，未愈”，表格歸檔后不能遂意更改，出院患者在72小時內(nèi)仍可以補填。

第七十二頁，共101頁。三、壓瘡監(jiān)控制度：1、所有新入病人4小時內(nèi)，轉(zhuǎn)入病人24小時內(nèi)常規(guī)進行皮膚評估，如有病情變化及時再評估；2、對帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡、壓瘡高?；颊?，科室護士長須親自指導(dǎo)皮膚護理措施，督促檢查措施落實情況，如有異常24小時內(nèi)上報護理部；3、對上報護理部的皮膚問題，護理部或護理質(zhì)量管理組應(yīng)24h內(nèi)到相關(guān)科室，檢查皮膚情況是否屬實，并提出建議及措施，特殊情況及時商議分析；護理部要及時跟蹤檢查科室對壓瘡的護理落實及皮膚進展情況；4、科室壓瘡病人，如皮膚問題有進展，惡化需要及時通知護士長、科室主任及護理部；5、護理記錄要及時體現(xiàn)護理措施；6、護理部要定期對皮膚高危病人進行抽查，護理措施及時落實的情況。

第七十三頁，共101頁。四、皮膚壓瘡風(fēng)險評估及防范措施：1、對所有新入病人及轉(zhuǎn)入病人，常規(guī)進行皮膚評估；2、如評估皮膚存在高危因素的病人，科室應(yīng)按照有關(guān)壓瘡標(biāo)準(zhǔn)進行逐項評分，如患者為壓瘡皮膚高危患者，并給予相應(yīng)預(yù)防護理措施；3、外科大型手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第六天內(nèi)默認(rèn)為皮膚高危患者，常規(guī)給予預(yù)防護理措施；4、為皮膚高?；颊呒凹覍龠M行壓瘡預(yù)防的知識宣教；5、護理記錄及時體現(xiàn)護理措施；6、皮膚高?；颊咭暻闆r采取以及預(yù)防措施：（1）每班嚴(yán)格床邊交接皮膚；（2）每2小時協(xié)助患者翻身跟換體位；（3）必要時使用氣墊；（4）受壓處及骨隆凸處墊軟枕；（5）保持患者皮膚清潔、干燥；（6）防止病人滑動形成摩擦力和剪切力；（7）給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。第七十四頁，共101頁。五、培訓(xùn)1、對象：全體護士2、培訓(xùn)形式：講授、演示3、效果：全體護士掌握皮膚壓瘡風(fēng)險評估及防范措施，壓瘡的上報、監(jiān)控管理制度。六、相關(guān)支持配合部門1、醫(yī)療：配合病人病情的判定、協(xié)助護理措施的實施；2、采購部：進購壓瘡治療護理的新型用具及材料。

第七十五頁，共101頁。目標(biāo)八應(yīng)知應(yīng)會1.壓瘡風(fēng)險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時（影響壓瘡風(fēng)險評分）。2.高危壓瘡患者的管理要點：（1）落實預(yù)防措施，措施每班評估；（2）報護理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄。3.壓瘡患者的管理要點：（1）報護理部后網(wǎng)絡(luò)直報；（2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進展情況，每班評估；（3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；（4）轉(zhuǎn)歸記錄。第七十六頁，共101頁。

目標(biāo)九：主動上報醫(yī)療安全不良事件

主控部門：醫(yī)務(wù)部、護理部相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各臨床、醫(yī)技科室支持配合

第七十七頁，共101頁。一、定義：醫(yī)療安全不良事件（medicaladverseevent）：是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

第七十八頁，共101頁。二、管理制度1、醫(yī)院鼓勵員工積極主動呈報醫(yī)療安全不良事件，遵循重在對事件根本原因的分析改進，而僅非對當(dāng)事人懲罰處理的原則，保證醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)提高，促進患者安全；2、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍；3、根據(jù)醫(yī)療安全不良事件的嚴(yán)重程度，劃分以下四個等級：Ⅰ級事件（警告事件），包括：（1）非預(yù)期發(fā)生的死亡；（2）非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；（3）錯誤的手術(shù)（部位、術(shù)式、患者）；（4）嚴(yán)重的輸血反應(yīng)；（5）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；（6）嚴(yán)重的用藥錯誤；（7）手術(shù)前后診斷明顯不符；（8）中度、重度麻醉和鎮(zhèn)靜使用過程中的不良事件或不良反應(yīng)；（9）其它意外事件如感染性疾病的爆發(fā)。第七十九頁，共101頁。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事件，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實，也稱為近似錯誤。第八十頁，共101頁。三、醫(yī)療安全不良事件的類別與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療安全不良事件的類別：1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等；2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等；3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等；4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等；第八十一頁，共101頁。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等；6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等；7、功檢放檢查：包括復(fù)核檢查發(fā)現(xiàn)無療效，甚至發(fā)生與療效相反的異常醫(yī)療信息；8、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。（二）醫(yī)療安全不良事件的標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療不良事件、護理不良事件、感染不良事件、藥品不良事件、器械不良事件、設(shè)施不良事件、服務(wù)及行風(fēng)不良事件、安全不良事件。第八十二頁，共101頁。四、醫(yī)療安全不良事件的呈報流程（一）不良事件的呈報流程：1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》（具體見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告職能科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

第八十三頁，共101頁。3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。4、以上處理結(jié)果填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》最后統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)部。（二）醫(yī)療安全不良事件現(xiàn)場處理原則：1、及時報告：對管理范圍之內(nèi)發(fā)意外事件一旦發(fā)生，當(dāng)事人應(yīng)及時報告，對隱瞞不報的情況一旦查實應(yīng)從重處罰。第八十四頁，共101頁。2、及時補救：對發(fā)生的意外事件應(yīng)當(dāng)機立斷，及時補救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度；發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本以備鑒定。保存與病例有關(guān)的客觀資料，清晰簡單地記錄文件與病例，如日期、時間、事件發(fā)生先后順序、給藥情況等。及時為患者或家屬提供相關(guān)信息，并給予心理安撫。3、調(diào)查分析：醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場，調(diào)查相關(guān)情況，收集與事件相關(guān)的資料。對發(fā)生的管理范圍之內(nèi)的意外事件都應(yīng)該進行調(diào)查分析，不放過任何隱患因素。第八十五頁，共101頁。4、質(zhì)量改進：科室/部門負(fù)責(zé)人、科主任、醫(yī)務(wù)部或護理部需調(diào)查、了解事件經(jīng)過，寫明意外事件經(jīng)過，初步判定事件性質(zhì)。盡快確定事件的起因，提出修改意見以預(yù)防此類事件再次發(fā)生，必要時提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論改進措施。5、客觀公正：對意外事件及相關(guān)責(zé)任人的分析處理應(yīng)盡可能做到客觀公正，對事不對人。6、協(xié)調(diào)一致：在意外事件處理過程中要協(xié)調(diào)一致，服從領(lǐng)導(dǎo)和安排，向患者、家屬、媒體介紹情況時應(yīng)協(xié)調(diào)一致，避免被誤解、誤傳而造成更大的損失。當(dāng)事人或知情者不得與差錯事故無關(guān)人員討論發(fā)生的事情

第八十六頁，共101頁。五、醫(yī)療安全不良事件的分析1、所有上報定性的不良事件，各科室均應(yīng)及時登記。2、醫(yī)療、醫(yī)技科室登記至《醫(yī)療質(zhì)量記錄本》上，護理登記至《護理缺陷登記本》上。3、各科室/部門均應(yīng)及時對所定性的不良事件進行質(zhì)量安全討論，制定改進措施。重大意外事件、Ⅰ、Ⅱ級事件≤1小時完成，Ⅲ級事件≤2天完成。4、相關(guān)職能部門將每月呈報的醫(yī)療安全不良事件在《科室月工作質(zhì)量分析報告》中進行匯總分析，報至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部可隨時跟蹤查閱各科室的上報情況。第八十七頁，共101頁。六、鼓勵及監(jiān)控機制1、醫(yī)院根據(jù)主動上報的醫(yī)療不良事件的匯總數(shù)據(jù)，對積極上報相應(yīng)職能部門，確認(rèn)符合上報要求，并有改善價值與效果的事件，醫(yī)院給予相應(yīng)的表揚與獎勵政策。2、醫(yī)務(wù)科、護理部檢查各臨床科室和醫(yī)技科室不良事件的上報登記情況，按實際值統(tǒng)計。第八十八頁，共101頁。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行網(wǎng)絡(luò)在線直報。3.醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。第八十九頁，共101頁。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。4.醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。第九十頁，共101頁。目標(biāo)九應(yīng)知應(yīng)會1、途經(jīng)：行政、醫(yī)療、護理、