圍手術(shù)期肺栓塞

圍手術(shù)期肺栓塞第1頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25圍手術(shù)期肺栓塞

第2頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25一、病例患者張祥書(shū)，女，75歲，退休；于2013年10月05日因"跌傷致左髖部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙1天"門(mén)診入院?；颊呃夏辏篌y部疼痛、下肢活動(dòng)障礙；診斷考慮：左股骨頸基底部骨折，遵醫(yī)囑于10月7日9時(shí)20分全麻成功后開(kāi)始行左側(cè)人工股骨頭置換手術(shù)，手術(shù)操作過(guò)程順利，于10時(shí)20分在完成縫合皮膚時(shí)患者突然出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，立即行積極搶救處理，經(jīng)搶救于下午1時(shí)10分搶救無(wú)效死亡.第3頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25engesForwardonclsion死亡原因：急性肺栓塞？第4頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25YourTexthere二、肺栓塞（PE）的概述肺栓塞（PE）由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支,引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減,從而出現(xiàn)血壓下降、缺氧、暈厥甚至猝死。第5頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25第6頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25第7頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25第8頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25肺栓塞（PE）的病死率很高,包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。其中PTE占PE的絕大多數(shù)（83%），故通常所指的PE即PTE。其中PTE90%以上的血栓來(lái)自下肢及腹腔深靜脈(特別是腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈)。深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。第9頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25Title下肢DVT第10頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25Text1Text2Text3Text4第11頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25第12頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/251.血管內(nèi)膜損傷

2.血流緩慢

3.血液高凝狀態(tài)三、DVT形成原因第13頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25一、先天性危險(xiǎn)因素

1.抗凝血酶III缺乏

2.蛋白C、蛋白S缺乏

3.異常纖維蛋白原血癥

4.纖溶酶原缺乏或纖溶酶原活性異常DVT-PTE危險(xiǎn)因素第14頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25二、獲得性危險(xiǎn)因素

1.近期大手術(shù)史

2.長(zhǎng)骨或骨盆骨折、長(zhǎng)期制動(dòng)

3.吸煙

4.年齡＞40歲

5.血液瘀滯：充血性心力衰竭、心肌梗塞、心肌病、全身水腫、腿部水腫、靜脈曲張PE危險(xiǎn)因素第15頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25二、獲得性危險(xiǎn)因素

6.惡性腫瘤

7.肥胖、妊娠

8.雌激素治療

9.腎病綜合征、尿毒癥

10.腦卒中11.紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿第16頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/251、骨科手術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，如肢體處置不當(dāng)使血管扭曲、受壓、以及肢體制動(dòng)、骨髓片壓迫血管、關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限等特點(diǎn)，照成血液回流緩慢、停滯，產(chǎn)生渦流而誘發(fā)血栓形成。2、術(shù)中操作可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。3、創(chuàng)傷、手術(shù)等引起機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血栓。4、骨科患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高凝狀態(tài)等。骨科手術(shù)后DVT發(fā)病高第17頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25四、臨床癥狀TEXT

臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小、阻塞血流范圍及部位、原有疾病及發(fā)作的急緩程度,病情輕重差別很大。(l)輕度:癥狀輕微或無(wú)癥狀；(2)中度:突發(fā)胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺、出冷汗、暈厥；（肺梗死三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、咯血）(3)重度：血壓下降、心源性休克、心跳驟停、猝死。全麻過(guò)程中，患者主觀(guān)陳述部分的臨床表現(xiàn)將不存在?。。〉?8頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25對(duì)于麻醉過(guò)程中，對(duì)于無(wú)心肺疾病特別是存在栓塞誘因的病人突發(fā)上述癥狀尤其是不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克、或伴有下肢腫脹或粗細(xì)不一的患者，要考慮發(fā)生肺栓塞的可能，同時(shí)進(jìn)行如下檢查：1、動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?、二氧化碳分壓降低?、心電圖急性大血塊栓塞約有91%--97%患者有心電圖異常。竇性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)，肺動(dòng)脈壓力及右心增加時(shí)表現(xiàn)為v1-4T波倒置，肺性P波。3、D-二聚體。肺血栓栓塞、深靜脈血栓D-二聚體多大于500ug/L敏感性高特異性差五、診斷第19頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25五、診斷4、胸部Ｘ線(xiàn)片右心擴(kuò)大。5、超聲檢查T(mén)EE

（經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)）6、肺動(dòng)脈造影（診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)）第20頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25第21頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25

六、救治要點(diǎn)對(duì)致死性肺栓塞救治要點(diǎn)是：1.提高警惕：術(shù)前高?；颊?.及時(shí)篩查：術(shù)前D-二聚體、下肢血管彩超3.積極預(yù)防：術(shù)前抗凝、彈力襪、按摩下肢、下腔靜脈濾網(wǎng)4.準(zhǔn)確判斷：臨床表現(xiàn)，排除其他原因的難治性低血壓及右心充血癥狀，BP↓，CVP↑，SPO2↓，PETCO2↓，心電圖，D-二聚體，血?dú)夥治?，TEE，確診靠肺動(dòng)脈造影。5.盡早處理：維持呼吸循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)抗凝溶栓，CPR，腦保護(hù)。第22頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25

1.純氧吸入

2.鎮(zhèn)痛.劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶

3.對(duì)癥治療：盡早建立通暢人工氣道；休克時(shí)可用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等血管活性藥物；保障冠脈血供；緩解肺動(dòng)脈痙攣；緩解支氣管痙攣；激素、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂、脫水、CPR、腦保護(hù)。

4.抗凝治療:肝素，低分子肝素，華法林

5.溶栓治療:

(l)鏈激酶SK(2)尿激酶UK(3)重組組織型纖溶酶原激活物rt-PA

6．手術(shù)治療:阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起PE肺栓子摘除術(shù)。

七、治療：對(duì)于PE我們術(shù)中能做的很少?。≈攸c(diǎn)在于如何預(yù)防？？第23頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25八、肺栓塞的預(yù)防措施一：做好健康宣教1.針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀(guān)察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見(jiàn)的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士2.創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；3.創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周?chē)軆?nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)4.低脂、高纖維素、易消化的食物，鼓勵(lì)患者多飲水，低脂飲食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯而加重血栓的形成。高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流第24頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25肺栓塞的預(yù)防措施二：促進(jìn)血液回流

1.體位和活動(dòng)抬高下肢：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉行走練習(xí)、踮腳運(yùn)動(dòng)，抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度。目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫。要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平2.加壓彈力襪：安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，一線(xiàn)方案，有助于解決血液淤滯。3.間斷充氣加壓：最佳的壓力梯度是踝部45mmHg小腿30mmHg大腿20mmHg；使血流速度增加240%；可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致4.避免血管內(nèi)膜的損傷：提高靜脈穿刺技能，減少和避免下肢靜脈的穿刺，減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針；避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物；持續(xù)靜脈滴注不要超過(guò)48小時(shí)第25頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25第26頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25第27頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25肺栓塞的預(yù)防措施三：防止血液的高凝狀態(tài)1.有高凝狀態(tài)的傾向者:應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。常用檢查：出凝血時(shí)間，D-二聚體2.靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。3.平衡膳食：選擇清淡低脂食品，低脂和新鮮蔬菜和水果。4.藥物預(yù)防:目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)不增加術(shù)中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物等。5.放置下腔靜脈濾網(wǎng)，預(yù)防靜脈血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈，并預(yù)防應(yīng)用抗凝藥。第28頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25九、手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)于肺栓塞的預(yù)防1、保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流。2、確保靜脈通道的有效通暢。3、正確的體位擺放，減少靜脈受壓因素。4、囑咐醫(yī)生術(shù)中細(xì)致操作，縮短手術(shù)時(shí)間。5、慎重使用止血帶第29頁(yè)/共31頁(yè)2023/3/25十、手術(shù)室護(hù)理人員在發(fā)生肺栓塞時(shí)的處理1.一旦發(fā)現(xiàn)肺栓塞的癥狀，應(yīng)立即給予平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，給予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予高流量氧氣吸入，并積極配合搶救.2.如果已經(jīng)確認(rèn)肺栓塞的位置，應(yīng)采取健側(cè)臥位，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑