腦脊液鼻漏的開(kāi)顱手術(shù)治療

關(guān)于腦脊液鼻漏的開(kāi)顱手術(shù)治療第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三目錄1、腦脊液鼻漏的手術(shù)治療2、本組患者一般資料（北京天壇醫(yī)院2009年11月—2010年10月行開(kāi)顱手術(shù)治療的腦脊液鼻漏患者）3、腦脊液鼻漏的診斷4、腦脊液鼻漏行開(kāi)顱手術(shù)治療方法5、結(jié)果6、討論7、結(jié)論第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三1、腦脊液鼻漏的手術(shù)治療腦脊液鼻漏是由于先天性、外傷性或醫(yī)源性顱底骨質(zhì)量缺失引起，可引起氣顱、低顱壓、顱神經(jīng)損傷以及腦膜炎。在各種原因所致腦脊液鼻漏中，以外傷性最為多見(jiàn)，其中約80%為外傷所致[1]。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三腦脊液鼻漏患者保守治療內(nèi)鏡經(jīng)鼻治療未治愈治愈開(kāi)顱手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、安全有效的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道成功率達(dá)到90%[2]，本組病例同期采取鼻內(nèi)鏡治療腦脊液鼻漏患者24例,成功率達(dá)95.8%伴發(fā)顱底多發(fā)骨折、額竇后壁骨折及合并顱內(nèi)病變等

第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、本組患者一般資料我院從2009年11月—2010年10月完成開(kāi)顱手術(shù)治療33例腦脊液鼻漏；年齡11～60歲，平均33.4歲第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三性別比例男28例，女5例1，男性；2，女性

第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三病程分布（10天～17年，平均22.2月）第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三病因1:車(chē)禍，2:高處墜落，3:重物砸傷，3:醫(yī)源性損傷，4:自發(fā)性腦脊液鼻漏第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)前合并癥1:腦膜炎；2：嗅神經(jīng)受損；3：視神經(jīng)受損；4：梗阻性腦積水第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、診斷所有病例采用CT腦池造影：常規(guī)腰穿，注射碘克沙醇10ml至腰大池，取膝胸位15～30min，頭后仰，使前顱底位于蛛網(wǎng)膜下腔最低位，觀察是否有腦脊液漏出，并小心將病人移至CT床上，行前顱底冠狀薄層掃描，對(duì)于無(wú)腦脊液漏出者加用咳嗽，壓雙側(cè)頸靜脈等增加顱內(nèi)壓的方法，以增加檢出陽(yáng)性率。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三骨折部位雙側(cè)左側(cè)右側(cè)未見(jiàn)明顯異常；多發(fā)骨折

單發(fā)

未見(jiàn)明顯異常第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、手術(shù)方法冠切雙額冠切單額經(jīng)眉弓入路額顳斷顴弓入路第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三硬膜下入路硬膜外入路聯(lián)合入路第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)步驟六步驟三保險(xiǎn)：(1)開(kāi)顱取骨膜:面積足夠大，備用面積可達(dá)雞冠或前床突，無(wú)論用于單額還是雙額，其基底為額底或顳底，可平鋪于前顱凹底。(2)封閉額竇：取凈其中粘膜，電灼后以4%酒精消毒，并醫(yī)用膠以止血海綿、肌肉腱膜、骨臘封閉額竇，經(jīng)典開(kāi)顱示意圖第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三(3)開(kāi)硬膜：“∪”型打開(kāi)硬膜(1-2CM距骨緣處)，懸吊額底，覆蓋以上處理后的額竇。(4)處理前顱凹底漏口：顯微鏡下尋找瘺口，凈之到骨質(zhì)口，4%碘酒消毒后以生物膠，肌肉腱膜及海綿龕入骨口。結(jié)扎上矢狀竇第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三(5)平鋪縫合骨膜：縫合保留的骨膜于前顱凹：關(guān)鍵第一針縫于前床突之硬膜,作為分水嶺兩邊向上連續(xù)縫合。(6)三保險(xiǎn)：帶膠的海面條覆蓋于分水嶺兩側(cè)縫合線(xiàn)針眼，止血充分后關(guān)閉硬膜關(guān)顱。關(guān)鍵針第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)中證實(shí)漏口位置單純額竇

篩竇

蝶竇

額竇合并篩竇

額竇合并蝶竇未發(fā)現(xiàn)明確漏口位置篩竇合并蝶竇第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三5、結(jié)果33例患者中有31例通過(guò)CT腦池造影獲得漏口位置，2例未發(fā)現(xiàn)明確漏口位置；手術(shù)修補(bǔ)33例中，32例患者修補(bǔ)成功，1例患者術(shù)后無(wú)改善，成功率97%。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后并發(fā)癥1例患者術(shù)后無(wú)改善。該患者術(shù)后因并發(fā)惡性顱高壓、腦水腫及右額極血腫、腦疝而死亡，2例一過(guò)性出現(xiàn)腦脊液鼻漏給予腰穿置管治療后鼻漏消失，并發(fā)腦積水2例，顱內(nèi)感染3例，硬膜下積液1例，癲癇2例，皮下積液2例，經(jīng)相應(yīng)治療，病人均痊愈出院。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三典型病例（男性，24歲，腦外傷后8年，左側(cè)腦脊液鼻漏2年）術(shù)前CT腦池造影術(shù)后復(fù)查第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三6、討論1）腦脊液鼻漏的診斷；2、腦脊液鼻漏的治療。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三腦脊液鼻漏的診斷腦脊液鼻漏的定性輔助檢查：腦脊液含糖量較高，經(jīng)糖定性定量檢查和β-轉(zhuǎn)鐵蛋檢查可明確診斷，對(duì)于糖定量檢查若>1.7mmol/L則可診斷，但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)糖定量分析并不十分可靠，缺乏特異性，而β-轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定是目前較科學(xué)的確診方法，有推廣價(jià)值[4-5]。對(duì)疑似腦脊液鼻漏的患者進(jìn)行鼻腔漏出液生化檢查。葡萄糖含量成人在2.5mmol/L，兒童超過(guò)2.8mmol/L；氯化物含量為120mmol/L～130mmol/L，蛋白含量為150mg/L～450mg/L可明確診斷[5]。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三腦脊液漏口定位是治療的關(guān)鍵：顱骨X線(xiàn)平片對(duì)腦脊液鼻漏的診斷意義不是很大，可以了解有無(wú)跨過(guò)鼻副竇或巖骨骨折。大多數(shù)情況下CT能發(fā)現(xiàn)顱底骨質(zhì)缺損，MRI能發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)鼻竇和腦組織相連通的陰影有助于定位。對(duì)于復(fù)雜的、普通影像學(xué)檢查不能明確的患者采用腦池造影聯(lián)合高分辨率CT（HRCT）。目前HRCT可直觀顯示顱底骨質(zhì)情況及漏口位置、數(shù)目和類(lèi)型，而薄層CT掃描是目前顯示顱底骨質(zhì)損傷的較好手段。MRI腦池造影定位在國(guó)外發(fā)展迅速，具有無(wú)創(chuàng)、陽(yáng)性率高的特點(diǎn)，是臨床上對(duì)疑診腦脊液鼻漏的首選檢查[7]。在有創(chuàng)定位中，腦池造影加薄層CT掃描是陽(yáng)性率高的定位方法。本組患者全部行CT腦池造影，檢出率為93.9%。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三經(jīng)內(nèi)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)①無(wú)論是術(shù)前檢查，還是術(shù)中判斷漏口的部位較準(zhǔn)確；②術(shù)野暴露滿(mǎn)意、清晰；自鼻額管開(kāi)口至蝶竇范圍幾乎無(wú)盲區(qū)；③創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短；④大部分病例可保留中鼻甲，對(duì)鼻功能影響小。Kelley等[8]認(rèn)為，經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)顱前窩底腦脊液漏避免開(kāi)顱、并發(fā)癥少，是安全有效的方法。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三經(jīng)內(nèi)鏡治療的不足經(jīng)鼻顱外修補(bǔ)實(shí)際上并不直接修補(bǔ)硬膜，主要依靠填塞，存在無(wú)菌條件差，容易復(fù)發(fā)等不足之處[10]第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三硬膜外入路優(yōu)點(diǎn)(1)不直接暴露腦組織，對(duì)腦組織損傷小，并發(fā)癥少。(2)可在術(shù)中直視下檢查硬腦膜修補(bǔ)效果，成功率高。(3)術(shù)中可同時(shí)處理顱底骨缺損。(4)在漏口起始端操作，能較徹底清除蛛網(wǎng)膜粘連、液化及壞死組織。(5)術(shù)中可見(jiàn)腦膜及腦組織疝入漏口，便于發(fā)現(xiàn)病變及方便處理疝入的腦膜及腦組織[11]。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三硬膜外入路不足硬膜外入路需將硬膜從顱底剝，很難避免人為將硬膜進(jìn)一步撕裂。單從硬膜外進(jìn)行修，對(duì)顱內(nèi)情況不甚了解，特別是漏口附近的腦組織的炎性病灶不能進(jìn)行有效處理，可能成為顱內(nèi)感染的起源，甚至演變成腦膿腫。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三硬膜下入路優(yōu)點(diǎn)硬膜下入路雖然需牽拉額葉，但術(shù)野顯露良好，容易尋找漏口，尤其在找不到漏口的時(shí)候還可行蝶竇填塞。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三硬膜下入路不足上抬大腦額葉會(huì)導(dǎo)致嗅神經(jīng)不可避免地被切斷或過(guò)度牽拉，造成失嗅，近期內(nèi)并發(fā)腦水腫、腦膜下或腦膜上出血。遠(yuǎn)期會(huì)癲癇發(fā)作(尤其是顳葉被牽抬)，腦皮質(zhì)被過(guò)度牽拉會(huì)發(fā)生局灶性腦軟化。導(dǎo)致智力障礙和情緒失常[12]。同時(shí)硬膜下入路常因修補(bǔ)材料受到腦脊液的浸泡導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時(shí)在操作中容易造成腦組織挫傷，對(duì)于蝶竇骨折所致腦脊液鼻漏的修補(bǔ)操作困難，很難一次修補(bǔ)成功。第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三