老年高血壓的診斷與治療

關(guān)于老年高血壓的診斷與治療第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三大量證據(jù)表明：1）高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎衰竭的危險(xiǎn)；2)是老年人群致死和致殘的主要原因之一。第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)性顯著升高。與中老年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性。應(yīng)重視老年人高血壓的特殊性，并根據(jù)老年高血壓的個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行治療。第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

老年的定義

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家以≥65歲作為老年人的界限；發(fā)展中國(guó)家則為≥60歲；我國(guó)采用≥60歲作為老年期年齡切點(diǎn)。第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

老年高血壓的定義年齡≥60歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg則定義為老年單純收縮高血壓（ISH）第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓特別是ISH的患病率增加；我國(guó)≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群；＜60歲人群中，27%的人患高血壓；80歲左右人群中，75%患有高血壓；＞80歲人群，高血壓患病率＞90%。第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多繼發(fā)性高血壓容易漏診第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三ISH占60歲以上老年高血壓的65%，70歲以上老年患者90%以上為ISH。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切。收縮壓是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

脈壓

脈壓是反映動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)。脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)。脈壓＞40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50～100mmHg。Framingham心臟研究顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更為重要的危險(xiǎn)因素。第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

脈壓

老年高血壓研究顯示，60歲以上老人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)越高。第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三隨著年齡增大，壓力感受器敏感性降低，血管順應(yīng)性降低，動(dòng)脈僵硬度增加，易隨情緒、季節(jié)和體位變化而波動(dòng)。血壓波動(dòng)急劇時(shí)，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險(xiǎn)。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

體位性低血壓定義是指從臥位改變?yōu)橹绷⑽坏?分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。JNC-7指南定義：由臥位換為直立位后收縮壓下降≥10mmHg，且伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年人發(fā)生體位性低血壓的機(jī)制老年人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其伴有糖尿病、低血容量、應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血壓。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

非藥物治療減少鈉鹽的攝入：應(yīng)＜6g，最好＜5g；調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)：多攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品及粗糧；第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

非藥物治療控制總熱量，并減少脂肪及飽和脂肪酸攝入：脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸含量應(yīng)＜7%；增加不飽和脂肪酸的攝入。第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

非藥物治療戒煙、避免吸二手煙：

1）吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害；

2）降低血管彈性、促使斑塊進(jìn)展；

3）增加心腦血管事件發(fā)生率及死亡率。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

非藥物治療限制飲酒：1）每日攝入酒精量＞30g者，隨飲酒量增加，血壓升高，降壓療效降低；2）男性飲用酒精量＜25g/日，女性＜15g/日。3）計(jì)算公式：純酒精量=飲酒量（ml）×酒精度數(shù)×0.8。第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

非藥物治療適當(dāng)減輕體重：1）體重指數(shù)控制在25kg/m2；2）控制能量攝入和增加體力活動(dòng)是最有效的減重措施。適度運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力、保持心理平衡。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓降壓治療的證據(jù)降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減少30%。無(wú)論是收縮/舒張期高血壓，還是ISH，降壓治療可降低心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓降壓治療的證據(jù)平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg舒張壓使卒中的危險(xiǎn)降低30%，心血管事件和死亡率降低13%。在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療獲益更大。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三本共識(shí)推薦將＜150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值。若能夠耐受可降血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg。第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三如血壓≥150/90mmHg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物。應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過(guò)度關(guān)注、強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，要避免過(guò)快、過(guò)度降低血壓。第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

降壓治療的J形曲線現(xiàn)象

血壓過(guò)高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)。但過(guò)度降低血壓可影響重要臟器血流灌注，更易發(fā)生腦卒中和靶器官損害。第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

個(gè)體化分級(jí)達(dá)標(biāo)策略首先＜150/90mmHg可耐受可降至140/90mmHg。＜80歲，一般情況良好，可繼續(xù)進(jìn)一步調(diào)至130/80mmHg。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

個(gè)體化分級(jí)達(dá)標(biāo)策略≥80歲，建議將＜140/90mmHg為血壓控制目標(biāo)。＜140/90mmHg是否有更大獲益不能確定，最佳目標(biāo)值有待臨床研究確定。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓的理想藥物條件平穩(wěn)、有效；服用簡(jiǎn)便、依從性好；安全性好，不良反應(yīng)少。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

臨床常用的5類降壓藥物鈣離子界拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）β受體阻滯劑利尿劑單片復(fù)方制劑第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓療效好；不良反應(yīng)較少；推薦用于無(wú)明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

CCB類藥物特點(diǎn)對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合癥患者。降低不受高鹽飲食影響，更適用于鹽敏感性高血壓。對(duì)于低腎素活性或低交感活性者療效好。第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

ACEI藥理作用

抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解；使血管舒張，降低外周阻力；降低血容量，從而使血壓下降，不影響心率及心排血量。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

ACEI類藥物特點(diǎn)對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確的腎臟保護(hù)作用。適用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

ACEI類藥物特點(diǎn)對(duì)糖脂代謝無(wú)不利影響，不增加心率、不良反應(yīng)少。主要不良反應(yīng)：咳嗽、皮疹、腎功損害者禁用、偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及生命。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三ARB的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似。區(qū)別在于ARB是選擇性AT1受體亞型拮抗劑，不影響緩激肽代謝，極少引起干咳，較ACEI有更好的耐受性。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三血管內(nèi)皮功能異常是高血壓和T2DM患者大血管與微血管并發(fā)癥的共同病理生理基礎(chǔ)；ARB可有效改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能；因而在高血壓、T2DM患者的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)：高血壓和T2DM患者應(yīng)用ARB類藥物厄貝沙坦治療可以顯著降低尿蛋白排泄率并延緩腎臟損害的發(fā)生發(fā)展。厄貝沙坦（150-300mg）治療具有可靠的腎臟保護(hù)作用并對(duì)糖代謝、脂代謝存在有意的影響。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三ARB被視為治療T2DM伴有高血壓的基石藥物對(duì)于老年高血壓患者，目前ARB可以作為一線用藥，尤其適用于合并T2DM患者。第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

利尿劑降壓機(jī)制初期是抑制水鈉重吸收，降低血用容量。長(zhǎng)期主要為：降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子含量，降低外周血管阻力。第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

噻嗪類利尿劑可分為噻嗪型（如氫氯噻嗪HCTZ）利尿劑和噻嗪樣利尿劑（以氯噻酮和因吲哚帕胺為代表。噻嗪樣利尿劑的清除半衰期和作用持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于噻嗪型利尿劑。第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

噻嗪類利尿劑吲哚帕胺緩釋片1.5mg/d降低老年患者收縮壓幅度明顯大于氫氯噻嗪25/mg/d(24.6mmHgvs18.7mmHg）噻嗪類利尿劑可降低高血壓相關(guān)的病殘率和死亡率，是循證證據(jù)最為豐富的抗高血壓藥。第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑與ARB聯(lián)合，是目前公認(rèn)可優(yōu)先選擇降壓方案的聯(lián)合。中國(guó)專家共識(shí)推薦小劑量噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑合用。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群為：老年高血壓/單純收縮期高血壓、血壓控制不佳/難治性高血壓。相對(duì)年輕人而言，老年人對(duì)鹽更敏感，腎素水平通常較低，RAAS系統(tǒng)不如年輕人強(qiáng)烈，故對(duì)利尿劑和CCB效果更好。第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三噻嗪類利尿劑治療的大多數(shù)并發(fā)癥與使用劑量和種類相關(guān)。我國(guó)人群日常鉀的攝入量較低，使用低劑量的利尿劑仍可導(dǎo)致部分患者低鉀血癥。小劑量HCTZ（≤25mg/d)對(duì)于血脂代謝影響甚微。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三HCTZ劑量25mg減至12.5mg/d，低血鉀由10%降至5%。聯(lián)合應(yīng)用ARB或ACEI有助于降低低血鉀發(fā)生率。第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

中國(guó)高血壓的特點(diǎn)

中國(guó)是腦卒中的高發(fā)區(qū)，高血壓的主要并發(fā)癥時(shí)腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

中國(guó)高血壓的特點(diǎn)高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一：1）高鈉攝入不僅升高血壓，同時(shí)增加動(dòng)脈僵硬度，導(dǎo)致心肌肥厚、激活RAS系統(tǒng)。2）鹽攝入過(guò)量明顯增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

中國(guó)高血壓的特點(diǎn)中國(guó)高血壓患者中鹽敏感者比例高達(dá)60%，與鹽不敏感者相比，血壓晝夜節(jié)律異常更明顯，靶器官損害更重。約75%患者伴高同型半胱氨酸血癥，后者與腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)有關(guān)，補(bǔ)充葉酸可降低HCY水平，減少腦卒中危險(xiǎn)。第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

中國(guó)高血壓的特點(diǎn)高鹽攝入，高卒中和血壓控制率低第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于20