肺泡蛋白沉積癥

關(guān)于肺泡蛋白沉積癥課件第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肺泡蛋白沉積癥是一種罕見的不明原因的慢性肺疾病，以肺泡腔內(nèi)沉積大量的磷脂蛋白、類表面活性物質(zhì)為特征。1958年Rosen首先報(bào)道1964年國內(nèi)首次對(duì)本病進(jìn)行綜述好發(fā)于30-50歲成人，男：女＝4：3，2.2:1，偶見于兒童及老年人。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)制特發(fā)性（90%）

抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞擊落刺激因子（GM-CSF)在特發(fā)性PAP的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，由于人體抗GM-CSF中和抗體的存在，導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞分化成熟障礙及中性粒細(xì)胞吞噬能力下降，并最終引發(fā)肺泡內(nèi)表面活性劑物質(zhì)沉積----自身免疫性疾病。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三繼發(fā)性（5%-10%）

A:繼發(fā)于惡性腫瘤及其他導(dǎo)致免疫力功能低下的疾病，常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌等B:肺部感染，部分PAP患者可能與結(jié)核分枝桿菌或盧卡氏菌感染有關(guān)C:吸入某些無機(jī)礦物質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)先天性（2%）

主要見于新生兒PAP患者，多數(shù)病例屬于常染色體隱性遺傳，主要與肺泡表面活性蛋白基因突變有關(guān)。

第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病理特點(diǎn)肺泡內(nèi)含有大量PAS染色陽性的細(xì)微顆粒，肺泡壁及間質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，小葉間隔增厚。是II型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)磷脂與肺泡內(nèi)液體中的其他蛋白質(zhì)和免疫球蛋白結(jié)合物，其成分為糖蛋白和磷脂。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)1.患者早期無癥狀，多在體檢或感冒后，經(jīng)X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)，易誤診為肺炎，經(jīng)抗炎治療后，肺部陰影無變化。2.中晚期：常見癥狀為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、低熱、乏力、胸痛，咳血者少見，偶有部分可咳出小塊膠凍樣物質(zhì)。3.晚期：患者明顯消瘦，部分可出現(xiàn)杵狀指；預(yù)后較差，約1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡。

少部分有自愈傾向第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三X線表現(xiàn)多見于雙中下肺野及肺門區(qū)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門旁廣泛模糊片狀影，呈‘蝶翼狀’分布。偶可看到局灶性浸潤，網(wǎng)結(jié)節(jié)狀及不對(duì)稱的肺部浸潤改變“蝶翼征”影像表現(xiàn)第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病變與正常肺組織分界清晰，周圍正常肺組織將病灶襯托呈“地圖樣”改變。以雙肺門為主呈蝶翼狀外觀?！暗貓D樣”改變CT表現(xiàn)第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三其形成機(jī)理可能是：1）由于病變以肺小葉為單位，小葉間隔限制了病變的蔓延。2）也可能和病變周圍相對(duì)正常的肺組織存在一定程度的代償性肺氣腫有關(guān)。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三雙肺彌漫分布的斑片影、磨玻璃影，病變分布廣泛，實(shí)變區(qū)小葉內(nèi)和小葉間間隔增厚，圍成多邊形的“碎路石”。HRCT示磨玻璃改變內(nèi)小葉間隔增厚，呈多邊形“鋪路石樣”改變?！八槁肥闭鞯谑摚踩捻?，編輯于2023年，星期三“碎路石”征由彌漫性磨玻璃影及內(nèi)部的網(wǎng)格狀小葉間隔增厚形成。這種改變系由于增厚的小葉間隔密度高于實(shí)變區(qū)沉積于肺泡內(nèi)的蛋白樣物質(zhì)所致，而與病變相間的肺組織則完全正常，這一表現(xiàn)具有特征性，但無特異性。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三支氣管充氣征文獻(xiàn)報(bào)道本病該征象少見。存在于斑片狀影或蝶翼影之中。該征象的出現(xiàn)提示肺泡實(shí)變。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三實(shí)變合并感染以雙下肺為主。若實(shí)變中出現(xiàn)囊性空腔影，提示合并感染。PAP，雙肺彌漫斑片影，左下肺實(shí)變合并蜂窩狀囊腔，痰檢證實(shí)合并金葡菌感染。影像園第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三X片類似于肺炎或肺水腫，病變邊界不清，為雙肺斑片狀影以肺門為中心呈“蝶翼狀”對(duì)稱分布。HRCT表現(xiàn)為磨玻璃影、“碎路石”征及“地圖樣”改變，可伴有支氣管充氣征，但表現(xiàn)為充氣管腔細(xì)小且數(shù)量和分支稀少。病變可隨機(jī)分布于肺野中央?yún)^(qū)、周圍區(qū)或全肺野，病灶與正常組織分界清楚，呈典型的分布。胸膜下病變輕。檢查隨訪病變形態(tài)學(xué)特征在短期內(nèi)不發(fā)生改變。無空洞形成、淋巴結(jié)腫大和明顯實(shí)變等。晚期肺纖維化。小結(jié)李本美;李發(fā)洲;劉亞萍;許偉;王廣平;劉愛民;;肺泡蛋白沉積癥的X線、CT及MRI表現(xiàn)(附3例報(bào)告)[J];醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志;2010年11期第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病例1：男，40歲，反復(fù)咳嗽、氣促10個(gè)月，進(jìn)行性加重3月。<肺穿>肺泡腔內(nèi)蛋白樣物質(zhì)沉積，PAS染色(+)，第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三<右中葉內(nèi)側(cè)段>肺泡腔擴(kuò)張，內(nèi)有PAS陽性蛋白樣水腫液沉積，伴組織細(xì)胞反應(yīng)，形態(tài)符合肺泡蛋白沉積癥。病例2：男，37歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影，無明顯癥狀。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病例3：患者，男，53歲，因進(jìn)行性呼吸困難三月就診，無發(fā)熱，地方醫(yī)院曾以肺部感染治療，效果欠佳。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三特別指出：PAP的影像學(xué)改變的程度與臨床癥狀、體征的嚴(yán)重程度不成比例，表現(xiàn)為影像改變重，臨床癥狀輕。病變晚期：HRCT表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和實(shí)變影。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷1.彌漫性支氣管肺泡癌（BAC）病程上PAP的病程長，BAC進(jìn)展迅速PAP無縱隔淋巴結(jié)腫大，BAC常合并縱隔淋巴結(jié)腫大CT上：PAP表現(xiàn)為密度較低的小片狀陰影，BAC表現(xiàn)為密度較高的大小不等粟粒結(jié)節(jié)或彌漫性肺實(shí)變，病變周緣模糊臨床癥狀主要為咳嗽，咳白色泡沫樣痰（10%-11%）第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三左肺廣泛實(shí)變，磨玻璃密度及多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)，斜裂膨隆雙肺多發(fā)實(shí)變、磨玻璃及腺泡結(jié)節(jié)，可見實(shí)變區(qū)內(nèi)狹窄支氣管及胸膜凹陷征第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三2.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF)肺泡壁損傷的炎性反應(yīng)，以間質(zhì)纖維化為特征，肺泡腔是空的病變主要分布在雙肺下部的外圍區(qū)，有從胸膜下向肺門逐漸減輕的特點(diǎn)病灶邊界與正常肺組織邊界不清多有胸膜下小葉間隔增厚，可見胸膜下小結(jié)節(jié)影第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三3.肺水腫邊緣模糊的斑片狀影，肺門周圍“蝶翼”征多有明顯的心影增大臨床癥狀明顯第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三4.結(jié)節(jié)病多見于20-40歲女性多有肺門淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)增大肺內(nèi)改變以微小結(jié)節(jié)為主第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三5.彌漫性肺炎明確的發(fā)熱病史短期抗炎治療變化快多單側(cè)發(fā)病，以肺葉或肺段分布第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三確診主要依靠纖維支氣管鏡肺活檢多數(shù)患者（75%）可根據(jù)病史、特征性的影像表現(xiàn)和支氣管肺泡灌洗液檢查確立診斷。第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三治療及預(yù)后對(duì)癥支持治療

全肺灌洗是公認(rèn)的特發(fā)性PAP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。它是用物理的手段清除肺泡內(nèi)表面活性樣物質(zhì)，安全、有效，能夠迅速改善PAP患者的肺通氣及肺換氣功能，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)黎治江;葉健;;纖維支氣管鏡局部灌洗聯(lián)合全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥[J];臨床肺科雜志;2011年12期第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肺泡蛋白沉積癥，全肺灌洗治療后，肺內(nèi)病變明顯吸收。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三

但是全肺灌洗是有創(chuàng)操作，需全麻處理，需多次反復(fù)進(jìn)行特異性治療

近年來針對(duì)PAP的發(fā)病機(jī)制中抗GM-CSF抗體的作用而開發(fā)的GM-CSF替代治療已經(jīng)逐漸用于臨床，是一種特異性治療方法，治療反應(yīng)率約為50%，但是其尚處于臨床研究階段，費(fèi)用昂貴；

第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三繼發(fā)性PAP治療主要是針對(duì)原發(fā)病的治療或者脫離致病環(huán)境，部分患者可能需要行全肺灌洗治療先天性PAP目前唯一有效的治療方法是肺移植，