肺炎臨床路徑

關(guān)于肺炎臨床路徑第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑定義

臨床路徑（clinicalpathway，CP）是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理等多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識，依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，達到有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的。第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三公立醫(yī)院改革與醫(yī)院管理的變革看病難，看病貴——合理調(diào)配醫(yī)療資源；醫(yī)療付費機制的變革——單病種質(zhì)量管理；創(chuàng)建安全的醫(yī)療質(zhì)量體系——規(guī)范診療行為。

——公立醫(yī)院改革對醫(yī)院的規(guī)范管理、規(guī)范運營，提出更高的要求，而從醫(yī)院微觀層面看，我們并未取得實質(zhì)性的突破！第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑的實施背景新一輪醫(yī)改的啟動，衛(wèi)生部明確提出臨床路徑工作將作為公立醫(yī)院改革的重點工作內(nèi)容之一。循證醫(yī)學(xué)、疾病的診療指南的推行。醫(yī)療支付體系正在悄然變革。近年醫(yī)療服務(wù)流程的改善，信息化的支持。

——由此可見醫(yī)療服務(wù)要在質(zhì)量、成本和效率間取得平衡，臨床路徑是個有效的管理模式，而信息化技術(shù)的應(yīng)用將為臨床路徑的實施提供良好的技術(shù)平臺。

第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三為什么推行臨床路徑？導(dǎo)入臨床路徑目的和期望

規(guī)范診療行為持續(xù)改進質(zhì)量促進醫(yī)患溝通及信任降低醫(yī)療費用第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三為什么要實行臨床路徑？提高醫(yī)療質(zhì)量保證病人安全醫(yī)療質(zhì)量控制的抓手為病種付費做準(zhǔn)備第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三實行臨床路徑的目的保障醫(yī)療水準(zhǔn)，整齊劃一促進多科協(xié)作，全面治療加強醫(yī)患溝通，信息共享實現(xiàn)管理優(yōu)化，持續(xù)改進第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵包括：診療技術(shù)效果醫(yī)療服務(wù)過程生活服務(wù)質(zhì)量

即達到滿足病人康復(fù)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的程度第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三全面醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時間、環(huán)境六個基本要素管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護理等過程管理終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問題第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三加強醫(yī)療質(zhì)量控制分層質(zhì)量控制：個體、科室、院級逐級控制重點質(zhì)量控制：重點環(huán)節(jié)、重點對象信息質(zhì)量控制：全面、準(zhǔn)確、及時、可靠實時質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過程第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三上級文件精神廣東省衛(wèi)生廳文件----粵衛(wèi)函[2011]603號目標(biāo)：在前期臨床路徑管理試點工作基礎(chǔ)上，進一步擴充轄區(qū)內(nèi)臨床路徑管理試點醫(yī)院的數(shù)量，達到全省三級醫(yī)院全部開展臨床路徑管理試點，30%以上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理病種數(shù)：三級綜合醫(yī)院≥10個病種，其中至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入和骨關(guān)節(jié)植入治療各1個病種；二級綜合醫(yī)院≥5個病種，其中至少包括骨關(guān)節(jié)植入治療1個病種。要求：入經(jīng)率≥50%；完成率≥70%第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三效績考核指標(biāo)1.效率指標(biāo)：平均住院日較前縮短或持平2.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)：死亡率、院感發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平3.預(yù)防性抗生素藥物使用率較前下降或持平第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三效績考核指標(biāo)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)：

1.單病種總費用的監(jiān)控：較前下降或持平；

2.重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控：對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其對高值耗材的使用進行管理，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費用第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院成立----臨床路徑管理委員會醫(yī)院成立----臨床路徑管理評價專家小組科室成立----臨床路徑實施小組第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三工作職責(zé)管理委員會：

1.制定臨床路徑實施方案并組織實施

2.明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作

3.確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)

4.組織人員培訓(xùn)

5.督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價

6.定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三工作職責(zé)指導(dǎo)評價小組：

1.對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)

2.制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序

3.對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析

4.根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三工作職責(zé)實施小組：科主任任組長

1.負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理

2.負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑表單

3.結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議

4.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三工作職責(zé)個案管理員：高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任

1.負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)

2.牽頭臨床路徑文本的起草工作

3.指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通

4.根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三工作職責(zé)臨床醫(yī)師職責(zé)：

1.參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施

2.決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明

3.臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行

4.進行病人的康復(fù)進度評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進度

5.定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三工作職責(zé)護士職責(zé)

1.依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分

2.檢測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目

3.負責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施

4.協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目

5.記錄和評價是否達到預(yù)期結(jié)果

6.負責(zé)提供病人與家屬的健康教育

7.制定和執(zhí)行出院計劃

8.有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理

9.定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三工作職責(zé)藥劑科職責(zé)

1.檢測合理用藥

2.在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本

3.協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三工作職責(zé)臨床輔助科室（檢驗科、放射科、CT、B超）職責(zé)

1.執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目，

2.協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三我院選擇病種內(nèi)科----社區(qū)獲得性肺炎兒科----輪狀病毒腸炎婦科----計劃性剖宮產(chǎn)骨科----股骨頸骨折外科----腹股溝疝第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑實施—4階段1.理論研究階段重點工作內(nèi)容--成立臨床路徑實施小組；組織實施小組學(xué)習(xí)臨床路徑理論學(xué)習(xí)及研究；組織實施小組參觀、學(xué)習(xí)臨床路徑實踐；將臨床路徑開發(fā)列入部門（質(zhì)量改進部）重點工作計劃主要成果--初步了解臨床路徑相關(guān)概念；初步明確臨床路徑開發(fā)職能部門；初步明確臨床路徑開發(fā)的信息化發(fā)展路線；將臨床路徑工作正式列入相關(guān)部門的工作計劃第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑實施--4階段2.開發(fā)試行階段主要工作內(nèi)容：組建臨床路徑推廣實施的核心團隊；成立臨床路徑開發(fā)小組，負責(zé)臨床路徑信息化系統(tǒng)開發(fā)；醫(yī)院小范圍內(nèi)開展臨床路徑培訓(xùn)工作；遴選臨床路徑試點科室及試點病種；在試點科室開展試點病種臨床路徑推行工作；對試點科室臨床路徑實施開展評估工作。第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑實施--4階段2.開發(fā)試行階段主要成果：為后期臨床路徑推廣培養(yǎng)了一批核心人員及核心團隊；初步開發(fā)了目前使用中《臨床路徑流程管理軟件》雛形；通過對試點病種實施效果的評估，堅定了醫(yī)院臨床路徑推廣的信心；臨床路徑管理工作從科室層面躍升為醫(yī)院重點工作項目之一。第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑實施--4階段3.穩(wěn)定推行階段----重點工作內(nèi)容初步成立了醫(yī)院層面的臨床路徑管理小組；初步制定了適合全院性的《臨床路徑管理辦法》；每年開展全院性的臨床路徑培訓(xùn)；制定臨床路徑臨床計劃，逐個科室落實臨床路徑開展工作；根據(jù)臨床反饋，持續(xù)改進，逐步完善臨床路徑管理軟件；加強對外學(xué)習(xí)、交流工作，每年舉辦省級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班；根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，開展臨床路徑推行工作；開展臨床路徑依從性的持續(xù)改進工作第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑實施--4階段3.穩(wěn)定推行階段----主要成果進一步完善醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)職責(zé)及措施；通過堅持不懈的全方位培訓(xùn)，為臨床路徑的推行打造臨床基礎(chǔ)，完成醫(yī)務(wù)人員從拒絕小范圍接受部分接受大部分接受的觀念轉(zhuǎn)變打造一批臨床路徑實施的樣板科室；制定了臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程，涉及？個科室，？個病種，共執(zhí)行臨床路徑管理？例；通過持續(xù)改進，使臨床路徑管理軟件在符合管理要求的同時，更大程度的適應(yīng)臨床需求第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑實施--4階段4.規(guī)范完善階段----重點工作內(nèi)容調(diào)整組織架構(gòu)及管理職責(zé)；臨床路徑實施樣板科室經(jīng)驗分享；根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)規(guī)范，對以往制定的病種流程進行重新審核、重新制定；統(tǒng)一規(guī)范臨床路徑各類文本；進一步完善信息管理系統(tǒng)，以更大適合臨床需求及衛(wèi)生部門規(guī)范；采取有效的激勵措施，積極推進臨床路徑的實施；加強培訓(xùn)，培育醫(yī)院內(nèi)部實施臨床路徑的骨干；總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，從臨床路徑的申請到執(zhí)行制定規(guī)范的臨床路徑管理辦法；積極參與衛(wèi)生部臨床路徑試點工作。第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三臨床路徑實施--4階段4.規(guī)范完善階段----主要成果臨床路徑實施樣板科室經(jīng)驗分享；詳細制定了各部門職責(zé)及臨床路徑申請實施的流程；統(tǒng)一臨床路徑申請資料及文本格式；完善了信息化管理軟件功能，實現(xiàn)臨床路徑信息匯總分析及與患者滿意度調(diào)查系統(tǒng)的整合；有效的激勵措施進一步推進了臨床路徑的實施；加強培訓(xùn)，培育醫(yī)院內(nèi)部實施臨床路徑的骨干第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三舉例說明寮步醫(yī)院內(nèi)科臨床路徑實施小組名單：組長：朱宣德組員：楊燕輝（個案管理員）汪應(yīng)濤

李國洪第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三

常見病原體初始----經(jīng)驗性治療

的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；

2)多西環(huán)素（強力霉素）；

3）大環(huán)內(nèi)酯類；

4）第一代或第二代頭孢菌素；

5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三常見病原體初始----經(jīng)驗性治療

的抗菌藥物選擇老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；

2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；

3）呼吸喹諾酮類第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三

常見病原體初始----經(jīng)驗性治療

的抗菌藥物選擇需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；

3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；

4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三常見病原體初始----經(jīng)驗性治療

的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；

2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；

3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；

4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三常見病原體初始----經(jīng)驗性治療

的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌

1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；

2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；

3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三CAP初始治療后評價

初始治療后48-72h應(yīng)對病情和診斷進行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三CAP初始治療后評價

初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三出院標(biāo)準(zhǔn)----指南推薦經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)：(1)體溫正常超過24h。(2)平靜時心率≤100次/min，(3)平靜時呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三出院標(biāo)準(zhǔn)----衛(wèi)生部臨床路徑推薦1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三進入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三入院后第1-3天

1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進行選擇：血培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三治療方案與藥物選擇1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三變異及原因分析1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三變異及原因分析A病人的變異：并發(fā)癥、治療無效等B醫(yī)生的變異：開醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的延誤C系統(tǒng)變異：設(shè)備不足、等待時間延長、儀器故障等D院前差異：急診住院、轉(zhuǎn)院或拒絕住院，使病人在入院前離開路徑E出院變異：出院后無人照顧、欠費等當(dāng)變異發(fā)生時，記錄原因。只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院第1-3天

主要診療工作：

1.詢問病史及體格檢查

2.進行病情初步評估

3.上級醫(yī)師查房

4.評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療

5.開化驗單，完成病歷書寫第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院第1-3天重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

1.呼吸內(nèi)科護理常規(guī)一～三級護理（根據(jù)病情）

2.吸氧（必要時）

3.抗菌藥物

4.祛痰劑

臨時醫(yī)囑：

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查

3.病原學(xué)檢查及藥敏

4.胸正側(cè)位片、心電圖

5.血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時）

6.對癥處理第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院第1-3天護理工作：

1.介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

2.入院護理評估，護理計劃

3.隨時觀察患者情況

4.靜脈取血，用藥指導(dǎo)

5.進行戒煙、戒酒的建議和教育

6.協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院第1-3天病情變異記錄：□無□有，原因：

1.2.護士簽名：醫(yī)師簽名：第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院期間主要診療工作：

1.上級醫(yī)師查房

2.核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常

3.病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物

4.觀察藥物不良反應(yīng)

5.住院醫(yī)師書寫病程記錄第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院期間重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

1.呼吸內(nèi)科護理常規(guī)

2.一～三級護理（根據(jù)病情）

3.吸氧（必要時）

4.抗菌藥物

5.祛痰劑

6.根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時醫(yī)囑：

1.對癥處理

2.復(fù)查血常規(guī)

3.胸片檢查（必要時）

4.異常指標(biāo)復(fù)查

5.病原學(xué)檢查（必要時）

6.有創(chuàng)性檢查（必要時）第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院期間護理工作：

1.觀察患者一般情況及病情變化

2.注意痰液變化

3.觀察治療效果及藥物反應(yīng)

4.疾病相關(guān)健康教育第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院期間病情變異記錄：□無□有，原因：

1.2.護士簽名：醫(yī)師簽名：第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三出院前1-3天主要診療工作：

1.上級醫(yī)師查房

2.評估治療效果

3.確定出院后治療方案

4.完成上級醫(yī)師查房記錄第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三出院前1-3天重點醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

1.呼吸內(nèi)科護理常規(guī)

2.二～三級護理（根據(jù)病情）

3.吸氧（必要時）

4.抗菌藥物

5.祛痰劑

6.根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：

1.復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時）

2.根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三出院前1-3天主要護理工作：

1.觀察患者一般情況

2.觀察療效、各種藥物作用和副作用

3.恢復(fù)期生活和心理護理

4.出院準(zhǔn)備指導(dǎo)第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三出院前1-3天病情變異記錄：□無□有，原因：

1.2.護士簽名：醫(yī)師簽名：第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三住院第7-14天

（出院日）主要診療工作：

1.完成出院小結(jié)

2.向患者交待出院后注意事項