臍靜脈插管術(shù)

關(guān)于臍靜脈插管術(shù)第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臍靜脈插管術(shù)新生兒及胎兒自然通暢的臍靜脈是通向人體重要血循環(huán)——門靜脈系統(tǒng)的奇妙途徑。早在20世紀(jì)60～70年代，學(xué)者們已發(fā)現(xiàn)這一通路在疾病診斷、治療、醫(yī)學(xué)科研方面的重要價值，臍靜脈插管已經(jīng)成為NICU治療的重要手段。隨著對臍靜脈及靜脈導(dǎo)管胚胎發(fā)育的深入了解和現(xiàn)代醫(yī)療科技的進步，臍靜脈通道已獲得更為廣泛的應(yīng)用第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臍靜脈插管術(shù)出生后3～5天內(nèi)靜脈導(dǎo)管尚未閉合，經(jīng)臍靜脈的插管一般可進入下腔靜脈。此外也可經(jīng)臍動脈插導(dǎo)管進入主動脈形成雙導(dǎo)管，監(jiān)測中心動脈壓測定或動態(tài)血氣分析等。第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臍靜脈解剖

足月兒的臍靜脈長2-3cm，直徑0.4-0.5cm。從臍部向頭側(cè)稍微偏右，與門靜脈左支匯合。靜脈導(dǎo)管為起于門靜脈左支旁的臍靜脈的一個連續(xù)，正好位于與臍靜脈匯合處的對面，長2-3cm，直徑0.4-0.5cm。出生時在第9和第10胸椎間水平位。與肝靜脈一起終止于下腔靜脈。第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臍靜脈解剖臍靜脈一端通過臍門連于胎盤，另一端連于門靜脈和靜脈導(dǎo)管。臍靜脈、靜脈導(dǎo)管、門靜脈左支交匯處的膨大為門靜脈竇。靜脈導(dǎo)管是臍靜脈的直接延續(xù)，近心端通下腔靜脈，遠心端連接門靜脈左支囊部，其將一部分臍靜脈血分流至下腔靜脈，出生后l～2周閉合，形成靜脈韌帶，未閉鎖的則形成靜脈導(dǎo)管未閉。生后1周臍靜脈仍是開放的，可以用于插管。第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三適應(yīng)癥中心靜脈壓監(jiān)測（通過靜脈導(dǎo)管）緊急情況下靜脈輸液的快速通路換血或部分換血（導(dǎo)管有側(cè)孔）極低出生體重兒長期中心靜脈通路第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三禁忌癥：1.下肢或臀部有局部血供障礙2.腹膜炎3.壞死性小腸炎4.臍膨出第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三器械臍靜脈插管1根（3.5F或5F）三通開關(guān)5-0縫合針線無菌紗布10mL注射器肝素鹽水(每毫升鹽水含肝素1-3u)第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三器械無菌孔巾持針器剪刀止血鉗鑷子—眼科鑷，彎頭鑷手術(shù)刀消毒用品膠布第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臍導(dǎo)管的選擇：臍動脈導(dǎo)管：小于1.5kg的新生兒，用3.5Fr（1.1mm）的，大于1.5kg的用5.0Fr的。如果有2.5F的管，可用于小于1.0kg新生兒。推薦使用單腔的管，胃管不推薦使用。推薦使用頂端開口的導(dǎo)管，不建議側(cè)面開口的導(dǎo)管（凝血的可能性大）。臍靜脈導(dǎo)管：臍靜脈比動脈粗好多，所以，不用太在意，都用5F的也沒問題，如果要分的細點：早產(chǎn)兒使用3.5F的，足月兒使用5F的?；蛘撸后w重<3.5>3.5kg的,使用5F或者8F的。第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三消毒.消毒：助手使用直蚊式止血鉗夾住臍帶夾，術(shù)者消毒，消毒范圍上界平劍突,下界平恥骨聯(lián)合,左右為腋中線，尤其臍凹皺褶處，臍帶夾也要消毒。上下共三次。第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三鋪巾每塊鋪巾，反折處靠近切口。確保切口處的鋪巾是雙層的。順序：先對側(cè)，然后會陰側(cè)，然后頭側(cè)，然后自己這側(cè)，最后洞巾第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三操作步驟將患兒放置仰臥位,用尿布包裹雙下肢,以穩(wěn)定患兒(注意保暖)用絡(luò)合碘消毒臍帶及其周圍,穿無菌手術(shù)衣,戴手套,口罩,帽子用20mL的注射器抽取肝素鹽水將臍靜脈插管與三通開關(guān)以及盛有肝素鹽水的注射器相連,將肝素鹽水充滿插管系統(tǒng),不得有任何氣泡。第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三操作步驟在臍帶根部系上一根絲線,打個活結(jié)，以減少出血用剪刀或手術(shù)刀切斷過長的臍帶,保留1cm的殘端鑒別血管。可見2個臍動脈和1個臍靜脈開口。動脈壁厚，孔小，通常位于4點和7點的位置。靜脈壁薄，腔大，通常位于11點—1點處。第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三操作步驟用止血鉗夾住臍帶切面邊緣固定將臍靜脈插管插入臍靜脈——插管時，提起臍帶與下腹部呈30-450角，略偏左腿，導(dǎo)管插入時，方向稍偏右上方約300角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線?？捎芍謪f(xié)助牽拉，有助于插入。若導(dǎo)管有阻力，可能因為進入門脈系統(tǒng)或嵌在其分支，或進入腸系膜或脾靜脈，這時可拔出導(dǎo)管2cm，輕輕轉(zhuǎn)動重新慢慢推入。導(dǎo)管通過靜脈導(dǎo)管后即進入下腔靜脈。第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三操作步驟如果在送導(dǎo)管的過程中遇到阻力，或者感覺到導(dǎo)管“擺動”時(為什么呢？感覺是從臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈，是向右下走形的，這時導(dǎo)管也動不了了，只能收到血液的沖擊，出現(xiàn)擺動的感覺)，提示進入門靜脈啦，可以通過以下方式解決：a.回撤導(dǎo)管1-2cm，然后螺旋著插入。b.一邊注射液體，一邊進導(dǎo)管，這樣容易進入靜脈導(dǎo)管。第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三操作步驟再插一個小號的導(dǎo)管，例如3.5F的，因為上一根進入門靜脈啦，那么這一根一定會進入靜脈導(dǎo)管的。進入門靜脈后，不可能再次進入下腔靜脈，因為門靜脈分支越來越小，不和下腔靜脈連接。理想的位置是下腔靜脈和右心房的連接處，對應(yīng)的導(dǎo)管位置是在T8-T9胸椎第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三

確定需要插入導(dǎo)管的長度

根據(jù)出生體重(BW)計算式:1.5*BW+5.6+臍帶殘端長度體重*2+5cm+臍帶殘端長度肩峰至臍的距離÷1.7+0.6+臍帶殘端的長度劍突到臍的距離+1cm+臍帶殘端的長度第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三操作步驟固定：在臍帶切面作荷包縫合并將線繞插管數(shù)圈后系牢，然后用敷貼固定插管，防止?fàn)坷瓡r導(dǎo)管脫出。第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三導(dǎo)管尖端位置：急診：臍靜脈；非急診：下腔靜脈-右心房交界處。常規(guī)定位方法：前后位X片，可加側(cè)位X片。膈上0-1cm。如有條件，可行超聲心動圖檢查。第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三導(dǎo)管在抵達已測量距離前有阻力：一、最常見原因：1、插入門靜脈；2、插入肝內(nèi)臍靜脈的一個分支。二、將導(dǎo)管退出2-3cm,輕輕轉(zhuǎn)動，再次插入，使導(dǎo)管通過靜脈導(dǎo)管。第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三管端位置異常深淺打折第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三深第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三淺第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三打折第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥

與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等。同時，若病兒有免疫力下降、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進入肺循環(huán)，可造成肺微小動脈栓塞。③導(dǎo)管阻塞。輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會形成堵塞第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥心律失常、心包積液、心臟壓塞：插管進入右心房可引起心率失常，一旦發(fā)生應(yīng)將插管抽出1～2cm，觀察病情變化。心包積液和心臟壓塞的發(fā)生率低，主要與導(dǎo)管位置過深，進入右心房甚至經(jīng)過卵圓孔進入左心房有關(guān)。血管破裂：放置導(dǎo)管時，禁止使用蠻力。在極少情況下，有可能造成大血管破裂，從而造成出血性休克第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥、肝壞死、門靜脈血栓、高血壓：輸注高滲液體和插管留置時間過長，可引起肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。避免插管長時間停留在門脈系統(tǒng)。第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥壞死性小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸穿孔：為導(dǎo)管進入門脈系統(tǒng)等引起的并發(fā)癥。

第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三注意事項結(jié)扎過松可致出血。

注意預(yù)防空氣栓塞，應(yīng)經(jīng)常用肝素化生理鹽水充滿管道。輸注高滲液體或插管時間過長，可引起肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三注意事項導(dǎo)管前端應(yīng)遠離肝靜脈、門靜脈和卵圓孔開口處。導(dǎo)管端部應(yīng)置于靜脈導(dǎo)管內(nèi)或下腔靜脈內(nèi)。有時導(dǎo)管可能無法通過靜脈導(dǎo)管進入。應(yīng)避免強行進入。在緊急情況下，將導(dǎo)管退回到臍靜脈（約2cm）內(nèi)并確認血液回流后可緩慢輸入重要的液體。如導(dǎo)管尖端未達隔膜，仍可給予輸液，但應(yīng)避免輸入高張液體如鈣劑，脂肪等第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三注意事項一旦導(dǎo)管固定，不要再向靜脈內(nèi)推入。不要使導(dǎo)管與空氣相通（有發(fā)生空氣栓子的危險）。輸血時應(yīng)采用周圍靜脈通道。第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理臍靜脈插管時損傷了臍靜脈血管內(nèi)膜，使血小板粘附或因置管時間較長患兒哭鬧時腹壓增高，造成血流返流至導(dǎo)管內(nèi)，血流緩慢，致靜脈血栓形成堵塞導(dǎo)管。因此，應(yīng)提高臍靜脈插管技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，插管時動作要輕，治療抽回血時，勿抽至三通處，以免血液凝固。每24小時要用肝素鹽水正壓脈沖導(dǎo)管一次?；純和獬鰴z查停止輸液時，用濃度為2.5U/ml的肝素液2ml正壓封管。輸脂肪乳劑時，每6小時用生理鹽水2ml沖管一次，同時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管外露部分，防脂肪乳劑沉積在導(dǎo)管。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理臍靜脈置管可引起繼發(fā)感染。臍靜脈置管術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次接觸患兒前后均要洗手，觀察臍部及其周圍組織有無滲血、滲液、紅腫，臍部傷口保持紗布干燥，患兒采取擦浴的方式，不可淋浴，防止大小便浸濕或污染敷料。與臍靜脈導(dǎo)管連接的輸液管、三通每24h更換一次。置管期間還要觀察患兒的反應(yīng)、體溫、血常規(guī)、CRP等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時拔管，拔管前常規(guī)做導(dǎo)管培養(yǎng)。第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理應(yīng)每日、每班記錄導(dǎo)管外露長度，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。臍部每日換藥一次。注意外露導(dǎo)管固定，不要打折、扭曲。第三十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理為了減少感染機會，一般常規(guī)