1-分子診斷專家點(diǎn)評-David cn

評述：PL04a.04,OA06.01,MA08.03DavidPlanchard

(MD,PhD)DepartmentofCancerMedicineThoracicUnitGustaveRoussy–Villejuif(France)阿斯利康，施貴寶，葛蘭素史克，禮來，默沙東，輝瑞，羅氏，賽諾菲，皮爾法伯，默克，勃林格殷格翰聲明非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的體細(xì)胞突變數(shù)量眾多TCGA,鱗癌PSHammermanetal.,(TCGA)Nature,2012TCGA,腺癌EACollisson

etal.,(TCGA),Nature,2014Lawrenceetal.,Nature,2013對于免疫治療的患者選擇至關(guān)重要并且是接受靶向治療的強(qiáng)制性要求….組織活檢對于驅(qū)動(dòng)基因成癮非小細(xì)胞肺癌一線治療選擇至關(guān)重要EGFRWT/ALK-/ROS1-/PDL1-含鉑化療EGFRmut+EGFR-TKIsEGFRWT/ALK-/ROS1-/PDL1+>50%PembrolizumabALK+克唑替尼3-7%10-50%30%45-55%1stTakashiKohno,etal.,TranslLungCancerRes.2015Apr;4(2):156–164.QiongZ,etal.,LungCancer.2015Feb;87(2):117-21組織活檢對于驅(qū)動(dòng)基因成癮非小細(xì)胞肺癌

耐藥治療選擇至關(guān)重要對1/2GEGFRTKI的獲得性耐藥其他/未發(fā)現(xiàn)機(jī)制~15%-20%繼發(fā)EGFR突變～60%SCLC轉(zhuǎn)化5%CRKL擴(kuò)增～9%PIK3CA突變～5%HER2擴(kuò)增10%MET擴(kuò)增5%-20%MET擴(kuò)增+T790M～3%HER2擴(kuò)增+T790M～4%發(fā)生獲得性耐藥時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)選擇：

奧希替尼成為T790M突變患者的標(biāo)準(zhǔn)治療奧希替尼是有效針對T790M的不可逆EGFR-TKIJannePA,etal.NEJM2015VassilikiAPapadimitrakopoulouetal,IASLC2016–T.Moketal,NEJM2016AURA3一線TKI治療進(jìn)展后的T790M經(jīng)典檢測流程StageIIIB?V帶有EGFR敏感突變的非小細(xì)胞肺癌使用T790M抑制劑:奧希替尼T790MpositiveT790Mnegative組織活檢接受替代療法：含鉑雙藥化療疾病進(jìn)展寡轉(zhuǎn)移局部治療并繼續(xù)靶向治療樣本的可獲得性

-患者是否適合再活檢？

-患者是否有易獲得的病灶？

-如果可以再活檢，那么活檢是否能代表活躍的腫瘤？

(惡性腫瘤細(xì)胞的比例是多少？)FFPE檢測可導(dǎo)致約5%-15%的失敗率失敗率受到很多因素干擾，包括缺乏腫瘤，DNA低產(chǎn)量和腫瘤純度低進(jìn)展時(shí)活檢充滿挑戰(zhàn)FFPE,formalinfixedparaffinembedded;ctDNA,circulatingtumourDNAEGFR-TKI失敗后的NSCLC患者再活檢并非對所有人適用Kawamuraetal.,CancerSci.,2016EGFRmut+NSCLC：EGFR-TKI后PD(n=139)再活檢(n=75)

符合接受三代EGFR-TKI的標(biāo)準(zhǔn)(n=120;86%)病理學(xué)診斷

(n=71;95%)

T790M+(n=20;33%)

EGFR突變分析

(n=61)

(50.8%)(62.5%)不符合研究標(biāo)準(zhǔn)—PS差：n=10合并疾?。簄=7老年：n=2不符合再活檢標(biāo)準(zhǔn)—無法獲得腫瘤部位：n=19(18例腦轉(zhuǎn)移和1例肺病灶<20mm)醫(yī)師決定：n=10患者拒絕：n=6未知：n=10克隆之戰(zhàn)–液態(tài)活檢的作用腫瘤內(nèi)和腫瘤間的異質(zhì)性R.BurrellandC.Swanton,MolecularOncology,2014,通過“液態(tài)活檢”監(jiān)測突變可以部分克服這一障礙游離(cf)DNA循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)對比血漿和組織檢測與奧希替尼(AZD9291)治療效果的相關(guān)性GeoffreyR.Oxnardetal,JCO2016PtswhowereenrolledintheescalationandexpansioncohortsofthephaseIAURAstudyPlasmatesting(BEAMing)SensitivityofplasmagenotypingfordetectionofT790Mwas70%因?yàn)橛?0%血檢假陰性，建議對于血檢陰性的病人再做組織檢測。T790M陰性病人GeoffreyR.Oxnardetal,JCO2016AURA3:血漿ctDNA分析Yi-longWu(IASLC2016,MA08)

目的：評估采用ctDNA檢測EGFRT790M突變的可行性患者選擇：AURA3研究中的患者(比較奧希替尼與鉑類-培美曲塞治療T790M陽性晚期NSCLC)方法：采用cobasEGFR突變檢測v2平臺檢測T790M突變主要發(fā)現(xiàn)：血漿T790M陽性患者接受奧希替尼治療后的療效與組織檢出T790M陽性患者相當(dāng)奧希替尼治療后靶病灶療效150-251251007550250-50-75靶病灶自基線的最大變化(%)****-100腫瘤T790M陽性?(意向治療人群)奧希替尼(n=279)ORR71%(95%CI65,76)血漿T790M陽性奧希替尼(n=116)ORR77%(95%CI68,84)150-251251007550250-50-75靶病灶自基線的最大變化(%)-100**主要的局限性來自于AURA3的研究設(shè)計(jì)：所有接受治療的患者都為EGFR突變且經(jīng)組織活檢后中心確認(rèn)為腫瘤有EGFRT790M突變沒有提供腫瘤T790M陰性且血漿T790M陽性患者的信息……主要發(fā)現(xiàn)：血漿檢測陽性的患者療效和組織血檢陽性的患者類似。AURA3:在腫瘤組織T790M患者中，

血漿T790M突變的檢出率為~50%*cobas?

血漿檢測與cobas?

組織檢測的一致率.

陽性一致率和陰性一致率用以評估檢測的敏感性和特異性，在排除無效結(jié)果后計(jì)算而得.CI,置信區(qū)間;Ex19del,外顯子19缺失采用組織檢測作為參照的一致率,%(95%CI)*T790MEx19delL858R陽性一致率(敏感性)51(46,57)82(77,86)68(61,74)陰性一致率(特異性)77(71,83)98(96,100)99(98,100)總體一致性61(57,65)89(86,91)88(85,90)采用cobas組織檢測作為參照，T790M的敏感性和特異性分別為51%和77%在外顯子19缺失和L858R中觀察到高度的敏感性和特異性篩查時(shí)可獲得組織樣本的患者(n=756)需要超敏感的方法以檢測ctDNA，也許cobasEGFR突變檢測平臺v2在檢測ctDNAT790M方面還不夠敏感……ThressKSetal.LungCancer2015;90:509–15cobas?EGFR突變檢測平臺therascreen?EGFRARMS-PCRddPCR?BEAMingdPCR外顯子19缺失敏感性86%(24/28)82%(23/28)_b93%(26/28)特異性100%(10/10)100%(10/10)_b100%(10/10)一致性89%87%_b95%L858R特異性90%(9/10)78%(7/9)90%(9/10)100%(10/10)特異性100%(28/28)100%(28/28)100%(28/28)93%(26/28)一致性97%95%97%95%T790M敏感性41%(7/17)29%(5/17)71%(12/17)71%(12/17)特異性100%(6/6)100%(6/6)83%(5/6)67%(4/6)一致性57%48%74%70%四種不同血漿檢測方法的表現(xiàn)，采用組織a檢測結(jié)果作用非參考標(biāo)準(zhǔn),從來自AURA臨床研究38個(gè)血漿樣本集的循環(huán)腫瘤DNA中檢測EGFR突變ARMS,擴(kuò)增受阻突變系統(tǒng);dPCR,數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng);

ddPCR,液滴數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng);EGFR,表皮生長因子受體;PCR,聚合酶鏈反應(yīng).a38個(gè)樣本中，24個(gè)為采用當(dāng)?shù)亟M織檢測方法檢測，14個(gè)通過中心檢測方法檢測.b無法獲得完整的外顯子19缺失數(shù)據(jù).T790M陽性T790M陰性18%(2/11)82%(9/11)78%(21/27)22%(6/27)M1a/M0M1b020406080100血漿ctDNA(%)NSCLC疾病分類一線TKI治療進(jìn)展時(shí)ctDNAEGFRT790M突變的檢測WJOG8014LTR:結(jié)果5377:DetectionoftheT790MMutationofEGFRinPlasmaofAdvancedNSCLCPatientswithAcquiredResistancetoEGFR-TKIWJOG8014LTR–KoichiAzuma血漿EGFR突變

(+)EGFR突變(－)T790M

(+)T790M(–)組織EGFR突變(+)258T790M(+)2011EGFR突變(–)17T790M(-)37數(shù)字PCR敏感性0.01%～部位特異性EGFR-TKI獲得性耐藥晚期NSCLC患者血漿EGFRT790M的檢測(WJOG8014LTR)敏感性特異性一致性EGFR突變75.8%87.5%78.0%T790M突變64.5%70.0%65.9%EGFR-突變ctDNAT790M

陽性NSCLC患者奧希替尼的獲益

(2015年6月到2015年12月在GustaveRoussy中心接受治療)RemonJetal,undersubmittion-

48例NSCLC患者(不符合接受新組織活檢標(biāo)準(zhǔn))中，24例(50%)在ctDNA中檢測到T790M突變ORR:56%一線TKI治療進(jìn)展后一種全新的T790M檢測流程在血漿中選取血液樣本用于ctDNA檢測T790M抑制劑治療T790M抑制劑治療患者接受其他治療T790M+T790M-陽性陰性檢測血漿的T790M要求活檢并檢測組織+ 微創(chuàng)+快速+可重復(fù)+ 腫瘤特異性+ 可避免腫瘤異質(zhì)性帶來的問題-ctDNA低豐度ctDNA:改善敏感性和特異性的方法如何找到更多的T790M病人合并尿液和血漿檢測較單純腫瘤檢測發(fā)現(xiàn)更多T790M+患者尿液(Trovera)組織(therascreen)血漿(Trovera)164521510019170例T790M陽性患者174個(gè)配對組織、血漿和尿液標(biāo)本%T790M陽性任何一種標(biāo)本類型陽性97.7合并血漿和尿液標(biāo)本陽性94.8所有三種標(biāo)本陰性/無效2.3組織陽性83.3血漿陽性81.6尿液陽性79.9Abstract4637:Ahighlysensitivenext-generationsequencingplatformfordetectionofNSCLCEGFRT790Mmutationinurineandplasma-H.WakeleeAbstract4637:Ahighlysensitivenext-generationsequencingplatformfordetectionofNSCLCEGFRT790Mmutationinurineandplasma-H.Wakelee新興的診斷技術(shù)能夠增加檢出EGFR基因突變的病人以及更精確得適用EGFR-TKI不需要重復(fù)組織取樣減少從評估到治療的時(shí)間CrowleyNatRevClinOncolctDNA能如何幫助臨床實(shí)踐？腫瘤負(fù)荷的監(jiān)測治療靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)治療療效的早期評估“最小疾病”的監(jiān)測分子學(xué)異質(zhì)性的判斷早期腫瘤檢測耐藥機(jī)制的發(fā)現(xiàn)PhilipC.Mack(IASLC2016,OA06.01)超過8,000

例晚期非小細(xì)胞肺癌中使用ctDNA進(jìn)行臨床應(yīng)用研究

結(jié)果如何?8,388例(85%PD時(shí)進(jìn)行,15%基線時(shí)進(jìn)行)標(biāo)記物陽性、可獲得組織信息的患者亞組(n=543)在Guardant360ctDNA中觀察到的可操作的耐藥突變40%的ALK融合患者及50%的EGFR突變患者在進(jìn)展時(shí)觀察到含有這些潛在的可操作的耐藥靶點(diǎn)組織分型結(jié)果879(68%)數(shù)量不足(QNS)或

不足以基因分型(UG)383/1288(30%)

生物標(biāo)志物陽性對于數(shù)量不足(QNS)或不足以基因分型(UG)的樣本使用Guardant360時(shí)，29%(252/879)患者發(fā)現(xiàn)可操作的生物標(biāo)志物ctDNA用于不足以基因分型樣本的效用是否準(zhǔn)備好用于臨床?是的不能取代組織診斷對于沒有影像學(xué)進(jìn)展的無癥狀患者，報(bào)告獲得性分子突變的意義是什么？將漏掉表型改變成本問題低收入國家的可獲得性進(jìn)一步的工作早期復(fù)發(fā)的檢測高危局限期腫瘤篩查/早期檢測用于進(jìn)展階段初始活檢樣本用盡或其他多標(biāo)記檢測不可用或不可獲得進(jìn)展時(shí)不用進(jìn)一步侵入性組織活檢Nivolumab

于2015.3獲FDA批準(zhǔn);于2015.5獲EMEA批準(zhǔn)

Pembrolizumab

于2015.10獲FDA批準(zhǔn);于2016.8獲EMEA批準(zhǔn)PD-L1表達(dá)

無要求免費(fèi)診斷可獲得伴隨診斷>50%PD-L1表達(dá)

必須

免疫腫瘤學(xué)的前景Atezolizumab于2016.10獲FDA批準(zhǔn)PD-L1表達(dá)無要求免費(fèi)診斷可獲得PDL1生物標(biāo)志物檢測目前已明確適用于NSCLCDakoDakoVentanaVentana既往研究28-8,22C3和SP263檢測在對NSCLC腫瘤細(xì)胞(TC)染色方面顯示了相近的分析表現(xiàn)1,2,3SP142檢測染色腫瘤細(xì)胞百分比較低1,21Blueprintproject(feasibilityphase),AACR20162Germanringstudy,Scheeletal.,ModPathol20163AstraZenecaconcordancestudy,AACR2016PD-L1的表達(dá)是異質(zhì)性的，且根據(jù)使用的抗體而變化Dako:22-C3及28-8Ventana:SP263Ventana:SP142

PD-L1IHC檢測用于非小細(xì)胞肺癌的

多中心法國一致性研究JulienAdam(IASLC2016,PL04a.04)-多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用單一IHC平臺-可能有成本原因，即使“正確的”平臺可用，也不使用套件-因此，實(shí)驗(yàn)室自建檢測(LDT)通常被使用-而這需要驗(yàn)證現(xiàn)實(shí)世界應(yīng)用是凌亂的laboratorydevelopedtests(LDT)41例經(jīng)選擇的已切除的NSCLC具有不同表達(dá)水平的PD-L1(7個(gè)中心IHC