M-妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則-

妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則本章主要學(xué)習(xí)以下內(nèi)容：

1．妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則

2．小兒用藥

3．老年人用藥

4．肝、腎、心等臟器病變對(duì)藥物治療的影響

特殊人群和特殊病理狀態(tài)下的藥物治療

重點(diǎn)、難點(diǎn)輔導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：1．掌握FDA（美國食品和藥物管理局）妊娠用藥分類表2．掌握肝、腎患者臨床用藥原則3、熟悉易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物4、了解小兒生理特點(diǎn)及其對(duì)藥物作用的影響第一節(jié)妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則一、妊娠期生理變化和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（一）藥物在妊娠母體內(nèi)變化

1、藥物吸收：經(jīng)胃腸道吸收減慢；經(jīng)呼吸道吸收加快。

2、藥物分布：游離藥物增多、藥效增強(qiáng)；親脂性藥物的分布容積增大。

3、藥物消除：藥物代謝加快；腎臟清除增快。（二）藥物在胎兒體內(nèi)變化（見下圖）

1、藥物吸收：經(jīng)臍靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)；經(jīng)羊膜進(jìn)入羊水。

2、藥物分布：肝、腦藥物分布較多；胎兒血漿蛋白含量低，組織藥物濃度較高。

3、藥物消除：肝臟的解毒能力差；腎臟排泄藥物功能極差；經(jīng)胎盤返回母體消除。二、妊娠期藥物對(duì)胎兒的影響1．在妊娠早期，藥物或毒性物質(zhì)對(duì)胎兒的影響最大，在妊娠早期即妊娠前三個(gè)月，尤其是妊娠前8周,藥物使用不當(dāng),容易引起畸形。從下表中我們可以看到一些藥物對(duì)胎兒的危害P96：藥物

對(duì)胎兒主要危害

乙醇生長延緩，智力低下，心、腎、眼等多器官病變四環(huán)素?fù)p害胎兒骨骼、牙齒，多種先天缺陷烷化劑（環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等）多發(fā)畸形，生長遲緩一氧化碳腦萎縮，智力低下苯妥英顏面畸形，發(fā)育遲緩，智力低下卡馬西平中樞神經(jīng)缺陷增加1979年美國食品與藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物對(duì)妊娠期婦女治療獲益和胎兒潛在危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分別用ABCDX5個(gè)字母分為5類，每類含義如下

A類

已證實(shí)此類藥對(duì)胎兒沒有不良影響，是最安全的一類。如青霉素類B類

動(dòng)物試驗(yàn)及在人類未證實(shí)對(duì)胎兒有危害，動(dòng)物試驗(yàn)說明對(duì)胎畜無危害，但對(duì)人類尤其對(duì)妊娠3個(gè)月及其后6個(gè)月有否危害缺乏充分研究的報(bào)道，多數(shù)常用藥物屬于此類。

C類對(duì)動(dòng)物及人均無充分研究，或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但沒有對(duì)人的有關(guān)觀察報(bào)道。這類藥物臨床選用最困難，而很多常用藥都屬于此類。

D類

對(duì)胎兒有危害的跡象，但治療孕婦疾病的效益明顯地超過這些危害。

X類

已證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。

目前FDA妊娠用藥分類

說明：

孕婦服用哪些藥物是安全的？從表中可見：A級(jí)被認(rèn)為是安全的，可以給孕婦使用的，X級(jí)則是禁止孕婦使用的。相對(duì)來說，A級(jí)和X級(jí)藥物都不是很多，大多數(shù)藥物是介于兩者之間的，因此就需要醫(yī)生根據(jù)孕婦的具體情況，在藥物不良反應(yīng)和疾病之間權(quán)衡選擇。

（二）妊娠期常用藥物及注意事項(xiàng)2、妊娠前用藥3、母體疾病對(duì)胎兒的影響1、抗菌藥物安全使用的抗菌藥：青霉素最為安全有效、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素。（可安全使用）慎用和禁用的抗菌藥：氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類?？共《舅帲喊⑽袈屙f和齊多夫定屬C類?？拐婢帲壕植繎?yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身應(yīng)用兩性霉素B，屬B類。2、作用于心血管系統(tǒng)藥物⑴抗高血壓藥：妊娠婦女中5%～10%并發(fā)高血壓，需要采取進(jìn)行治療，多數(shù)常用藥屬于C類或B類。⑵抗心律失常藥和強(qiáng)心苷：妊娠期間發(fā)生孕婦和胎兒心律失常，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。⑶抗凝血藥和溶栓藥：抗凝藥常用于阻止有栓塞傾向的婦女血栓栓塞的發(fā)生。3、作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物⑴阿片類鎮(zhèn)痛藥：以嗎啡為代表的阿片類鎮(zhèn)痛藥，多屬C類。⑵解熱鎮(zhèn)痛藥：以阿斯匹林為代表的非甾體抗炎藥，多屬C類，妊娠后期為D類。⑶抗癲癇藥：癲癇發(fā)作可致死產(chǎn)、小頭畸形、智力遲鈍等，應(yīng)給予適當(dāng)治療。⑷苯二氮卓類：以地西泮為代表的苯二氮卓類，屬D類。⑸麻醉藥：目前尚無證據(jù)表明妊娠早期使用一次麻醉藥可引發(fā)畸形。⑹抗膽堿藥：以阿托品為代表的抗膽堿藥，多屬C類。4、抗組胺藥(1)茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬B

類，未發(fā)現(xiàn)致畸作用。(2)苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、特非那丁屬C類，藥物治療中應(yīng)注意。5、降糖藥(1)胰島素，屬B類。不能通過胎盤，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎兒死亡率及畸胎率。(2)口服降糖藥磺酰尿類（甲苯磺丁脲）難以奏效又有致畸報(bào)道，因而禁用。(3)雙胍類（苯乙雙胍）對(duì)孕婦及胎兒不良反應(yīng)較重，屬禁用。第二節(jié)小兒用藥一、小兒生理特點(diǎn)及其對(duì)藥物作用的影響（一）機(jī)體組成

1、水鹽代謝較差，易受藥物干擾；

2、血漿蛋白濃度低，血藥濃度增加；

3、脂肪含量少。（二）神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，易受藥物影響（三）胃腸道（四）肝臟（五）腎臟（六）其他二、小兒常用治療藥物應(yīng)用意：(1)磺胺類、氯霉素、慶大霉素注射劑等均不適于嬰幼兒特別是新生兒使用。(2)首次藥物過敏反應(yīng)通常在幼兒或兒童發(fā)生，且反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)予重視。

(3)在使用青霉素、鏈霉素以及其他特殊要求的抗生素時(shí)，均應(yīng)作過敏試驗(yàn)。1．抗菌藥物：2．解熱鎮(zhèn)痛藥：1、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥在兒科主要臨時(shí)用于上呼吸道感染引起的高熱等，以防過高體溫引發(fā)驚厥或?qū)π褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)造成的損害；

2、除此之外，在風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中也常應(yīng)用。3．抗驚厥、抗癲癇藥物(1)抗驚厥藥：1-3歲小兒在上呼吸道感染發(fā)熱時(shí)容易發(fā)生高熱驚厥，常用地西泮靜脈注射、苯巴比妥注射可使驚厥得到迅速控制。同時(shí)常配合應(yīng)用其他藥物或物理降溫。(2)抗癲癇藥：兒童癲癇除針對(duì)其原發(fā)病因治療外，還要長時(shí)間應(yīng)用抗癲癇藥物，苯妥英鈉可引起牙齦增生與多毛，常見的毒性反應(yīng)是發(fā)作頻率增加，往往誤認(rèn)為是劑量不足，故長時(shí)間用藥者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。丙戊酸鈉可增加體重。一般認(rèn)為卡馬西平的副作用較小。4．糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎、抗過敏和免疫抑制等作用，在兒科臨床應(yīng)用比較廣泛，如腎病綜合癥、風(fēng)濕性心肌炎、哮喘等。由于長時(shí)間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，故應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。5．鐵劑兒童生長快，3個(gè)月至3歲的兒童常有營養(yǎng)性貧血。已確診缺鐵性貧血的嬰幼兒一般需服用鐵劑。小兒對(duì)鐵的耐受性很差，服后會(huì)出現(xiàn)黑色糞便；嬰幼兒口服1g即可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)，出現(xiàn)腸道黏膜損傷嚴(yán)重、嘔吐、腹瀉和胃腸道出血等。第三節(jié)老年人用藥一、老年人生理特點(diǎn)與藥動(dòng)學(xué)變化1、心血管系統(tǒng)2、胃腸功能改變3、肝臟4、腎臟5、其他（一）老年人器官功能的變化1、藥物吸收2、藥物分布3、藥物生物轉(zhuǎn)化4、藥物排泄（二）老年人的藥動(dòng)學(xué)變化(一）治療心腦血管系統(tǒng)疾病的藥物1.治療高血壓的藥物2.治療心律失常3.治療充血性心力衰竭的藥物4.心絞痛與心肌梗死5.治療動(dòng)脈粥樣硬化的藥物6.治療腦血管疾病的藥物(二)其他1.治療風(fēng)濕性疼痛藥2.止痛與麻醉藥3.治療腫瘤藥物4.治療尿失禁的藥物二、老年人常用治療藥物的應(yīng)用注意事項(xiàng)易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物見書上P104第四節(jié)肝、腎、心等臟器病變對(duì)藥物治療的影響一、肝臟疾病與藥物治療（見下圖）

(一)肝臟疾病與藥物代謝

1.氧化反應(yīng)幾乎都在肝內(nèi)進(jìn)行

2.藥酶誘導(dǎo)

3.藥物經(jīng)肝臟排出

4.肝臟疾病影響消化道吸收功能

(二)肝臟疾病導(dǎo)致藥物療效改變肝臟疾病常引起藥物吸收、代謝發(fā)生改變，使藥物療效發(fā)生相應(yīng)變化。例：肝性腦病既往史患者用氯丙嗪和地西泮時(shí)就可能產(chǎn)生木僵和腦電波減慢；肝硬化腹水使用強(qiáng)利尿劑可能誘發(fā)肝昏迷。二、腎臟疾病與藥物治療（一）腎功能不全與代謝

1、腎功能不全時(shí)體內(nèi)氧化代謝代償性加快，使一些藥物還原、水解和乙?；^程辣慢，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化障礙。

2、腎功能不全時(shí)對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響還涉及藥物在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化。（二）腎臟疾病與藥物排出腎臟是藥物排出最主要器官。

1、腎小球?yàn)V過作用的影響

2、腎小管分泌功能的影響

3、腎小管重吸收功能的影響（三）腎臟疾病對(duì)藥物經(jīng)膽汁排泄的影響在腎功能不全時(shí)，原從腎排泄的藥物有些也可隨膽汁排泄一部分。但當(dāng)肝臟疾病或膽道梗阻時(shí)，將阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄。心臟三、心血管病與藥物治療(一)心血管病對(duì)藥物治療的影響

1.某些心血管病使部分藥物敏感性增強(qiáng)

2.血管疾病時(shí)使臟器受體性能改變,從而影響藥物作用.(二)心血管疾病引起其他器官功能改變影響藥物治療必血管疾病能迅速影響全身各個(gè)器官,尤其對(duì)肝、腎、消化、呼吸等與藥物吸收、代謝直接相關(guān)的器官更為明顯。四、器官疾病狀態(tài)時(shí)臨床用藥注意(一)肝臟疾病時(shí)臨床用藥注意藥物對(duì)肝臟的損害分為直接損害與間接損害。

1.對(duì)肝臟的直接損害的藥物如酒石酸鉀；

2.對(duì)肝臟的間接損害是藥物干擾代謝途徑引起損害。(二)肝、腎疾病時(shí)臨床用藥原則見書上P108-109。本章小結(jié)1.妊娠和哺乳期婦女的生理特點(diǎn)及用藥原則;2.新生兒的生理特點(diǎn)及用藥原則;3.老年人的生理特點(diǎn)及用藥原則;4.肝、腎、心血管疾病患者的用藥原則。附錄資料：不需要的可以自行刪除兒童孤獨(dú)癥早期篩查名稱問題自閉癥、孤獨(dú)癥、kanner綜合征嬰兒精神分裂廣泛性發(fā)育障礙：孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征、退化性精神病、不能分類的廣泛性發(fā)育障礙孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）：包括孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、未分類的廣泛性發(fā)育障礙。孤獨(dú)癥的主要表現(xiàn)1、交流障礙2、語言障礙3、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為孤獨(dú)癥的語言障礙

不會(huì)說話或說話遲，是就診首位原因半數(shù)以上患兒終身無語？（15%）語言倒退自言自語、聽不懂或無意義的語言電視廣告語言語言刻板、重復(fù)、鸚鵡式語言你我（人稱代詞）不分自我中心的話題語言倒退與孤獨(dú)癥09年的一項(xiàng)研究表明語言技能喪失是孤獨(dú)癥兒童特有的現(xiàn)象15%的孤獨(dú)癥譜系障礙兒童顯示出語言喪失孤獨(dú)癥的交流障礙不（少）看不點(diǎn)頭不（少）指不搖頭不（少）應(yīng)不尋求安慰不（少）說該怕不怕不參照不該怕卻怕不炫耀該笑（哭）不笑（哭）孤獨(dú)癥的交流障礙缺乏目光對(duì)視，“目中無人”獨(dú)自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜歡擁抱或避免與他人接觸無恰當(dāng)?shù)纳眢w語言，例如點(diǎn)頭搖頭極少微笑、難相處與父母的依戀情感障礙或延緩不恰當(dāng)、奇怪的或延遲的交流或情感反應(yīng)孤獨(dú)癥的刻板行為種類繁多，各個(gè)兒童不同時(shí)期表現(xiàn)不一重復(fù)動(dòng)作（看手、轉(zhuǎn)圈、搖晃等）重復(fù)行為（開關(guān)、撕紙、看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、同一首歌、天線寶寶）重復(fù)刻板語言強(qiáng)迫行為（睡眠、路線、排便、座位）強(qiáng)迫思維（重復(fù)問題、難以擺脫的痛苦）對(duì)某些物件或事情（科學(xué)事實(shí)）不尋常興趣孤獨(dú)癥兒童的智力半數(shù)以上正?；虺?yōu)秀機(jī)械記憶力音樂、繪畫和藝術(shù)能力科學(xué)領(lǐng)域的興趣和能力，少數(shù)在某一或幾方面有特殊能力智障學(xué)者現(xiàn)象智力正常范圍兒童智力結(jié)構(gòu)顯著異常，通常PIQ>VIQ孤獨(dú)癥兒童的感覺異常聽知覺敏感，喜愛某些聲音，對(duì)另一些聲音特別恐懼觸覺異常，表現(xiàn)在對(duì)物件的好惡痛覺異常，多不怕痛視覺異常：對(duì)特別圖像的喜好或厭惡、喜歡斜視、倒視本體覺異常：喜歡坐車、怕坐電梯、喜旋轉(zhuǎn)。運(yùn)動(dòng)一般十分靈活孤獨(dú)癥的其他表現(xiàn)多數(shù)兒童多動(dòng)明顯，來回跑動(dòng)不知疲倦少數(shù)兒童有癲癇不聽話、違拗、攻擊、自傷、沖動(dòng)、固執(zhí)、激動(dòng)等行為多見，可能與父母教育方式有關(guān)日常生活自理能力差孤獨(dú)癥的診斷沒有特異性實(shí)驗(yàn)室診斷手段CT,MRI,SPECT,PET,腦電圖，染色體等檢查有助于鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)孤獨(dú)癥診斷不難診斷可根據(jù)DSM-Ⅳ或ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)CHAT,CARS,ABC是國內(nèi)常用篩查量表ADI-R,ADOS是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，新的篩查量表如SRS考慮了譜系障礙的問題孤獨(dú)癥篩查的重要性孤獨(dú)癥流行病學(xué)研究：發(fā)病率的變遷1/110孤獨(dú)癥的病因?qū)W研究：尚未明了，遺傳主導(dǎo)、環(huán)境改變表型孤獨(dú)癥的診斷現(xiàn)況：自由診，年齡偏大孤獨(dú)癥的治療研究：尚無藥物，但可治早期合理系統(tǒng)化干預(yù)訓(xùn)練，絕大部分兒童會(huì)有不同程度改善，一部分孩子可能獲得基本痊愈或基本具備自主生活、學(xué)習(xí)和工作能力（痊愈率為3%~25%）早期篩查的必要性大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童的父母開始肯定的擔(dān)心與尋求幫助是在2歲時(shí)90%的兒童在24月以內(nèi)表現(xiàn)異常，50-60%在12月以內(nèi)表現(xiàn)異常；出現(xiàn)癥狀到引起父母擔(dān)心的時(shí)間間隙達(dá)1年，從父母開始擔(dān)心到被轉(zhuǎn)診評(píng)估的時(shí)間間隙至少1年以上孤獨(dú)癥篩查的意義早期篩查早期診斷早期訓(xùn)練已證明：始于2歲以內(nèi)的早期開展高強(qiáng)度科學(xué)行為干預(yù)，可以顯著改善ASD的預(yù)后擴(kuò)大公眾對(duì)孤獨(dú)癥的認(rèn)識(shí)形成合適、完善的孤獨(dú)癥患兒康復(fù)指導(dǎo)公共服務(wù)體系構(gòu)建一個(gè)和諧的社會(huì)、提高我國人口素質(zhì)AAP指南建議在健康兒童保健中心對(duì)18-24月齡進(jìn)行ASD篩查初級(jí)保健工作者在9個(gè)月常規(guī)保健中，關(guān)注嬰兒的目光接觸、與母親交往能力，建立多級(jí)的預(yù)警機(jī)制，以期早發(fā)現(xiàn)對(duì)于1歲左右存在可疑危險(xiǎn)因素的兒童都應(yīng)該給予干預(yù)和隨訪，不必追求一個(gè)精確的診斷有研究報(bào)道：1、在2歲以下診斷的ASD相對(duì)比較穩(wěn)定，尤其是孤獨(dú)癥診斷比ASD診斷更穩(wěn)定；2、在隨訪時(shí)不再被診斷為ASD和孤獨(dú)樣癥狀較輕、較高認(rèn)知、較多語言能力、沒有刻板行為、接收更多ABA訓(xùn)練時(shí)間有關(guān)。孤獨(dú)癥早期特征性癥狀分享注意缺陷假裝游戲缺陷早期社會(huì)交流損害一歲以內(nèi)孤獨(dú)癥表現(xiàn)特點(diǎn)極端的氣質(zhì)與行為，如易怒、令人擔(dān)憂的被動(dòng)眼神接觸差對(duì)聲音反應(yīng)差，特別是對(duì)叫名字時(shí)互動(dòng)游戲的企圖差注視物體的興趣強(qiáng)于注視人的興趣對(duì)需求和分享時(shí)的手指指示延遲或缺乏反復(fù)的咿呀發(fā)聲少快樂情緒的分享和互動(dòng)性表達(dá)的缺乏孤獨(dú)癥的高危特征表現(xiàn)6月齡后：逗弄時(shí)不表現(xiàn)快樂，眼睛很少注視人10月齡：對(duì)叫自己名字沒反應(yīng)，聽力正常12月齡：對(duì)于任何言語指令沒有反應(yīng)，沒有咿呀學(xué)語，沒有手勢語言，不能進(jìn)行目光跟隨；對(duì)于動(dòng)作模仿不感興趣16月齡：不說任何詞匯，對(duì)語言反應(yīng)少，不理睬別人說話18月齡：不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒有展示盒給與行為24月齡：沒有自發(fā)的雙詞短語任何年齡：出現(xiàn)語言功能倒退或社交技能倒退孤獨(dú)癥篩查量表的選擇一級(jí)篩查工具用于在普通人群中發(fā)現(xiàn)ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二級(jí)篩查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他發(fā)育障礙協(xié)助診斷ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14個(gè)條目A部分9個(gè)：由父母回答B(yǎng)部分5個(gè)：由專業(yè)人員觀察評(píng)定適用年齡：18-24月齡幼兒特異性高、敏感性低：可有效地發(fā)現(xiàn) ASD兒童，不適合作為篩查工具在常規(guī)體檢中使用M-CHAT23個(gè)條目問卷范圍增寬：增加了感覺運(yùn)動(dòng)異常、模仿、對(duì)名字的反應(yīng)等內(nèi)容條目；由父母或帶養(yǎng)人完成使用年齡：用于16-48月齡幼兒敏感性：0.85；特異性0.93有研究認(rèn)為，單獨(dú)使用M-CHAT進(jìn)行一般人口篩查時(shí)其陽性預(yù)