IgA腎病-科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

IgA腎病概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病理表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后2023/3/251第一頁(yè)，共63頁(yè)。IgA腎病的定義及概述2023/3/252第二頁(yè)，共63頁(yè)。IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積（免疫病理）IgA腎病是一組臨床病理綜合征最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病之一1968年由Berger首先提出——Berger病2023/3/253第三頁(yè)，共63頁(yè)。IgAN的發(fā)病概況2023/3/254第四頁(yè)，共63頁(yè)。1.腎活檢指征 2.免疫熒光技術(shù) 3.地域？ 4.種族？IgAN在世界各國(guó)發(fā)病率不同的原因2023/3/255第五頁(yè)，共63頁(yè)。兒童患者中20%可發(fā)展為ESRD2023/3/256第六頁(yè)，共63頁(yè)。IgA腎病的病因及發(fā)病機(jī)制2023/3/257第七頁(yè)，共63頁(yè)。IgA腎病患者IgA1特性正常IgA1的代謝IgA1重鏈有含5個(gè)絲氨酸殘基的鉸鏈區(qū)N-乙酰半乳糖與這些殘基連接N-乙酰半乳糖與肝臟ASGPR受體結(jié)合肝臟攝取清除IgA1

IgA腎病患者絲氨酸殘基半乳糖化障礙證據(jù):B細(xì)胞內(nèi)半乳糖轉(zhuǎn)移酶活性下降后果:肝臟清除IgA減少 IgA容易和腎臟結(jié)合IgA腎病患者IgA1分子序列無(wú)異常2023/3/258第八頁(yè)，共63頁(yè)?？乖赡軄?lái)源于粘膜系統(tǒng)可能的抗原來(lái)源呼吸道、消化道、膽道皮膚IgA腎病的患者IgA1糖基化異常，使其更容易沉積于腎臟2023/3/259第九頁(yè)，共63頁(yè)?？乖男再|(zhì)病毒腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒3EB病毒、克薩奇病毒支原體食物目前為止并未在腎小球沉積物中找到抗原成分2023/3/2510第十頁(yè)，共63頁(yè)。腎臟沉積IgA的特點(diǎn)正常血清IgA中，90%以上是單體IgA1有少部分粘膜分泌的IgA2IgA腎病病人血清IgA升高由多聚IgA1升高引起腎臟沉積的IgA是IgA1多聚體(pIgA1)在腎小球系膜IgA沉積區(qū)發(fā)現(xiàn)J鏈沉積大多數(shù)研究顯示糖基化異常的多聚IgA1（pIgA1）的產(chǎn)生可能是IgA腎病發(fā)病中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2023/3/2511第十一頁(yè)，共63頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制腎小球IgA1沉積黏膜免疫缺陷→骨髓生成pIgA1↑細(xì)胞/生長(zhǎng)因子系膜細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)聚集腎小球硬化腎小管萎縮間質(zhì)纖維化IL-6PDGFTGF-b1……IgA1分子及受體2023/3/2512第十二頁(yè)，共63頁(yè)。IgA腎病的遺傳問(wèn)題IgAN是一個(gè)多基因、多因素復(fù)雜性狀疾病遺傳因素可能在IgAN易感性和病變發(fā)展過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)中都起到重要作用----家族聚集性IgAN2023/3/2513第十三頁(yè)，共63頁(yè)。其它小于30%病人有以下抗原的自身抗體系膜細(xì)胞膜抗原;單鏈DNA內(nèi)皮細(xì)胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA不是針對(duì)MPO或PR3部分病人有IgA-纖維粘連蛋白復(fù)合物纖維粘連蛋白可以和膠原結(jié)合50%病人有IgA-RF改變抗原-抗體復(fù)合物的溶解性能2023/3/2514第十四頁(yè)，共63頁(yè)。IgA腎病的臨床表現(xiàn)2023/3/2515第十五頁(yè)，共63頁(yè)。前驅(qū)感染80%有前驅(qū)感染前驅(qū)感染后1-2天很快出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)20%無(wú)明顯前驅(qū)感染癥狀2023/3/2516第十六頁(yè)，共63頁(yè)。血尿40-50%肉眼血尿,與感染關(guān)系密切可伴尿路燒灼感非特異癥狀:無(wú)力、發(fā)燒、肌肉疼腰腹痛兒童多見(jiàn)，成人少見(jiàn)（結(jié)石、腫瘤可能）伴蛋白尿30-40%鏡下血尿伴或不伴蛋白尿間斷肉眼血尿部分病人沒(méi)有血尿？2023/3/2517第十七頁(yè)，共63頁(yè)。蛋白尿小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右腎病綜合征范圍蛋白尿:17%左右腎病綜合征:14%左右2023/3/2518第十八頁(yè)，共63頁(yè)。水腫腎病性水腫腎炎性水腫2023/3/2519第十九頁(yè)，共63頁(yè)。高血壓早期高血壓者少:5-10%隨病程進(jìn)展高血壓者越來(lái)越多40歲后30-40%病人有高血壓惡性高血壓少見(jiàn)2023/3/2520第二十頁(yè)，共63頁(yè)。腎功能不全急性腎衰竭II型新月體腎炎合并急性腎小管壞死合并急性間質(zhì)性腎炎腎前性腎后性每年有1-2%進(jìn)入ESRD2023/3/2521第二十一頁(yè)，共63頁(yè)。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組

兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南孤立性血尿型(復(fù)發(fā)性肉眼血尿和孤立性鏡下血尿型)孤立性蛋白尿型（24h<50mg/kg）血尿和蛋白尿型（24h<50mg/kg）急性腎炎型腎病綜合征型急進(jìn)性腎炎型慢性腎炎型臨床表現(xiàn)多樣2023/3/2522第二十二頁(yè)，共63頁(yè)?；?yàn)檢查尿檢OB/PRO鏡檢變形紅細(xì)胞腎功能檢查30-50%病人血清IgA升高IgA-纖維粘連蛋白復(fù)合物(+)IgA1多聚體部分病人出現(xiàn)自身抗體系膜細(xì)胞膜抗原;單鏈DNA;IgA-ANCA內(nèi)皮細(xì)胞;心磷脂;IgA-RF食物抗體和病原抗體2023/3/2523第二十三頁(yè)，共63頁(yè)。IgA腎病的病理表現(xiàn)2023/3/2524第二十四頁(yè)，共63頁(yè)。病理表現(xiàn)光學(xué)顯微鏡：最多見(jiàn)是系膜增生性病變其它可見(jiàn)輕微病變；局灶增生性膜增殖性改變；毛細(xì)血管內(nèi)增生新月體腎炎；局灶節(jié)段性腎小球硬化增生硬化性病變免疫熒光：以IgA為主電子顯微鏡：系膜區(qū)團(tuán)塊狀電子致密物沉積病理類(lèi)型多樣2023/3/2525第二十五頁(yè)，共63頁(yè)。輕微病變+球囊腔擴(kuò)大節(jié)段系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生球囊粘連節(jié)段硬化彌漫系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生伴節(jié)段硬化球性硬化PASX2002023/3/2526第二十六頁(yè)，共63頁(yè)。細(xì)胞新月體形成細(xì)胞纖維新月體形成纖維新月體形成基底膜增厚PASX2002023/3/2527第二十七頁(yè)，共63頁(yè)。免疫熒光檢查沉積物為IgA1多聚體可伴少量IgG、IgM沉積可伴纖維蛋白沉積:常有新月體可伴毛細(xì)血管襻沉積:病情較重腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主,可伴C3沉積2023/3/2528第二十八頁(yè)，共63頁(yè)。電子顯微鏡檢查巨塊狀電子致密物系膜區(qū)基底膜2023/3/2529第二十九頁(yè)，共63頁(yè)。Ⅰ型腎小球伴有輕度系膜擴(kuò)大，伴有或不伴有系膜增多

無(wú)硬化、新月體、球囊粘連腎小管-間質(zhì)變化無(wú)病變病理分型2023/3/2530第三十頁(yè)，共63頁(yè)。Ⅱ型腎小球<50%出現(xiàn)局灶性系膜增生和硬化偶有小的新月體腎小管-間質(zhì)變化基本正常病理分型2023/3/2531第三十一頁(yè)，共63頁(yè)。Ⅲ型腎小球彌漫系膜增生有小的新月體形成、球囊粘連腎小管-間質(zhì)病變局灶間質(zhì)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管萎縮病理分型2023/3/2532第三十二頁(yè)，共63頁(yè)。Ⅳ型腎小球明顯彌漫系膜增生、硬化，<45%腎小球有新月體形成，常見(jiàn)部分腎小球硬化腎小管-間質(zhì)變化腎小管萎縮，間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)病理分型2023/3/2533第三十三頁(yè)，共63頁(yè)。Ⅴ型腎小球更嚴(yán)重>45%腎小球有新月體形成腎小管-間質(zhì)變化更嚴(yán)重病理分型2023/3/2534第三十四頁(yè)，共63頁(yè)。IgA腎病的診斷及鑒別診斷2023/3/2535第三十五頁(yè)，共63頁(yè)。診斷確診必須依靠免疫病理結(jié)果IgA腎病的臨床病理特點(diǎn)潛伏期短30-50%病人血清IgA升高混合性紅細(xì)胞尿腰痛多見(jiàn)臨床表現(xiàn)多樣病理表現(xiàn)多樣以IgA沉積為主多種病變并存2023/3/2536第三十六頁(yè)，共63頁(yè)。鑒別診斷和其它原因血尿鑒別鏈球菌感染后急性腎炎薄基底膜腎病AlportSyndrome與繼發(fā)性腎臟IgA沉積為主的疾病鑒別強(qiáng)直性脊柱炎過(guò)敏性紫癜狼瘡性腎炎2023/3/2537第三十七頁(yè)，共63頁(yè)。IgA腎病的治療原則2023/3/2538第三十八頁(yè)，共63頁(yè)。KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes改善全球腎臟疾病預(yù)后KDIGO2023/3/2539第三十九頁(yè)，共63頁(yè)。指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素所有經(jīng)腎活檢證實(shí)的IgA腎病均應(yīng)排除繼發(fā)性因素（未分級(jí)）2023/3/2540第四十頁(yè)，共63頁(yè)。通過(guò)評(píng)價(jià)起始和隨訪過(guò)程中蛋白尿、血壓和eGFR評(píng)估所有病人疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（未分級(jí)）指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素2023/3/2541第四十一頁(yè)，共63頁(yè)。蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素

ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177-83蛋白尿[g/d]6個(gè)月測(cè)定的均值腎臟存活率2023/3/2542第四十二頁(yè)，共63頁(yè)。病理?yè)p傷特點(diǎn)可能有助于疾病的預(yù)后分級(jí)（未分級(jí)）指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素目前關(guān)于腎活檢組織病理表現(xiàn)與預(yù)后不良之間關(guān)聯(lián)的循證證據(jù)不足，已提出的病理指標(biāo)包括：系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)增生，廣泛的新月體形成，局灶節(jié)段性或全球性腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化2023/3/2543第四十三頁(yè)，共63頁(yè)。指南2：降蛋白尿和降血壓治療當(dāng)?shù)鞍啄?gt;1g/d時(shí)，推薦長(zhǎng)期使用ACEI或ARB治療（1B）如蛋白尿在0.5-1g/d（兒童在0.5-1g/d/1.73m2），建議使用ACEI或ARB治療（2D）2023/3/2544第四十四頁(yè)，共63頁(yè)。指南2：降蛋白尿和降血壓治療建議ACEI或ARB劑量可逐漸增加到可耐受劑量，以控制蛋白尿<1g/d（2C）蛋白尿<1g/d時(shí)，IgA腎病患者的血壓應(yīng)該控制在<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d時(shí)，血壓應(yīng)該控制在<125/75mmHg（未分級(jí)）。2023/3/2545第四十五頁(yè)，共63頁(yè)。ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病66例患者，9~35歲，尿蛋白>1<3.5g/d/1.73m2，CrCl>50ml/min/1.73m2，終點(diǎn)：Ccr降低＞30%或蛋白尿增加＞3.5g/dCoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880（貝那普利）2023/3/2546第四十六頁(yè)，共63頁(yè)。指南3：糖皮質(zhì)激素建議經(jīng)過(guò)3～6月優(yōu)化支持治療（包括使用ACEI/ARB和血壓控制治療）后，尿蛋白仍持續(xù)1g/d，且GFR>50ml/min的患者，接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療（2C）2023/3/2547第四十七頁(yè)，共63頁(yè)。激素治療IgA腎病的薈萃分析LvJ,etal.JAmSocNephrol,2012.Epubaheadofprint2023/3/2548第四十八頁(yè)，共63頁(yè)。激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病

—隨機(jī)對(duì)照臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標(biāo)<120/80mmHg蛋白尿靶目標(biāo)<1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2009,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）2023/3/2549第四十九頁(yè)，共63頁(yè)。指南4：免疫抑制劑不建議糖皮質(zhì)激素與CTX或AZA聯(lián)合應(yīng)用（除非新月體形成伴有腎功能快速下降）（2D）2023/3/2550第五十頁(yè)，共63頁(yè)。單用糖皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用硫唑嘌呤治療IgA腎病聯(lián)用組副作用的發(fā)生率顯著增加（16.8%vs5.7%）PozziC,etal.JAmSocNephrol,2010,21:1783-90Renalsurvival2023/3/2551第五十一頁(yè)，共63頁(yè)。指南4：免疫抑制劑對(duì)于GFR<30ml/min患者（除非新月體形成伴有腎功能快速惡化），不建議應(yīng)用免疫抑制劑目前沒(méi)有關(guān)于該人群的療效和安全性數(shù)據(jù)2023/3/2552第五十二頁(yè)，共63頁(yè)。指南4：免疫抑制劑不建議應(yīng)用MMF（2C）2023/3/2553第五十三頁(yè)，共63頁(yè)。驍悉治療IgA腎病

MaesBetal,KidneyInt2004FrishGetal,NDT2005TangSetal,KidneyInt2005ChenXetal,ZhonghuaYiXueZaZhi20052023/3/2554第五十四頁(yè)，共63頁(yè)。指南5：其他治療推薦使用魚(yú)油治療IgA腎?。?D）

有一些質(zhì)量不高的證據(jù)建議應(yīng)用魚(yú)油治療IgAN，但RCT研究未能得出魚(yú)油對(duì)IgA腎病有益的結(jié)論。但考慮到魚(yú)油對(duì)心血管疾病有好處，所以魚(yú)油治療是安全的StrippoliGF,etal.AmJKidneyDis.2003.41:1129-392023/3/2555第五十五頁(yè)，共63頁(yè)。指南5：其他治療不建議應(yīng)用抗血小板藥物治療IgA腎?。?C）現(xiàn)有研究缺陷自身對(duì)照的質(zhì)量較低未評(píng)估腎臟存活率長(zhǎng)期隨訪可能出現(xiàn)不一致結(jié)果患者同時(shí)應(yīng)用其他藥物，抗血小板藥物的作用不能從中區(qū)分出2023/3/2556第五十六頁(yè)，共63頁(yè)。指南5：其他治療不建議對(duì)IgA腎病患者實(shí)施扁桃體切除術(shù)（2C）無(wú)RCT研究證實(shí)回顧性研究結(jié)論不一致伴有其他免疫抑制治療2023/3/2557第五十七頁(yè)，共63頁(yè)。指南6：不典型IgA腎病MCD合并IgA沉積對(duì)于腎病綜合征病理表現(xiàn)為MCD伴系膜區(qū)IgA沉積的患者，治療方案類(lèi)似于MCD腎病綜合征治療（2B）

該類(lèi)患者蛋白尿、腎功能及臨床預(yù)后與微小病變無(wú)明顯差異

TsukadaM,etal.NihonJinzoGakkaiShi.2003,45:6