跟骨骨折分型及治療

關于跟骨骨折分型及治療第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

跟骨骨折(calcaneusfractures)的特點：

①最常見的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,約75%為關節(jié)內骨折,20%～45%伴有跟骰關節(jié)損傷。②預后差；因跟骨及周圍解剖結構復雜,局部軟組織覆蓋質量差,且后遺癥多,預后較差。3年~5年喪失勞動力。③治療方案個體化強，方法多不統(tǒng)一。

第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨的解剖學特點

側位X-Ray片Gissane's角：正常范圍125°~145°，跟距關節(jié)內骨折常造成此角增大或縮小。跟隆結節(jié)角（Bohler‘s角）：正常范圍27°~40°，此角縮小表明承重面及后關節(jié)面有壓縮、下陷。第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨的解剖學特點

軸位X-Ray片通常用來確定骨折類型及嚴重程度。判定預后情況及指導手術方案。第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨的解剖學特點

Broden's位X-Ray片指的是下肢伸直，踝微屈曲，足內旋與暗盒約成45°，以下脛腓聯(lián)合為投照中心，球管向頭側傾斜10°、20°、30°、40°攝片，可顯示后距下關節(jié)由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后關節(jié)面清楚顯示。觀察距下關節(jié)后關節(jié)面,必要時還可以作健側對比照相，對術后檢查復位與內固定情況也很有幫助。第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨的解剖學特點

CT檢查及3D重建能夠更加直觀的觀察其三維解剖結構及全面分析跟骨骨折后全骨形態(tài)改變。對跟距下關節(jié)面出現(xiàn)骨質移位、分離、凹陷性骨折的嚴重程度及關節(jié)內是否有碎骨片存在能做出更準確的判斷。為醫(yī)師治療方案的選擇提供準確的參考。第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)①疼痛；與骨折出血量有關（預防筋膜綜合癥）②張力性水皰形成；血性；清亮。③骨擦感；④患足畸形；第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形態(tài)骨折后的形態(tài)改變第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

目前,跟骨骨折的臨床分類方法超過20種,均有其各自的適應證及優(yōu)、缺點。其分類主要依據X線及CT表現(xiàn)。臨床應用較廣泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型于1952年提出，第一個被廣泛接受的分型?；赬線片表現(xiàn),根據骨折是否累及距下關節(jié)面分為兩型:Ⅰ型未累及距下關節(jié)；Ⅱ類累及距下關節(jié)。根據Ⅱ型骨折繼發(fā)性骨折線的走向,又將其分為舌形骨折和關節(jié)面塌陷形骨折。第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型Ⅰ型。

骨折未累及距下關節(jié),包括跟骨結節(jié)骨折和累及跟骰關節(jié)的骨折。第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型Ⅱ型。

骨折累及距下關節(jié),其原始骨折線多經過距下關節(jié)后半部或內側部。根據Ⅱ型骨折繼發(fā)性骨折線的走向,又將其分為舌形骨折和關節(jié)面塌陷形骨折。根據骨折移位程度又可將這兩種類型的關節(jié)內骨折分為Ⅰ～Ⅲ度。第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點的遠側，舌形骨片包括跟骨體上面和后關節(jié)面的外側部舌型骨折，暴力通過距下關節(jié),產生原始骨折線。第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點的遠側,舌形骨片包括跟骨體上面和后關節(jié)面的外側部。舌形骨折,繼發(fā)性骨折線走向跟骨結節(jié)后緣,移位不明顯。第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點的遠側,舌形骨片包括跟骨體上面和后關節(jié)面的外側部。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨體松質骨內,后端上翹,骨折塊分離移位。第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度關節(jié)面塌陷形骨折繼發(fā)性骨折線經跟骨體部行至后關節(jié)面與跟腱的附著點之間。塌陷形骨折,繼發(fā)性骨折線經過體部走向關節(jié)后面,無明顯移位。第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度關節(jié)面塌陷形骨折。繼發(fā)性骨折線經跟骨體部行至后關節(jié)面與跟腱的附著點之間。塌陷形骨折,關節(jié)面骨片移位,陷入跟骨體松質骨內。第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度關節(jié)面塌陷形骨折。繼發(fā)性骨折線經跟骨體部行至后關節(jié)面與跟腱的附著點之間。塌陷形骨折，原始骨折線處分離。第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Sanders分型方法。于1990年由Sanders提出。這種分型主要反映了跟骨后關節(jié)面的損傷程度,被證明對治療方法的選擇和判斷預后有重要意義。基于冠狀位和軸位CT表現(xiàn),根據后關節(jié)面骨折的情況,將跟骨關節(jié)內骨折分為四大類型。第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

分型基礎：

在距骨下關節(jié)面的最寬處,距骨被兩條線分為相等的三個柱。這兩條線與位于后關節(jié)面內側緣內側的第三條線把后平面分成潛在的三塊:內側、中央與外側塊。這三塊與載距突包含了四塊潛在的關節(jié)骨塊。第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Sanders分型Ⅰ型:

無移位的關節(jié)內骨折，不考慮后關節(jié)面骨折線的數(shù)量。第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Sanders分型Ⅱ型:

跟骨后關節(jié)面為兩部分骨折,移位≥2mm,根據原發(fā)骨折線的位置又分為ⅡA、ⅡB和ⅡC型。第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Sanders分型Ⅲ型:

跟骨后關節(jié)面有兩條骨折線,為三部分移位骨折,又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三個亞型。各亞型均有一中央塌陷骨折塊;第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

Sanders分型Ⅳ型:

跟骨后關節(jié)面為四部分及以上的移位骨折,包括嚴重的粉碎性骨折。第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

跟骨骨折其他分類方法（據統(tǒng)計有20余種）：

Zwipp等根據CT表現(xiàn)制定的骨塊-關節(jié)分類法,Burdeaux等結合X線片和CT表現(xiàn)的分類法,Brunner等提出的Munich六型分類法,Crosby等和Eastwood等的三型分類法,

這些分類方法對選擇手術方法及手術入路均有一定的指導意義。

第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的臨床分型

AO分類法：跟骨骨折的AO分類方法的局限性。強調了軟組織的損傷程度，但難以了解跟骨后關節(jié)面的損傷程度,對治療方法的選擇和判斷預后幫助不大。第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

跟骨骨折的治療1989年Paley的著名文章

CanweputHumptyDumptytogetheragain?（我們能把打碎的雞蛋再拼起來嗎？）形象的形容了跟骨骨折處理的難度！第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

治療方案發(fā)展簡史（150年）18和19世紀：保守治療，開放骨折行跟骨全部或部分切除術，預防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復位是禁忌的。提倡閉合治療方法：錘擊復位。1920年，Cotton和Wilson完全放棄了對急診跟骨骨折的治療，而轉到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。1930‘s~1960’s，Bohler等倡導了切開復位治療跟骨骨折，當時非手術方法占優(yōu)勢的主要原因是手術治療存在技術上的問題。1957年Bohler的手法牽引復位+石膏固定術。1960s~1970s，又流行非手術治療。1980年后，CT及影像技術的發(fā)展，使切開復位手術成為公認的最佳治療方案。第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

治療原則（俞光榮）：

基于生物力學和臨床的研究,跟骨骨折的復位固定應滿足以下要求:(1)準確復位,對涉及關節(jié)面的骨折應解剖復位,(2)恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù),(3)恢復距下關節(jié)面的平整和三個關節(jié)面之間的正常解剖關系,(4)恢復Gissane角、Bohler‘s角和后足的負重軸線。另外,固定應可靠，穩(wěn)定,允許早期功能鍛煉和負重,減少術后疼痛和關節(jié)僵硬,同時應減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

治療方法:（1）非手術治療（保守治療、手法復位石膏固定、閉合撬撥復位石膏固定）。（2）切開復位內固定手術（鋼板、空心加壓螺釘、克氏針）。（3）功能修復手術（早期預防性關節(jié)融合術、后期截骨矯形手術）。第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

非手術治療：保守治療。對跟骨骨折不做復位,進行早期活動和負重,通過休息、冰敷、抬高患肢及功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹,并使關節(jié)間的纖維化與粘連降至最低,保存后足的部分活動功能。損傷小，可保留后足的部分功能,但可發(fā)生畸形愈合，晚期常需接受截骨矯形等手術治療。主要適用于骨折粉碎嚴重而無法復位、局部軟組織條件差、患有嚴重全身性疾病、有手術禁忌證或年齡較大的跟骨骨折患者。第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

T非手術治療：閉合復位石膏外固定術

相對減少骨折畸形愈合。不能達到骨折解剖復位,容易發(fā)生骨折再移位，遺留骨折畸形愈合，易造成后足關節(jié)僵硬足跟疼痛。

適用于部分關節(jié)外跟骨骨折、無移位或移位很小的關節(jié)內骨折、有手術禁忌證的患者或作為手術治療前的臨時處理。第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

非手術治療：閉合撬撥復位石膏固定+有限內固定1934年，德國醫(yī)師Westhues首創(chuàng)。切口很小,很少出現(xiàn)感染或壞死,可有效維持復位。對復雜的跟骨骨折難以達到理想的復位和固定,固定效果欠佳。適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結節(jié)撕脫性骨折。第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

切開復位內固定手術：治療移位跟骨骨折的最常用和有效的方法?？蛇_到解剖復位,可靠固定,早期功能鍛煉?；仡櫺耘R床研究證明,比保守治療好，優(yōu)良率可達75%以上。軟組織剝離廣泛,損傷大,切口邊緣壞死、感染、后關節(jié)面骨折塊壞死。適用于絕大多數(shù)有移位的跟骨骨折,特別是跟骨關節(jié)內骨折。第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

1963年，McLaughlin通過對眾多跟骨骨折手術效果的評估，把跟骨骨折的手術比喻為：“Nailingacustardpietothewall!”(把蛋糕拼在墻上)第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

手術指征：1)關節(jié)面不平整,臺階≥1mm2)跟骨長度短縮明顯;3)跟骨寬度增加≥1cm;4)跟骨高度降低超過1.5cm;5)Bohler‘s角≤15°6)Gissane角≤90°或≥130°7)跟骰關節(jié)骨折塊的分離或移位≥1mm；8)伴有跟骨周圍關節(jié)的脫位或半脫位9)跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、短肌腱的活動。10)跟骨軸位X線片示內翻畸形成角≥5°,外翻≥10°第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

手術時機的選擇：1）急診手術：適用于跟骨嚴重粉碎、就診早、伴骨筋膜室綜合征、有軟組織嵌入的閉合性骨折、軟組織受傷不嚴重，6h內的開放性骨折。2）傷后3～7d手術:適用于骨折不很嚴重、局部軟組織條件較好、腫脹不顯著的患者。同時也適用于跟骨骨折的微創(chuàng)手術。3）急診延遲手術(傷后1～2周）：適用于就診較晚,出現(xiàn)局部腫脹但無開放性傷口的患者,以及存在其他部位損傷、全身情況不穩(wěn)定或因其他原因而不宜急診手術的患者。4）延期手術(傷后2周以后)：適用于局部軟組織損傷嚴重或存在明顯污染而不允許早期手術的嚴重開放性跟骨骨折患者。第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

臨床上應視局部軟組織狀況、并發(fā)損傷及患者的全身情況而決定手術時機，提倡個體化原則治療。無論骨折開放與否，大部分患者均存在軟組織問題。俞光榮等主張應在腫脹明顯消退后，皮膚皺褶征陽性后再進行手術。第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四可以把跟骨做成這樣嗎？第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四可以把跟骨做成這樣嗎？這僅僅是切開固定，簡稱OIF。NOTORIF第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折復位的要求跟骨長度縮短的糾正方法：向下、向后牽拉粗隆骨折塊第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折復位的要求寬度增加的糾正方法：抬起跟骨的丘部和向內復位外膨的跟骨外側壁第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折復位的要求高度降低的糾正方法：向下向后牽拉粗隆骨折塊和向上抬起跟骨后關節(jié)面第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折復位的要求

B?hler's角縮小、消失或反角的糾正方法：抬起跟骨后關節(jié)面、向下拉粗隆骨折塊和向后下旋轉鳥嘴型骨折塊第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折復位的要求

Gissan's角縮小的糾正方法：向后上旋轉復位跟骨丘部和向后下牽拉粗隆骨折塊第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折復位的要求距骨傾斜角縮小和消失的糾正方法：復位和抬高跟骨丘部第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折復位的要求距下關節(jié)的不平整的糾正方法：直視下糾正關節(jié)面的平整B距骨跟骨第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四關于植骨Sander‘s認為：大部分不需要植骨，植骨可能妨礙關節(jié)面的良好復位植骨的指征：主要是將后關節(jié)面固定到載距突上的長螺釘難以維持復位的后關節(jié)面的穩(wěn)定第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四關于植骨

Letounel認為不需植骨的理由：盡管復位后存在一些裂隙，但能依靠螺釘和鋼板維持骨折的復位和固定因為內側也存在骨折，理想的填充消滅死腔是不可能的存在植骨并發(fā)癥的風險，不保證骨愈合的速度第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四關于植骨

骨缺損的處理誤區(qū)：有骨缺損就要植骨？

Longino于2001年的前瞻性隨機研究顯示,植骨與不植骨的治療結果無顯著差異。國內學者共識：骨缺損大于2立方厘米或用長螺釘固定難以維持后關節(jié)面骨折復位時應植骨。顆粒狀填充性植骨比大塊結構性植骨復位效果較好。第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折內固定材料的選擇單純跟后長螺釘鋼針微型鋼板H型鋼板AO鋼板重建鋼板Y型鋼板可塑型跟骨鈦鋼板第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

手術入路的選擇：1）外側入路。2）內側入路。3）載距突入路。4）內、外側聯(lián)合入路。第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

外側入路（外側擴大“L”形切口）：Benirschke等于1993年提出。比較符合跟骨外側解剖的特點,雖然創(chuàng)傷相對大,但損傷外側結構的機會少，顯露清晰，目前最為常用。

自外踝上3～5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點,切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近側1cm。第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

外側切口骨折的顯露：

3枚克氏針分別打入腓骨遠端、骰骨和距骨；折彎，顯露跟骨外側面。第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

T內側入路：McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux將其推廣應用。Zwipp等于1989年加以改良。顯露內側壁好,容易測量跟骨高度;容易復位載距突骨折塊,軟組織剝離較少，易損傷脛神經跟骨支;難以顯露和處理跟骨后關節(jié)面骨折塊;內固定材料放置困難;固定效果不可靠;無法顯露跟骨前部和跟骰關節(jié)面;破壞內側骨折塊的組織結構,使其不穩(wěn)定。內踝尖與跟底連線中間做長10～12cm橫切口第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

載距突入路:Zwipp于2001年首先報道?？珊芎帽┞遁d距突,切口及創(chuàng)傷小,損傷神經血管束的機會較小。僅適用于單純載距突骨折的復位和內固定,也可作為外側入路的輔助方法,用于治療伴有載距突骨折和內側關節(jié)面骨折的復雜跟骨關節(jié)內骨折。內踝尖下方2cm、遠側1cm處。于載距突上方做一3～5cm的水平直切口。第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

內、外側聯(lián)合入路:

Stephenson于1993年采用內、外側聯(lián)合切口治療復雜跟骨骨折。Campbell醫(yī)院應用聯(lián)合切口多年，療效滿意。內外兼顧，操作方便。其缺點是軟組織損傷嚴重,創(chuàng)傷大,有足部疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難的危險。適用于同時伴有跟骰關節(jié)、距下關節(jié)及載距突的骨折及跟骨內、外側柱均損傷嚴重的骨折。第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

跟骨骨折的內固定材料第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

T內固定材料的選擇的原則：

1）可靠性2）微創(chuàng)性3）實用性4）組織相容性第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

內固定材料的選擇：鋼板內固定。

經典的鋼板三點固定：即固定載距突、跟骨結節(jié)和跟骨前部或骰骨第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

內固定材料的選擇：鋼板內固定。

俞光榮等認為對于SandersⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折、單純的舌形骨折塊,壓縮型骨折和剪切骨折,局部軟組織條件相對較差等情況?？捎眯〉吴佷摪?。2枚螺釘打入跟骨前部,后上部和中間部螺釘打入載距突,后下部螺釘打入跟骨結節(jié)方向第六十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

內固定材料的選擇：空心加壓螺釘內固定。

對SandersⅡ型或部分Ⅲ型骨折鋼板體形過大,術中軟組織剝離較多?？捎?枚螺釘打入載距突方向,1或2枚長螺釘沿跟骨長軸固定。第六十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四跟骨骨折的治療

T復位質量的判斷：1）