常見膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥診斷和鑒別診斷(0636王濤)

滑膜解剖滑膜（synovium）：是關(guān)節(jié)囊內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨周緣含豐富血量的結(jié)締組織。位于關(guān)節(jié)囊與其它關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)造的內(nèi)面。滑膜產(chǎn)生滑液，潤滑關(guān)節(jié)面，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨?；ぜ毎偕芰姡軗p易于修復(fù)，且可過度增生形成絨毛、結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎）。第一頁，共31頁。第二頁，共31頁。第三頁，共31頁。膝關(guān)節(jié)滑膜炎分類原發(fā)性滑膜炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；繼發(fā)性滑膜炎：痛風(fēng)性；創(chuàng)傷性滑膜炎感染性滑膜炎：滑膜結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎。第四頁，共31頁?；げ∽冊\斷常用方法臨床表現(xiàn)：病因多、表現(xiàn)不典型實驗室檢查：關(guān)節(jié)液、血液及其它X線：無法顯示滑膜，診斷較局限MR：軟組織高分辨率，可顯示增厚的滑膜和積液程度，診斷價值較高關(guān)節(jié)鏡：最直觀，最準(zhǔn)確，診斷＋治療病理診斷：金標(biāo)準(zhǔn)，但有時因各種原因造成漏診，要結(jié)合臨床進行診斷。第五頁，共31頁。膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎滑膜結(jié)核類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第六頁，共31頁?；撔韵リP(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）化膿性細菌引起，致病菌多為金葡菌。常見原因：敗血癥、手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷性感染、關(guān)節(jié)內(nèi)注射無菌操作不嚴(yán)。全身表現(xiàn)、局部癥狀和體征、X線表現(xiàn)、關(guān)節(jié)穿刺鏡檢可診斷。第七頁，共31頁?；撔韵リP(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）全身癥狀：急驟發(fā)病，寒顫、高熱、全身不適等菌血癥表現(xiàn)。局部表現(xiàn)：紅腫、熱、壓痛。常處于屈曲畸形，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮甚至半脫位或脫位。第八頁，共31頁?；撔韵リP(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）實驗室檢查：

關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液檢查是重要依據(jù)。關(guān)節(jié)液混濁，呈白色或黃綠色，可見碎屑樣沉淀，涂片可發(fā)現(xiàn)白細胞、膿細胞、細菌。關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)陽性（大多為金黃色葡萄球菌）白細胞和中性粒細胞增高，血培養(yǎng)可陽性第九頁，共31頁。X線表現(xiàn)：早期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬。晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞，增生、硬化，纖維性或骨性強直。MRI表現(xiàn)：滑膜增厚，關(guān)節(jié)呈漿液滲出時，顯示長T1、長T2信號。第十頁，共31頁。第十一頁，共31頁。第十二頁，共31頁。關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變表現(xiàn)漿液性滲出期鏡下見關(guān)節(jié)滑膜單純充血水腫，無纖維蛋白粘連帶形成，僅關(guān)節(jié)液呈黃綠色、混濁。關(guān)節(jié)液送檢見膿細胞。病理示炎性病變。第十三頁，共31頁。漿液纖維素性滲出關(guān)節(jié)液混濁粘稠，術(shù)前關(guān)節(jié)液送檢有大量的膿細胞，術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)有較嚴(yán)重滑膜充血、水腫、增生和纖維蛋白粘連帶；未見關(guān)節(jié)軟骨破壞，但關(guān)節(jié)軟骨面顏色部分失去光澤。5例滑膜增生明顯，病理示炎性改變。第十四頁，共31頁。膿性滲出期關(guān)節(jié)液混濁，關(guān)節(jié)液均有大量的膿細胞，滑膜及關(guān)節(jié)囊高度水腫，輕輕觸及即破脆，且有蜂窩組織炎癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)軟骨部分溶解，有不同程度剝脫。第十五頁，共31頁。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）全身進行性關(guān)節(jié)損害、慢性全身性結(jié)締組織病。特點：多數(shù)關(guān)節(jié)對稱性關(guān)節(jié)滑膜炎癥。早期：關(guān)節(jié)游走性疼痛、腫脹及運動障礙。發(fā)作緩解交替。晚期：關(guān)節(jié)僵硬、畸形。活動期：發(fā)熱、疲乏、貧血、體重減輕第十六頁，共31頁。多由1-2個關(guān)節(jié)發(fā)病。女性：手及腕小關(guān)節(jié)。男性：膝、踝、髖等單關(guān)節(jié)。癥狀和體征：（1）關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；（2）晨僵現(xiàn)象；（3）多關(guān)節(jié)（1-3or3以上）受累；（4）關(guān)節(jié)活動受限畸形（晚期）X線表現(xiàn)：四期（骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)破壞、嚴(yán)重破壞、強直）。實驗室檢查：輕度貧血、白細胞增高；血沉快；RF升高；ASO升高。抗CCP陽性第十七頁，共31頁。1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵至少1小時(＞6周)；②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹(＞6周)；③至少有一個關(guān)節(jié)腫脹或積液(＞6周)；④對稱性關(guān)節(jié)腫脹(＞6周)；⑤皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥手和腕關(guān)節(jié)的X線片改變，有明確的骨質(zhì)疏松或骨侵蝕；⑦RF陽性(滴度＞1:32)。具備以上4條或4條以上可確認(rèn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第十八頁，共31頁。關(guān)節(jié)液性狀成炎性改變。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜充血、肥厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有漂浮的纖維素樣滲出物。第十九頁，共31頁。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)（gout）：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致，以高尿酸血癥為主要特點。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形。誘因：寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進食高嘌呤食物等。常于夜間突然發(fā)病。多發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)。局部腫脹、熱、疼痛可有體溫升高、頭痛全身表現(xiàn)。輔助檢查：血尿酸增高?？捎邪准毎龈撸猎隹?。第二十頁，共31頁。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎X線：早期軟組織腫脹；慢性炎癥期關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)不規(guī)則穿鑿樣缺損，邊緣銳利。CT和MR：痛風(fēng)石在CT表現(xiàn)為輝度不等斑點狀影像。MRI的T1和T2均表現(xiàn)為低到中等信號塊狀影。第二十一頁，共31頁。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜增生，有晶體沉積于滑膜、半月板和軟骨面上。第二十二頁，共31頁。色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmentedvillonodularsynovitis，PVNS）發(fā)生于關(guān)節(jié)、腱鞘、滑囊慢性滑膜疾病。分彌漫型和局限型：滑膜多彌漫型，腱鞘滑囊多為局限型。?-1/2有外傷史或誘發(fā)。彌漫型：周期性、慢性疼痛、腫脹，局部皮溫高不紅，彌漫性壓痛。局限型：結(jié)節(jié)狀病變致活動受限，交鎖彈響，局限壓痛，腫脹不明顯。第二十三頁，共31頁。關(guān)節(jié)穿刺：黃褐色、暗紅色，結(jié)核菌細菌培養(yǎng)陰性。X線：軟組織結(jié)節(jié)影鑒別意義不大。MRI：含鐵血黃素順磁性致T2為低信號較特異。周圍血性積液可T1、T2均高，或T1低T2高，鑒別意義不大。第二十四頁，共31頁。第二十五頁，共31頁。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜增生如葡萄串珠樣，絨毛呈海草樣，表面因含鐵血黃素沉著而呈鐵銹色。第二十六頁，共31頁?；そY(jié)核（synovialtuberculosis）癥狀和體征：好發(fā)于青中年，常單發(fā)。彌漫性腫脹，浮髕試驗陽性。穿刺黃色混濁液體。X線表現(xiàn)：軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄。骨結(jié)核有骨質(zhì)破壞，死骨。MR：積液、積膿，軟骨下膿腫，韌帶半月板破壞顯示最佳。增強后可顯示滑膜肉芽組織增生肥厚、死骨、殘留化膿灶、陳舊性病灶活動性變化。結(jié)合X片診斷價值最高。第二十七頁，共31頁。第二十八頁，共31頁。診斷方法術(shù)前病史：不典型臨床表現(xiàn)：不典型實驗室檢查：陽性率低

X線片、MRI：無特異表現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)病理第二十九頁，共31頁。膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核鏡下主要表現(xiàn)滑膜的杵狀增生、水腫，表面蒼白，血供較差