外科學(xué)第8講腹部損傷

腹部損傷

第一節(jié)概論

一、前言

1、歷代世界大戰(zhàn)的腹部創(chuàng)傷的死亡率為

第一次世界大戰(zhàn)53.5%

第二次世界大戰(zhàn)25%

美軍越戰(zhàn)10%2、死亡率下降是因以下方面的進(jìn)步

①感染②休克

③多器官衰竭3、死亡率未降到滿意水平的因素

①多數(shù)腹部損傷同時有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷

②實(shí)質(zhì)臟器或血管損傷——大出血

③空腔臟器受損傷破裂——感染4、早期正確的診斷和及時處理

是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵二、分類

1、開放性損傷穿透傷腹膜有破損

貫通傷有入口、出口

盲管傷有入口，無出口

開放性損傷特點(diǎn)（1）傷口可能不在腹部（2）傷口大小與傷情不一定成正比（3）傷口與傷道不一定呈直線（4）有些腹壁傷口雖沒穿透腹膜,可能有內(nèi)贓損傷2、閉合性損傷

3、醫(yī)源性損傷

穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮及腹部手術(shù)等三、病因1、開放性損傷刀刺、槍彈、彈片2、閉合性損傷鈍性暴力、撞擊傷、墜落傷、擠壓傷腹部閉合傷中各臟器受傷機(jī)率（%）

脾

26.2

腎24.2

腸16.2

肝15.6

系膜2.5

胰1.4

膈1.1腹內(nèi)臟器受損的一般規(guī)律

①實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾）

②固定臟器（上段空腸、末段回腸、粘連腸管）

③空腔臟器充盈時（胃、膀胱）

④面積大

⑤病理情況（脾亢）四、臨床表現(xiàn)

1、單純性腹壁損傷

癥狀、體征輕腹壁腫痛，隨時間推移，疼痛逐漸減輕2、腹腔內(nèi)臟損傷

實(shí)質(zhì)性臟器損傷→腹腔內(nèi)出血空腔臟器損傷→腹膜炎（1）實(shí)質(zhì)性臟器損傷

①肝、脾、胰、腎、大血管損傷

②以內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，腹痛一般不重,

嚴(yán)重時出現(xiàn)休克

③肝臟、胰腺損傷因膽汁、胰液產(chǎn)生明顯腹痛及腹膜炎體征（2）空腔臟器破裂

①胃、腸、膽囊、膀胱等

②以腹膜炎為主要表現(xiàn)，腹痛明顯，常合并惡心，嘔吐等胃腸癥狀，晚期有感染性休克的表現(xiàn)

③腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張五、腹部閉合傷診斷要點(diǎn)

1、有無內(nèi)臟損傷（診斷的關(guān)鍵所在）

受傷史（時間、地點(diǎn)、條件及就診經(jīng)過等）

（1）生命體征

（2）腹部的檢查

望診腹壁有無創(chuàng)傷及部位腹脹腹式呼吸

觸診腹膜刺激征（最有價值的癥狀及體征）

注意部位常為病變所在

叩診呈實(shí)音，移濁（+），提示腹內(nèi)積液量已達(dá)1500～2000ml，可能有實(shí)質(zhì)性臟器損傷

肝區(qū)實(shí)音縮小，可能有空腔臟器破裂

聽診腹內(nèi)臟器傷，特別是胃、腸等空腔臟器傷后，腸鳴音會減弱甚至消失（3）肛門指檢

肛周有無外傷及血跡

直腸有無壓痛

指套染血及波動感有下列情況應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器傷

①早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)

②持續(xù)性腹痛伴有消化道癥狀，并有加重趨勢③有固定的腹部壓痛和肌緊張且范圍逐步擴(kuò)大。

④出現(xiàn)嘔血，便血或尿血⑤移動性濁音

⑥多發(fā)傷時全身情況惡化，難以用其它

部位損傷解釋⑦腹腔內(nèi)有氣體，肝濁音界縮小或消失⑧腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失⑨直腸指檢有血或壓痛2、什么臟器受到損傷

（1）先區(qū)別哪一類

實(shí)質(zhì)性臟器損傷——內(nèi)出血

空腔臟器破裂——腹膜炎（2）具體定位①左或右季肋部肋骨骨折（肝、脾）

②惡心嘔吐、便血和腹腔積氣（胃腸道）

③肩部牽涉痛刺激表現(xiàn)（膈面腹膜）→上腹同側(cè)臟器損傷，（肝、脾）

④排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛→

（泌尿系臟器損傷）3、是否有多發(fā)傷

①腹內(nèi)某一臟器多處破裂

②腹內(nèi)兩個或以上臟器的破裂

③合并腹外臟器損傷4、診斷時遇困難怎么辦

（1）輔助檢查

①實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)

尿常規(guī)（泌尿）

血、尿淀粉酶↑（胰）②B超③X線

胃、腸破裂（膈下新月形陰影）

腹膜后十二指腸、結(jié)直腸穿孔（花斑狀陰影）

腹膜后血腫（腰大肌影消失）

④CT

⑤選擇性血管造影

⑥放射性核素掃描

⑦腹腔鏡

⑧腹腔穿刺及灌洗術(shù)（診斷腹腔內(nèi)臟最有價值）

不凝血、混濁腹水、胃腸內(nèi)容物、膽汁、尿

(2)嚴(yán)密觀察

生命體征、腹部體征，必要時重復(fù)腹腔穿刺

（3)剖腹探查六、處理

（一）非手術(shù)治療

1、

適應(yīng)證

①不能確定有無內(nèi)臟損傷者

②診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷且生命體征穩(wěn)定2、密切觀察

①測BP、P、Rq1/4～1/2h

②觀察腹部體征q1/2～1h

③血常規(guī)q1/2～1h

④B超q1/2～1h

⑤必要時再行腹穿，CT，血管造影3、注意事項(xiàng)

①不要隨便搬動傷者

②禁忌注射止痛劑(診斷明確者除外)

4、

方法①補(bǔ)液②抗生素

③禁食、必要時胃腸減壓

④營養(yǎng)支持（二）手術(shù)治療

1、

剖腹探查指征

①確定腹內(nèi)臟器傷

②腹痛、腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大

③腸鳴音逐漸減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹

④全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升⑤膈下有游離氣體

⑥紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降

⑦血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克，或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化

⑧腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物2、

處理原則

①首先搶救生命

窒息、大出血、胸部開放性傷、顱腦外傷合并腦疝者

②實(shí)質(zhì)性臟器傷比空腔臟器傷應(yīng)優(yōu)先處理

③如有腹壁穿透，伴腹腔內(nèi)臟器脫出，應(yīng)用消毒器材保護(hù)，切勿回納，以免加重污染343、探查方法

①有無氣體溢出

②積液性質(zhì)

③出血者，注意血塊集中處

④大網(wǎng)膜移行方位及纖維蛋白素集中處354、全面探查次序

①首先肝、脾以及膈肌

②胃、十二指腸第一部，空回腸、結(jié)、直腸及其系膜

③盆腔器官

④腎臟，胰腺

⑤必要時，十二指腸二、三、四段36第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則一、脾破裂最容易開放性損傷中約為6%

閉合性損傷時約為25%

371、分類及特點(diǎn)中央型破裂（破損在脾實(shí)質(zhì)深部）被膜下破裂（破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）真性破裂（破損累及被膜）38中央型和被膜下破裂的特點(diǎn)①包膜完整②左上腹脹痛，有壓痛③B超、CT可顯示血腫大?、芨勾┘肮嘞矗ㄒ唬ㄔ\斷最有價值）⑤轉(zhuǎn)歸10～15%非手術(shù)治療可治愈⑥血腫可破裂（沖破包膜）典型癥狀真性破裂的特點(diǎn)

①休克②左上腹壓痛、腹膨隆，移濁（+）③腹腔穿刺及灌洗（+）④B超⑤血常規(guī)2、處理原則手術(shù)治療（大于4歲）40二、肝破裂肝為腹內(nèi)最大的器官，質(zhì)脆易損，

發(fā)生率為15～20%1、表現(xiàn)類似于脾破裂，可有腹膜炎體征412、治療

①單純縫合

②填塞止血

③肝部分切除

④肝動脈結(jié)扎

⑤肝靜脈修補(bǔ)

⑥肝周創(chuàng)面引流

42三、小腸破裂特點(diǎn)①腹內(nèi)占位最多的器官②以腹膜炎體征為主③腹腔穿刺灌洗④一旦診斷明確，手術(shù)治療修補(bǔ)或腸切除43四、胰腺損傷

胰腺位于腹膜后，背靠脊柱，前有腹壁﹑胃

和橫結(jié)腸，因而不易受損1、病因⑴交通事故致方向盤等撞擊上腹部⑵暴力直接作用于上腹中線及脊柱左側(cè)⑶腹部開放性火器貫通傷和銳器刺傷442、臨床表現(xiàn)及診斷上腹部壓痛﹑反跳痛和肌緊張血清淀粉酶↑腹腔積液假性胰腺囊腫

B超檢查示胰腺回聲不勻和胰周積液

CT檢查453、治療原則⑴胰體部分破裂而主胰管未斷者，可作修補(bǔ)術(shù)⑵體尾部斷裂者，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端并縫合斷面，切除尾側(cè)胰腺

46⑶胰頭部斷裂者，尾側(cè)斷