查房內(nèi)容：闌尾切除術(shù)手術(shù)護理配合001

病史匯報一、基本信息姓名：陳勇床號：26性別：男年齡：47職業(yè)：退休婚姻狀況：已婚入院號：201634536入院時間：入院診斷：急性闌尾炎第一頁，共52頁。病史匯報現(xiàn)病史：2天前病人無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，上腹部和臍周表現(xiàn)明顯，持續(xù)鈍痛。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。來我院急診，行體格檢查診斷為“急性闌尾炎”，發(fā)病以來進食差，小便少。于11月6日17:35在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查見于闌尾呈成盲腸后位頭體化膿，于下午19:28回病房，神志清，呼吸平穩(wěn)。。第二頁，共52頁。病史匯報既往史：平常健康狀況良好；否認高血壓病史。否認糖尿病病史。否認冠心病病史。否認慢性支氣管炎病史。預(yù)防接種史按規(guī)定。否認手術(shù)外傷史，。否認輸血史。否認藥物過敏史。否認失誤過敏史。個人史：否認吸煙史；否認飲酒史。否認藥物嗜好。否認疫水疫區(qū)接觸史。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無治游史?；橛罚阂鸦椋ńY(jié)婚年齡配偶健康狀況）；生狀育況已育。家族史：家族中否認類似患者，否認家族遺傳性病史。第三頁，共52頁。入院查體T:35.8℃p:75次/分R:17次/分BP：130/80mmHgWt：72KgH:175cm血常規(guī)WBC7.17×10/L第四頁，共52頁。闌尾的解剖第五頁，共52頁。第六頁，共52頁。

解剖生理概要

闌尾附著于盲腸后內(nèi)側(cè)，平均長約6-12cm，外徑為0.5-0.8cm，闌尾腔很小，僅為0.2-0.3cm。闌尾的遠端為盲端，近端闌尾開口于盲腸后壁，恰在回盲瓣的下方。順升結(jié)腸帶向下，可達闌尾根部，闌尾根部的位置相對固定，通常在右下腹部，但當(dāng)活動性盲腸或盲腸旋轉(zhuǎn)不全時，就會出現(xiàn)異位闌尾，如肝下位、腹中位、盲腸壁內(nèi)及左側(cè)腹部的任何位置等，給診斷及治療上造成困難。第七頁，共52頁。闌尾尖端位置在盲腸位置正常時，由于闌尾尖端是游離的，活動度很大，位置亦多變。常見的位置有：盲腸后位：闌尾在盲腸和升結(jié)腸的后方，少數(shù)可在腹膜外腹后壁盲腸側(cè)位或下外側(cè)位:闌尾位于盲腸前外側(cè)，其尖端向上為外側(cè)，尖端向下為下外側(cè)位回腸前位或回腸后位：闌尾位于回腸前面或回腸后面，其尖端指向脾臟盆腔位：闌尾尖端指向盆腔三條結(jié)腸帶的匯合點與闌尾根部相連，臨床作闌尾手術(shù)時，可沿結(jié)腸帶向下尋找闌尾。第八頁，共52頁。闌尾的動脈來自回結(jié)腸動脈，為終末動脈闌尾近端與盲腸相通，此處黏膜皺壁形成瓣狀，可防糞石或異物進入闌尾腔內(nèi)。闌尾動脈是一無側(cè)支的終末動脈，源自回結(jié)腸動脈分出的闌尾動脈。從回腸末端背面近闌尾基部進入闌尾，血運受阻時易引起闌尾遠端壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，闌尾感染時，菌栓脫落可引起化膿性門靜脈炎和細菌性肝膿腫。闌尾的淋巴管引流至回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)分布而來，其傳入神經(jīng)與第10脊神經(jīng)節(jié)相接，故當(dāng)闌尾炎開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。闌尾壁組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似，但黏膜下層富含淋巴組織，可連續(xù)堆積成層，突入管腔使其狹窄。闌尾管腔的腺上皮短而少，且無絨毛。闌尾系膜短于闌尾的長度，使闌尾常呈卷曲狀，這些因素都會使腔內(nèi)異物不易排出。闌尾黏膜上皮可分泌黏液潤滑管腔，還可吸收水和電解質(zhì)。闌尾壁內(nèi)大量淋巴組織，可誘導(dǎo)淋巴干細胞分化為有免疫功能的B淋巴細胞，出生時就出現(xiàn)，12-20歲時達高峰，可多達200余個。以后漸減少，60歲后消失，故切除成人闌尾，無損機體免疫功能第九頁，共52頁。病因1、急性闌尾炎1）闌尾管腔的阻塞是引起闌尾炎最重要的原因：

主要是由于管壁內(nèi)淋巴濾泡的明顯增生其次是糞石阻塞、異物、炎性狹窄、寄生蟲、食物殘渣，腫瘤等。闌尾的解剖結(jié)構(gòu)的異常2）細菌入侵：闌尾腔阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓增高，細菌生長繁殖并分泌外毒素，損傷黏膜并形成潰瘍，細菌穿過黏膜引起感染。3）神經(jīng)反射：胃腸功能障礙（腹瀉，便秘等）時，引起闌尾肌肉或血管反射性痙攣，導(dǎo)致官腔狹窄梗阻，同時血管痙攣致闌尾缺血，使闌尾官腔黏膜受損，細菌侵入引起闌尾炎2、慢性闌尾炎：多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來第十頁，共52頁。病理類型

根據(jù)發(fā)病過程和病理解剖學(xué)所見，急性闌尾炎可分為三種病理類型一.急性單純性闌尾炎發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，炎癥從黏膜和黏膜下層開始，漸向肌層和漿膜層擴散。外觀腫脹充血，失去光澤，表面附少量纖維滲出物，腔內(nèi)少量滲液。鏡下見黏膜有小潰瘍和出血點，各層均有中性粒細胞浸潤。第十一頁，共52頁。二.急性化膿性闌尾炎發(fā)病12H后，炎癥加劇，闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面有膿性滲出物，腔內(nèi)積膿，黏膜潰瘍面加大，各層有小膿腫形成。鏡下見大量中性粒細胞聚集于各層中，出現(xiàn)血管栓塞。闌尾周圍腹腔有膿液滲出，形成局限性腹膜炎。第十二頁，共52頁。三.急性壞疽性闌尾炎發(fā)病24H后，炎癥進一步加劇，闌尾管壁壞死發(fā)黑，腔內(nèi)嚴重阻塞，黏膜糜爛脫落。如不治療約有2/3病例可發(fā)生穿孔，穿孔后如感染繼續(xù)擴散，即可引起急性彌漫性腹膜炎，如大網(wǎng)膜將其包裹并粘連，則形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。第十三頁，共52頁。急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸（結(jié)局）炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)治療后炎癥消退，可不留解剖學(xué)改變，但化膿性者可留下管腔狹窄，管壁增厚，周圍粘連等，且炎癥易復(fù)發(fā)。炎癥局限：闌尾炎癥雖很重，但如被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥可局限化；闌尾周圍膿腫如膿液較少亦可漸被吸收。炎癥擴散：闌尾炎癥嚴重，又未及時合理治療，炎癥擴散，發(fā)展成為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細菌性肝膿腫或膿毒性休克等。第十四頁，共52頁。臨床表現(xiàn)一.癥狀腹痛不同病期腹痛性質(zhì)不同，開始時多起臍周和上腹部，不嚴重，位置不固定，這是管腔阻塞后擴張及管壁肌肉收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛；數(shù)小時后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)加劇，這是炎癥侵及漿膜，壁腹膜受刺激引起的體神經(jīng)定位性疼痛，70%-80%的急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛。也有部分病例開始即出現(xiàn)并持續(xù)右下腹痛。不同的病理類型腹痛有差異，單純性輕度隱痛；化膿性為陣發(fā)性脹痛或劇痛；壞疽性呈持續(xù)性劇烈痛；穿孔后因闌尾管腔壓力驟降，痛可暫緩，但出現(xiàn)腹膜炎時，腹痛又會持續(xù)加劇。不同位置腹痛部位亦有區(qū)別，盲腸后位痛在側(cè)腰部，并較深；盆腔位在恥骨上區(qū)；肝下區(qū)可致右上腹痛；極少數(shù)腹痛在左側(cè)腹部。胃腸道癥狀早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐和厭食，少數(shù)有便秘、腹瀉。如炎癥刺激直腸和膀胱，會引起里急后重和尿痛。彌漫性腹膜炎可引起麻痹性腸梗阻，出現(xiàn)腹脹、排便排氣減少等癥狀。全身癥狀早期僅有低熱、乏力等；炎癥加重后可有寒戰(zhàn)、高熱、脈速等全身感染癥狀。出現(xiàn)腹膜炎，會有心、肺、腎功能不全癥狀。如發(fā)生化膿性門靜脈炎可出現(xiàn)輕度黃疸。第十五頁，共52頁。臨床表現(xiàn)二.體征1.右下腹壓痛壓痛常局限在麥氏點附近一固定位置上，這是診斷急性闌尾炎的重要依據(jù)。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛可能已固定于右下腹，但有時需深壓才痛；炎癥擴散后壓痛范圍也隨之?dāng)U大，輕壓即很痛，但做痛點仍在右下腹部。2.腹膜刺激征肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，反跳痛常提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱、或位置深在的闌尾炎，腹膜刺激征象可不明顯。

第十六頁，共52頁。常見的壓痛點如下：①麥氏點（McBurney‘spoint）：在臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3處。②蘭氏點(Lanz'spoint)：在兩側(cè)髂前上棘連線與中、右1／3交界處。③蘇氏點(Sonmeberg'spoimt)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。④中立點：在馬氏點和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。臨床表現(xiàn)

解剖生理第十七頁，共52頁。臨床表現(xiàn)3.間接體征（可協(xié)助診斷的體征）

結(jié)腸充氣試驗：病人仰臥位，檢查者右手壓住左下腹降結(jié)腸部，再用左手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹疼痛者為陽性。腰大肌試驗：左側(cè)臥位，將右大腿后伸引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾靠近腰大肌處。閉孔內(nèi)肌試驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90度，然后將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診：如闌尾位于盆腔或闌尾炎癥已波及盆腔，指診有直腸右前方觸痛，如并發(fā)盆腔膿腫，則可觸及痛性腫塊。第十八頁，共52頁。閉孔內(nèi)肌試驗羅氏征

腰大肌征第十九頁，共52頁。實驗室檢查大多數(shù)白細胞計數(shù)增高，有的可升至18×109/L,并有中性粒細胞升高和核左移但升高不明顯的不能否定診斷，反復(fù)檢查如逐漸升高有診斷價值血清C-反應(yīng)蛋白是一種感染監(jiān)測指標，有助于判斷體內(nèi)急性感染的存在盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管或膀胱，可使尿中出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。第二十頁，共52頁。其他檢查方法超聲檢查這是協(xié)助診斷急性闌尾炎有價值的方法，典型超聲顯像是加壓后，可見闌尾為一低回聲管狀結(jié)構(gòu)，形態(tài)僵硬，橫切面呈同心圓形靶樣影，直徑變粗，管壁增厚和管腔擴張等；還可見到膿腫的液平，腹腔內(nèi)液體，周圍組織水腫等。超聲檢查亦可協(xié)助診斷盲腸后位和盆腔位闌尾炎，鑒別診斷輸尿管結(jié)石、異位妊娠、卵巢囊腫、闌尾腫瘤和急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病。CT檢查可見闌尾增粗、壁厚和周圍組織炎變等，還可用于發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫和炎性腫塊，觀察腹部和盆腔器官的其他疾病。腹部X線平片大多數(shù)患者不需此種檢查，僅對少數(shù)不典型和老年患者才有一定價值。急性闌尾炎時的腹部X線平片可有以下：右下腹腸腔積氣和液平面；右下腹軟組織陰影；如穿孔可見氣腹征和橫結(jié)腸擴張等征象。第二十一頁，共52頁。并發(fā)癥穿孔腹膜炎腹腔膿腫化膿性門靜脈炎腸瘺和外瘺形成第二十二頁，共52頁。治療原則1、化膿性、穿孔性闌尾：原則上應(yīng)急診手術(shù)2、急性單純性闌尾炎：可先行非手術(shù)治療，如病情加重立馬手術(shù)治療3、闌尾周圍膿腫：暫行炎癥消退，待腫塊消失三個月以后，再行闌尾切除術(shù)4、慢性闌尾炎：診斷明確后行闌尾切除術(shù)第二十三頁，共52頁。護理措施1、非手術(shù)治療的護理臥位與飲食患者半臥位，禁食抗感染遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素嚴密觀察病情觀察患者生命體征、精神狀態(tài)、腹部體征以及血白細胞計數(shù)的變化對癥護理第二十四頁，共52頁。手術(shù)治療麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)體位：平臥位第二十五頁，共52頁。適應(yīng)征1.急性單純性闌尾炎。2.急性化膿性、壞疽性闌尾炎。3.急性闌尾炎穿孔致彌漫性腹膜炎。4.小兒、老年性闌尾炎，因其病理、生理上的特點，宜早行手術(shù)治療。5.妊娠合并闌尾炎，早期（3個月以內(nèi)）早做手術(shù)；中、晚期不能用抗生素控制者，亦應(yīng)手術(shù)治療。6.慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。7.闌尾周圍膿腫經(jīng)手術(shù)引流或非手術(shù)治療治愈3個月以后，可以行闌尾切除術(shù)。8.其他。如闌尾寄生蟲、類癌、腹腔內(nèi)其他臟器疾病累及闌尾等。第二十六頁，共52頁。[術(shù)前準備]1.急性闌尾炎，病人體質(zhì)好者，可以不用特殊準備。2.有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者，術(shù)前要予以糾正。3.合并腹膜炎者，要聯(lián)合、大劑量使用廣譜抗菌素，以控制感染。4.特殊類型的闌尾炎，術(shù)前需特殊準備。5.術(shù)前不灌腸。6.會陰部及下腹部備皮(不影響手術(shù)切口）第二十七頁，共52頁。1.切口：取標準的右下腹麥氏切口(圖3A)。如果術(shù)前診斷不甚明確，又合并腹膜炎，可選右下腹直肌切口或右下腹探查切口(圖3B)。如已形成膿腫，則直接在膿腫部位做切口。第二十八頁，共52頁。2.切開皮膚與皮下組織:沿腹外斜肌腱膜走行方向切開腹外斜肌腱膜(圖4)。拉開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，自腹直肌鞘至右側(cè)髂嵴，深達腹橫筋膜(圖5、6)。第二十九頁，共52頁。如果顯露不好，可以橫行切開腹直肌鞘前層長約2cm(圖7)。用2把有齒鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內(nèi)臟器，于兩鑷之間切開腹膜(圖8)。第三十頁，共52頁。若腹腔內(nèi)有膿液流出，應(yīng)用吸引器吸凈，保護好刀口，以免污染致感染。用小止血鉗數(shù)把將腹部刀口兩側(cè)腹膜邊緣夾住提起，與刀口周圍紗布固定在一起，以起到保護刀口的作用(圖9)。保護刀口第三十一頁，共52頁。進入腹腔以后，尋找盲腸，用鹽水紗布扶住將其輕輕提出腹腔。如果因炎癥粘連，可以先行分離以后再將闌尾拉出刀口。若有困難不可硬拉，以免損傷盲腸(圖10)。沿3條結(jié)腸帶向盲腸的末端尋找，在3條結(jié)腸帶匯集的部位可以找到闌尾。第三十二頁，共52頁。3.切除闌尾：找到闌尾以后，用中號止血鉗夾住闌尾炎部的系膜，將盲腸還納入腹腔，用鹽水紗布將周圍小腸隔開。(圖11)第三十三頁，共52頁。用中號止血鉗順行分離、切斷系膜，用4號線結(jié)扎。至系膜根部時，用7號線結(jié)扎并用4號線貫穿縫扎，以防系膜血管回縮出血(圖12、13)。處理系膜第三十四頁，共52頁。結(jié)扎闌尾根部用大號止血鉗于闌尾根部，距根部0.3～0.5cm處，鉗夾闌尾形成一壓榨痕，用7號線于此壓榨痕部將闌尾結(jié)扎(圖14)。第三十五頁，共52頁。荷包縫合用止血鉗夾住線結(jié)，將多余的線剪掉。于距根部1cm的盲腸上，用小圓針4號線行漿肌層荷包縫合(圖15)，先不打結(jié)。第三十六頁，共52頁。切除闌尾用大號止血鉗距闌尾根部結(jié)扎部1cm處的遠端將闌尾夾住，于結(jié)扎線線結(jié)和止血鉗之間將闌尾切除(圖16)，注意闌尾的殘端不要留得太長，以免術(shù)后形成闌尾殘株炎。第三十七頁，共52頁。收緊荷包縫線移走闌尾，殘端切面先用石炭酸棉球處理，之后再分別用酒精、鹽水棉球處理。將根部結(jié)扎線處的止血鉗壓向盲腸，同時助手收緊荷包縫線，移走止血鉗，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、剪線(圖17)。包埋以后的闌尾殘端如(圖18)所示。如果包埋不理想，可以用1號線于闌尾根部處的盲腸上間斷縫合漿肌層幾針，予以加強。第三十八頁，共52頁。逆行切除闌尾如果闌尾和盲腸粘連較重，不能將闌尾提出切口時，需行逆行切除闌尾(圖19)。第三十九頁，共52頁。分離切斷闌尾根部先行分離闌尾根部將其和盲腸壁分離，并引入一根7號線(圖20)，將闌尾根部結(jié)扎，于結(jié)扎線的外側(cè)用血管鉗夾住闌尾，將闌尾切斷，根部結(jié)扎線線結(jié)處置一把止血鉗，多余的結(jié)扎線剪掉，闌尾殘端用3個棉球進行處理(圖21)。第四十頁，共52頁。漿肌層荷包縫合打結(jié)用4號線距根部1cm處的盲腸壁上行漿肌層荷包縫合(圖22)，將根部線結(jié)處的止血鉗壓向盲腸壁，同時助手收緊荷包縫線，將闌尾殘端埋入盲腸壁內(nèi)(圖23)，松開止血鉗，打結(jié)、剪線。第四十一頁，共52頁。分離結(jié)扎系膜，切除闌尾提起闌尾根部止血鉗，顯露系膜，小心分離(圖24)，逐段結(jié)扎，系膜根部除結(jié)扎以外還要縫扎，以防闌尾血管出血(圖25)，逐段分離將闌尾切除。第四十二頁，共52頁。盲腸后位闌尾，切開壁層腹膜如果為盲腸后位闌尾，闌尾位于腹膜后，故需在盲腸外側(cè)平行切開壁層腹膜(圖26)才能看到闌尾。第四十三頁，共52頁。盲腸后解剖闌尾小心分離腹膜，可于盲腸后將闌尾解剖出來(圖27)，闌尾切除的步驟如上所述。如果盲腸水腫明顯，或有較多滲液、局限性腹膜炎者，應(yīng)于右下腹放入引流管。第四十四頁，共52頁。4.關(guān)閉腹腔：清理腹腔，再次查看闌尾系膜根部的結(jié)扎線，以防結(jié)扎線脫落導(dǎo)致出血。清點器械、敷料。用4號線連續(xù)或間斷縫合腹膜和腹橫筋膜(圖28)。用7號線間斷縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌(圖29)，腹外斜肌腱膜用4號或7號線間斷縫合(圖30)，用1號線間斷縫合皮下組織和皮膚。縫合腹膜第四十五頁，共52頁。[術(shù)后處理]1.取半坐位，可有利于引流，減少腹下膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。2.輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，靜脈補給葡萄糖溶液、生理鹽水、維生素C，病情較重者可適合補給膠體液，如血漿、全血。3.全身、聯(lián)合、大劑量應(yīng)用抗生素，以控制感染。4.腸蠕動恢復(fù)以后，可以進流質(zhì)飲食，以后漸增加。5.有腹腔引流者，術(shù)后48～72小時若無增加可以拔除引流管。6.1周后刀口若無異常，可拆線。第四十六頁，共52頁。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥切口部位感染切口部位包括切口皮下，筋膜下、腹膜外間隙等處，均可因術(shù)中污染、血腫異物等致感染發(fā)生。如已化膿宜及時引流。腹腔膿腫