病例演講比賽模板

患者茅××，男性，70歲因“反復(fù)胸悶、氣促、胸痛6年，再發(fā)胸悶3天”入院病史資料第一頁，共25頁。

患者6年前開始出現(xiàn)勞力后胸悶、氣促、胸痛，胸痛持續(xù)約數(shù)分鐘，含服硝酸酯類藥物能緩解，當(dāng)時(shí)診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，勞力性心絞痛”，給予抗心衰、抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。于2009年4月份在浙江省某三甲醫(yī)院植入冠脈支架1枚（具體位置不詳），于2009年6月份在上海長海醫(yī)院因“左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄”植入支架1枚，術(shù)后一直口服“阿司匹林腸溶片0.1gqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀片20mgqd”等，胸悶、氣促有好轉(zhuǎn)，胸痛未再發(fā)。3天前患者胸悶再發(fā)，活動(dòng)后加重，伴雙下肢凹陷性浮腫，無胸痛，遂收住我科。病史資料第二頁，共25頁。

既往史：否認(rèn)“糖尿病、腦卒中、肝炎”等病史。個(gè)人史/婚育史/家族史均無殊。病史資料第三頁，共25頁。體檢：BP:170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未見紫紺，鞏膜無黃染。顏面無明顯浮腫。頸靜脈無怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及少許細(xì)濕啰音。心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-)，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢輕度凹陷性浮腫。病史資料第四頁，共25頁。輔助資料輔助資料血生化：甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.85mmol/L，總蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l，肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L，eGFR：36.9ml/min尿常規(guī)：比重1.012，尿蛋白1+，尿隱血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌鈣蛋白：陰性。大便常規(guī)、乙肝三系、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、免疫系列無明顯異常。第五頁，共25頁。輔助資料泌尿系B超：左腎10.1×4.2cm，右腎9.7×4.0cm，雙腎形態(tài)大小正常，包膜光整，皮髓質(zhì)回聲欠清，結(jié)合臨床考慮慢性腎病表現(xiàn)。腎動(dòng)脈超聲：雙腎動(dòng)脈內(nèi)徑正常，左腎動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高。心電圖：竇性心律，左心室肥大。心臟彩超：左室整體收縮舒張功能下降，輕度二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流。第六頁，共25頁。診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠脈支架植入術(shù)后心功能III級(jí)慢性缺血性腎病腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后慢性腎功能不全（CKD-3期）腎性高血壓

第七頁，共25頁。如何治療第八頁，共25頁。血肌酐、BUN升高冠心病，心功能不全血壓高病情特點(diǎn)排毒：大黃碳酸氫鈉片3#tid抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.1gqd，氯吡格雷片75mgqd；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片20mgqn；擴(kuò)張冠脈：單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqd；強(qiáng)心：地高辛片0.125mgqd加用降壓藥物第九頁，共25頁。如何選擇降壓藥物？第十頁，共25頁。JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第十一頁，共25頁。CKD患者高血壓治療策略CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)尿蛋白來評(píng)估降壓藥的療效GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行評(píng)估NKFK/DOQI

2004第十二頁，共25頁。

CKD患者降壓藥物的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能，并減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見第十三頁，共25頁。腎小球?yàn)V過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化AdaptedfromWillenheimerRetalEurHeartJ1999;20(14):9971008,Dahl?fBJHumHypertens1995;9(suppl5):S37S44,DaughertyAetalJClinInvest2000;105(11):16051612,FyhrquistFetalJHumHypertens1995;9(suppl5):S19S24,BoozGW,BakerKMHeartFailRev1998;3:125130,BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories1999:16821704,AndersonSExpNephrol1996;4(suppl1):3440,FogoABAmJKidneyDis2000;35(2):179188AIIAT1動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡卒中死亡臨床前期資料高血壓心衰心梗（MI）腎衰AII在器官損害中的作用第十四頁，共25頁。ACEI/ARB有效延緩腎臟病進(jìn)展可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進(jìn)展能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善預(yù)后在CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護(hù)作用適宜劑量應(yīng)遵循個(gè)體化評(píng)估、逐漸加量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀的原則第十五頁，共25頁。包含RAAS抑制劑的治療方案帶來更好的結(jié)果HOPEN=9,297ALLHATN=33,357VALUEN=15,245ASCOTN=19,342年齡(years)66676763冠心病(%)80254517糖尿病(%)39363322收縮壓的差異動(dòng)態(tài)血壓10mmHg辦公室血壓3mmHg3–5mmHg2-4mmHg2.9mmHgBP優(yōu)勢(shì)RAS抑制劑組非RAS抑制劑組非RAS抑制劑組RAS抑制劑組CV死亡減少22%無顯著性差異無顯著性差異24%WeirMR,JClinHypertens2006;8:99-105當(dāng)含有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢(shì)時(shí)，CV死亡明顯減少；

反之沒有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢(shì)時(shí)，CV死亡并沒有減少第十六頁，共25頁。1°*

endpoint?10

NSASCOT:血壓優(yōu)勢(shì)在RAS抑制劑組

RAS抑制劑組顯著減少心血管事件?40?30?20?100Change(%)N=19,257.

*1°endpoint:nonfatalMIandfatalCHD.

CHD,coronaryheartdisease;MI,myocardialinfarction;nonsignificant.

PresentedMarch8,2005attheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession,Orlando,Florida.All-cause

mortality?15

P<0.005?26

P=0.0017CV

mortality?16

P<0.0001AllCV

events+

revasc?23

P=0.0007Fatal+

nonfatal

strokeNewcasesofdiabetes

mellitus?32

P<0.0001第十七頁，共25頁。2009年ESH指南心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定降壓策略的基礎(chǔ)聯(lián)合用藥：利尿劑+ACEI/ARB/CCB，ACEI/ARB+CCB第十八頁，共25頁。聯(lián)合用藥的基本原理–機(jī)制上都有協(xié)同+RAAS阻滯劑與利尿劑聯(lián)合用藥的基本原理Source:StantonT,etal.JHumHypertens.2002;JamersonK,etal.AmJHypertens.2004RAAS阻滯劑利尿劑血管內(nèi)容量減少和排Na+激活RAAS反射RAAS阻滯劑發(fā)揮作用壓力性和容量性機(jī)制容量性機(jī)制第十九頁，共25頁。

ARB+HCTZ降壓機(jī)制更全面降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁大血管血容量水鈉儲(chǔ)留心臟心肌收縮力，心律心輸出量血管阻力外周血管β受體阻滯劑×血壓相關(guān)作用因子利尿劑α受體阻滯劑ACEIARB鈣離子拮抗劑血壓＝RAAS系統(tǒng)第二十頁，共25頁。

ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療53個(gè)臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療PetrellaRJ,etal.PresentedattheISPOR12thAnnualEuropeanCongress,2009,posterPCV17.第二十一頁，共25頁。入院后降壓方案：氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mgqd起始口服，根據(jù)血壓等調(diào)整劑量第二十二頁，共25頁。

時(shí)間項(xiàng)目Baseline2w4w8w12w血壓mmHg170/95155/85140/79133/75130/70血肌酐umol/L161165155150152蛋白定量mg/d680---320血鉀mmol/L5.54.64.84.