超聲診斷學-04肝臟-06-07-1

第一節(jié)肝臟超聲解剖

【教學目的與要求】（一）、掌握正常肝臟解剖（二）、熟悉

第一頁，共221頁。肝臟的位置與形態(tài)第二頁，共221頁。肝臟的上面第三頁，共221頁。

肝臟的各種形態(tài)

第四頁，共221頁。1.斷面①肝臟基本矢狀切面圖肝—右腎矢狀面、經(jīng)下腔靜脈、經(jīng)腹主動脈矢狀面；②肝臟基本橫斷面經(jīng)胰腺水平近腎橫斷面；③右肋緣下斜斷面第一肝門、第二肝門右肋緣下斜斷面；④右肋間斜切和經(jīng)門脈長軸縱斷面

2.肝內(nèi)管道肝靜脈；門靜脈；肝動脈；膽管系統(tǒng)；肝內(nèi)血管變異。第五頁，共221頁。（一）肝臟基本矢狀切面圖

肝-右腎矢狀切面圖沿右側(cè)鎖骨中線與腋前線之間矢狀切面，顯示肝、右腎和結(jié)腸的關(guān)系?？珊喎Q肝-腎矢狀切面圖。第六頁，共221頁。第七頁，共221頁。

腎臟矢狀切面呈橢圓形，中心部分為腎竇區(qū)高回聲，系腎盂腎盞及其周圍血管、脂肪和結(jié)締組織形成的不規(guī)則界面所致。腎周圍實質(zhì)是低回聲,其中腎錐體呈弱回聲。與正常肝腎實質(zhì)相比，肝實質(zhì)回聲比腎實質(zhì)回聲稍高。肝下方不規(guī)則的強回聲來自腸道氣體，一般代表結(jié)腸肝曲。第八頁，共221頁。第九頁，共221頁。

肝-膽囊矢狀切面圖

沿右鎖骨中線或右腹直肌外鞘緣矢狀切面，顯示肝、膽囊、右腎的關(guān)系。第十頁，共221頁。第十一頁，共221頁。

膈與肝包膜之間存在著潛在的腹膜間隙，稱為膈下間隙。膈下積液或積膿時顯出此間隙。肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩，少量腹水容易使這一間隙增寬。第十二頁，共221頁。

經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖在右正中旁2cm處矢狀切。顯示下腔靜脈、肝、腎、胰頭等結(jié)構(gòu)。肝臟后面見到縱貫全腹的長帶狀無回聲結(jié)構(gòu)，即下腔靜脈。肝后方以其尾狀葉與下腔靜脈接壤，前方為左肝內(nèi)側(cè)葉(方葉)。此矢狀切面上總可見到門脈的回聲。第十三頁，共221頁。第十四頁，共221頁。

腹主動脈矢狀切面圖在腹正中線或左正中旁1cm處矢狀切，顯示左肝、胃、胰體等結(jié)構(gòu)。此斷面以腹主動脈的粗管狀結(jié)構(gòu)為特征。第十五頁，共221頁。第十六頁，共221頁。第十七頁，共221頁。第十八頁，共221頁。（二）肝臟基本斷面高位肝臟斷面放射狀排列的肝靜脈，肝左、肝中、肝右靜脈向下腔靜脈集中匯流。第十九頁，共221頁。第二十頁，共221頁。

經(jīng)第一肝門橫斷圖

見粗大橫行走向的門脈及其分支

在門靜脈和下腔靜脈之間為肝尾葉，其大小和形狀個體差異較大。有時肝尾葉較大。肝硬化時常見，須與肝腫瘤鑒別。第二十一頁，共221頁。第二十二頁，共221頁。第二十三頁，共221頁。第二十四頁，共221頁。

經(jīng)胰腺水平近腎門部橫斷圖胰腺呈中等水平的彎帶狀結(jié)構(gòu)，前方左肝和胃，后方下腔靜脈、腹主動脈、脾靜脈和腸系膜上動脈。成人肝臟實質(zhì)回聲較胰腺略低，較腎皮質(zhì)略高。

第二十五頁，共221頁。第二十六頁，共221頁。第二十七頁，共221頁。

低位肝臟橫斷面右肝斷面進一步減小。顯示脊柱前的大血管以及脊柱兩旁的腰大肌。第二十八頁，共221頁。（三）右肋緣下斜斷面右肋緣下斜斷面（第一肝門）門脈及其在肝內(nèi)的分支主門脈及其左支和右支呈一條粗管狀結(jié)構(gòu)。門脈右支向右上斜行。分成在右前葉門靜脈和右后葉門靜脈；門脈左支橫部、矢狀部與其分支構(gòu)成“工”字形。第二十九頁，共221頁。第三十頁，共221頁。第三十一頁，共221頁。第三十二頁，共221頁。

橫部走行于肝尾葉和左肝內(nèi)側(cè)葉（方葉）間。第三十三頁，共221頁。

右肋緣下斜斷面（第二肝門）

肝靜脈匯入下腔靜脈處，即第二肝門肋緣下探頭位向橫膈方向傾斜肝靜脈管壁薄而光滑，呈放射狀向下腔靜脈集中管腔內(nèi)無回聲。第三十四頁，共221頁。第三十五頁，共221頁。第三十六頁，共221頁。

（四）右肋間斜切和經(jīng)門脈長軸縱斷面補充上腹部肝臟斷面的不足。此斷面中可重點觀察；粗管狀門脈進入肝門和右肝（門脈右支）；（門脈右肝支分成右前葉門脈脈和后葉門靜脈。肝外膽管在門脈腹側(cè)并與之平行位于右肝動脈（RHA）之前的肝外膽管為肝總管，遠離肝門在膽囊體后方和十二指腸深部的肝外膽管為膽總管。第三十七頁，共221頁。第三十八頁，共221頁。第三十九頁，共221頁。第七肋間斜斷“飛鳥征”第四十頁，共221頁。二、肝內(nèi)血管肝靜脈肝左靜脈肝中靜脈肝右靜脈三支匯入下腔靜脈處稱第二肝門肝靜脈在肝內(nèi)分布似垂柳狀。第四十一頁，共221頁。第四十二頁，共221頁。

肝靜脈

肝靜脈無管壁回聲，三大肝靜脈匯入下腔靜脈，管徑0.6～0.8cm。第四十三頁，共221頁。門靜脈門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸背側(cè)匯合而成門脈在十二指腸第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指腸韌帶中,膽總管和肝動脈之后,第一肝門處分成左右兩支進入肝臟。第四十四頁，共221頁。第四十五頁，共221頁。

從第一肝門開始，門靜脈主干進入肝內(nèi)并分成左、右分支（彩圖8-8）。左支沿橫溝向左側(cè)橫行行走,名左支橫段,待抵達左內(nèi)、左外葉交界處折而向足端走，與橫段垂直，名門靜脈左支矢狀段。從矢狀段再橫向分出細支，兩支向外側(cè)，為左外上段支及左外下段支；另兩支向內(nèi)側(cè),為方葉支及尾狀葉支第四十六頁，共221頁。第四十七頁，共221頁。

肝臟血管正常血流多普勒表現(xiàn)門靜脈血流彩色多普勒主干、左支及其分支、右支、右前支表現(xiàn)為紅色血流圖；右后支呈藍色血流圖。第四十八頁，共221頁。第四十九頁，共221頁。肝動脈肝總動脈為腹腔動脈分支伴行于門靜脈的腹側(cè)在第一肝門附近肝總動脈分成左右兩支肝右動脈一般穿行于肝總管與門靜脈之間第五十頁，共221頁。第五十一頁，共221頁。RHA第五十二頁，共221頁。第五十三頁，共221頁。

肝動脈與門靜脈、肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)伴行，三者共包入Glisson纖維鞘中，由于肝動脈在肝內(nèi)的分支較細，常規(guī)超聲檢查顯示比較困難，利用高靈敏度彩色超聲多普勒診斷儀可以發(fā)現(xiàn)動脈搏動性血流。為此聲像圖上常利用門靜脈在肝內(nèi)的分布圖型尋找與之伴行的肝動脈。第五十四頁，共221頁。膽管系統(tǒng)膽管系統(tǒng)常與門靜脈一起走．在門靜脈的腹側(cè)、右方，包繞在一纖維結(jié)構(gòu)中，即Glisson系統(tǒng)。但在第一肝門處．由于膽囊與膽囊管的進入而區(qū)分為下端的膽總管及上端的肝總管。第五十五頁，共221頁。肝臟的分葉和分段采用Couinaud分類法，將肝臟分為左（半）肝和右半肝以及五個肝葉，左內(nèi)、外葉，尾（狀）葉，右前、后葉和八個段。Ⅰ段（尾葉）、Ⅱ段（左外上段）、Ⅲ段（左外下段）、Ⅳ段（左內(nèi)葉）、Ⅴ段（右前下段）、Ⅵ段（右后下段）、Ⅶ段（右后上段）、Ⅷ段（右前上段）。第五十六頁，共221頁。第五十七頁，共221頁。第五十八頁，共221頁。第五十九頁，共221頁。第二節(jié)肝臟掃查方法和正常聲像圖[教學目的與要求]（一）、掌握正常肝臟聲像圖。（二）、熟悉肝臟超聲檢測操作方法。[教學內(nèi)容]1、

受檢者檢查前準備；2、受檢者體位；3、超聲檢查掃查切面、操作手法；4、

常用肝臟掃查切面；5、正常肝臟聲像圖、肝臟大小、形態(tài)、肝實質(zhì)回聲、肝動脈、門靜脈、肝靜脈。第六十頁，共221頁。難點：1、

肝臟超聲檢查操作手法；2、

聲路“死角”，易漏區(qū)、復雜區(qū)。第六十一頁，共221頁。肝臟超聲掃查方法一、儀器采用實時超聲診斷儀，可選擇凸形或線陣探頭，探頭頻率多選用3.5MHz，亦可根據(jù)患者的年齡、體型、胖瘦等身體條件選擇適當?shù)奶筋^頻率（2.5－5.0MHZ)，小兒和體瘦者選擇偏高的頻率，肥胖者選擇偏低的頻率。第六十二頁，共221頁。

儀器的“增益”、“時間增益TCG”應調(diào)至不出現(xiàn)明顯的背景噪聲，使正常的肝實質(zhì)回聲呈現(xiàn)中低強度、均勻的光點為宜。聚焦點的數(shù)目與深度根據(jù)需要進行調(diào)節(jié)。

第六十三頁，共221頁。一、肝臟超聲掃查方法

患者于檢查當日應禁早餐(空腹8小時以上)。檢查胃腸鋇餐透視，則應先行超聲檢查。若腹內(nèi)積便或積氣較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出糞便和消化道內(nèi)積氣，第六十四頁，共221頁。

（一）操作手法操作手法為在儀器設備調(diào)節(jié)到最合適狀態(tài)后，如何具體顯示病灶及圖像特征等重要內(nèi)容。它包括：①體位；②探頭部位；③聲束掃查切面及系統(tǒng)性掃切；④熟悉聲路“死角”及易漏區(qū)、復雜區(qū)；⑤輔助顯示。第六十五頁，共221頁。

1、體位（l）平臥位：右后葉、右后上段、右膈頂區(qū)等處顯示不滿意。（2）左側(cè)臥位：是一個必要的補充體位。尋找門靜脈主干、右支、右前支及其小分支，右后支及其小分支等。（3）右側(cè)臥位：在顯示左外葉特別有用。（4）坐位或半臥位：肝左、右膈頂部小病灶、以及移開被肋骨所遮蓋的肝臟淺表部第六十六頁，共221頁。

2、探頭部位

(1)右肋下位主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、第二肝門。（2）劍突下位主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。（3）左肋下位主要顯示在外上段、左外下段及左葉的外側(cè)角及左下角。（4）右肋間位主要顯示肝臟右前、右后葉各段及膈區(qū)。第六十七頁，共221頁。3、聲束掃查切面

縱切橫切斜切第六十八頁，共221頁。第六十九頁，共221頁。

系統(tǒng)性掃查

1）連續(xù)順序縱行或橫行掃查：（2）連續(xù)順序側(cè)角掃查：立體椎體空間（3）交叉定位：兩個接近垂直的切面可確定占位第七十頁，共221頁。第七十一頁，共221頁。第七十二頁，共221頁。

5、聲路“死角”、易漏區(qū)、復雜區(qū)（l）聲路“死角”：通常肝臟為肺或骨骼所掩蓋的區(qū)域。大致及有如下幾處：①肝右前上段及右后上段的膈頂部；②左外葉外側(cè)角區(qū)；③沿肝臟表面的肋骨下區(qū)。（2）易漏區(qū)：系指檢查過程中特別有易疏忽的部位。常見于右葉下角、右后上段的外側(cè)區(qū)、尾狀葉等處。（3）復雜區(qū)：系指解剖結(jié)構(gòu)比較復雜的部位。主要為第一肝門區(qū)、第二肝門區(qū)等處．第七十三頁，共221頁。

腹主動脈層掃查在最大吸氣狀態(tài)下，頭足徑為左葉上下徑，腹背徑為前后（厚）徑第七十四頁，共221頁。肝左葉測量方法第七十五頁，共221頁。第七十六頁，共221頁。右第七十七頁，共221頁。

正常肝臟聲像圖表現(xiàn)206形態(tài)與輪廓肝包膜整齊、光滑，呈線樣回聲，邊緣銳利。肝實質(zhì)回聲

肝實質(zhì)呈密集細小分布均勻，回聲強度呈中等水平的點狀回聲。第七十八頁，共221頁。第七十九頁，共221頁。第八十頁，共221頁。

肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)門靜脈門靜脈的各級分支管壁回聲較強、較厚，管腔為無回聲帶，走行呈自然樹枝狀分布，符合解剖規(guī)律。左支呈特有的“工”字形結(jié)構(gòu)。管徑自肝門至肝段逐級變細第八十一頁，共221頁。第八十二頁，共221頁。門靜脈

門靜脈主干內(nèi)徑（1.17±0.13）cm（0.9~1.3cm）流速值15~25cm/s間。

第八十三頁，共221頁。

門靜脈血流彩色多普勒主干、左支及其分支、右支、右前支表現(xiàn)為紅色血流圖；右后支呈藍色血流圖(向肝性)。第八十四頁，共221頁。頻譜多普勒

為持續(xù)性的血流頻譜，隨呼吸略有波動，平均血流速度在15~25cm/秒左右。持續(xù)性的血流頻譜，隨呼吸略有波動。第八十五頁，共221頁。

呼吸影響

門靜脈頻譜多普勒曲線常表現(xiàn)為2個小峰及2個小凹陷第八十六頁，共221頁。

肝靜脈肝靜脈無管壁回聲，三大肝靜脈匯入下腔靜脈，管徑肝左靜脈（LHV）0.5cm,肝中靜脈（MHV）及肝右靜脈（RHV）均在1cm左右。。第八十七頁，共221頁。肝靜脈

肝靜脈血流彩色多普勒顯示為離肝血流，呈藍色血流信號。肝靜脈血流呈搏動性，頻譜呈W型第八十八頁，共221頁。門靜脈頻譜多普勒曲線第一負峰與右室收縮相關(guān)；第2峰與右室舒張有關(guān)，正向小峰與右房收縮有關(guān)。第八十九頁，共221頁。第九十頁，共221頁。

肝動脈

肝固有動脈內(nèi)徑（0.33±0.12）cm，峰值流速＜50cm/s第九十一頁，共221頁。思考題肝臟基本掃查切面及其切面上有哪些主要圖像？正常肝臟聲像圖有哪些特點？第九十二頁，共221頁。

[教學目的與要求]

（一）、掌握肝占位病變的超聲診斷和鑒別。（二）、熟悉超聲檢查方法和注意事項。

（三）了解

1、超聲診斷在肝占位性病變的臨床價值；

2、肝包蟲病聲像圖表現(xiàn)。第三節(jié)肝占位性病變第九十三頁，共221頁。[教學內(nèi)容]1、肝占位性病變的超聲檢查方法及注意事項；2、原發(fā)性肝癌的超聲診斷與鑒別診斷；3、低回聲結(jié)節(jié)小肝癌的聲像圖特征；4、轉(zhuǎn)移性肝癌聲像圖特征；5、肝血管瘤超聲診斷與鑒別診斷；6、肝囊腫超聲診斷與鑒別診斷；7、肝膿腫超聲診斷與鑒別診斷。難點：1、低回聲肝血管瘤與小肝癌聲像圖鑒別；2、高回聲肝血管瘤與原發(fā)性肝癌鑒別；第九十四頁，共221頁。

肝臟可在一個小區(qū)內(nèi)出現(xiàn)局限病灶，可為單個，亦可多個。局灶性肝病可發(fā)生于肝臟的任何部位，其尺寸差別甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占據(jù)肝臟的一葉或數(shù)葉。第九十五頁，共221頁。

局灶性肝病可分為液性或?qū)嵸|(zhì)性病變，有時為兩種狀態(tài)的混合，超聲能予以鑒別；局灶性肝病可分為良性與惡性兩類，聲像圖上有一般規(guī)律可循第九十六頁，共221頁。一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝細胞性肝癌原發(fā)性膽管細胞性肝癌其他原發(fā)性癌腫原發(fā)性肝癌早期常無明顯臨床癥狀甚至毫無癥狀，用超聲進行篩選。第九十七頁，共221頁?！境暀z查】1．超聲檢查方法及注意事項（1）一般測量和觀察（2）順序掃查按一定規(guī)律進行（3）分區(qū)交叉掃查第九十八頁，共221頁。

注意事項：縮小掃查盲區(qū)注意易漏區(qū)①變動體位②呼吸深呼氣后屏氣深吸氣后屏氣第九十九頁，共221頁。肝癌的分類彌漫型癌結(jié)節(jié)彌漫分布于全肝，無包膜及邊界塊狀型腫塊經(jīng)線大于5厘米，有完整或不完整包膜結(jié)節(jié)型單個結(jié)節(jié)經(jīng)線小于5厘米，多具包膜小癌型結(jié)節(jié)經(jīng)線小于3厘米，邊界清第一百頁，共221頁。2、聲像圖表現(xiàn)（1）肝癌結(jié)節(jié)聲像圖普遍表現(xiàn)：

1）包膜：完整包膜不完整的包膜①圓形或橢圓形②子結(jié)節(jié)型③分葉狀④包膜不清第一百零一頁，共221頁。第一百零二頁，共221頁。第一百零三頁，共221頁。2）內(nèi)部回聲低回聲型高回聲型混合型高低結(jié)節(jié)混雜結(jié)節(jié)中心液化第一百零四頁，共221頁。

3）周圍暗環(huán)腫瘤推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征

4）后方回聲常無變化少數(shù)后方回聲增強第一百零五頁，共221頁。第一百零六頁，共221頁。第一百零七頁，共221頁。第一百零八頁，共221頁。第一百零九頁，共221頁。第一百一十頁，共221頁。第一百一十一頁，共221頁。第一百一十二頁，共221頁。第一百一十三頁，共221頁。（2）肝癌聲像圖的五大特征：

l）膨脹性生長少數(shù)浸潤性生長膨脹性生長使外形呈圓或橢圓形包膜限制可使周圍的癌組織受壓變性，產(chǎn)生聲暈等圖形。2）多形性肝癌具高、低各種回聲混合

3）多變性第一百一十四頁，共221頁。4）迅速生長5）常具肝硬化基礎第一百一十五頁，共221頁。第一百一十六頁，共221頁。（3）肝癌的擴散及轉(zhuǎn)移：

l）癌栓

門靜脈肝靜脈——下腔靜脈右房、右室肝管——左、右肝管或肝總管阻塞多伴黃值第一百一十七頁，共221頁。第一百一十八頁，共221頁。2）肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器

3）轉(zhuǎn)移：下腔靜脈——肺第一肝門旁與腹主動脈旁、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝表面癌腫脫入腹腔或盆腔形成癌結(jié)節(jié)出現(xiàn)腹水微小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較難檢出。第一百一十九頁，共221頁。（4）小肝癌的聲像圖小肝癌最大徑線<3cm。

l）低回聲結(jié)節(jié)90％左右具以下7種特點：圓形或橢圓形細薄包膜側(cè)壁回聲失落后壁輕微增強內(nèi)部細小低回聲中心部位常具花蕊樣點狀增強后方回聲輕度增強側(cè)后聲影第一百二十頁，共221頁。第一百二十一頁，共221頁。第一百二十二頁，共221頁。第一百二十三頁，共221頁。2）高回聲結(jié)節(jié)：10％

3）分隔型結(jié)節(jié)

4）等回聲結(jié)節(jié)第一百二十四頁，共221頁。（5）彌漫性肝癌

門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓第一百二十五頁，共221頁。第一百二十六頁，共221頁。（7）超聲彩色血流：

1）多血管型肝癌

2）少血管型肝癌

3）肝動脈-門靜脈瘺：彩色血流呈亮色，或伴紅藍彩色相嵌；頻譜多普勒于瘺口處測及＞60cm/s的高速血流第一百二十七頁，共221頁。第一百二十八頁，共221頁。第一百二十九頁，共221頁。第一百三十頁，共221頁。第一百三十一頁，共221頁。第一百三十二頁，共221頁。第一百三十三頁，共221頁。第一百三十四頁，共221頁。第一百三十五頁，共221頁。第一百三十六頁，共221頁。第一百三十七頁，共221頁。第一百三十八頁，共221頁。第一百三十九頁，共221頁。4）流入血管與流出血管

5）超聲造影顯示第一百四十頁，共221頁。（9）少見的原發(fā)性肝惡性腫瘤：

l）原發(fā)性膽管細胞性肝癌：多發(fā)生于中、小肝管內(nèi)。因膽管易被癌腫堵塞，致使遠端小肝管明顯擴張。聲像圖顯示肝內(nèi)局部區(qū)域的肝管內(nèi)徑增寬，外形常不規(guī)則。內(nèi)部為實質(zhì)性低回聲，分布均勻。第一百四十一頁，共221頁。膽管癌致肝內(nèi)膽管擴張呈“蟹足征”第一百四十二頁，共221頁。1．肝血管瘤

2．肝腺瘤

3．肝膿腫

4．轉(zhuǎn)移性肝癌【鑒別診斷】第一百四十三頁，共221頁。

早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療為治療方式提供信息評價治療效果

【臨床價值】第一百四十四頁，共221頁。思考題低回聲小肝癌的聲像圖有哪些特征？肝癌聲像圖有哪五大特征？第一百四十五頁，共221頁。

全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肝臟。其中，胃腸道腫瘤多經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；其他臟器腫瘤多經(jīng)體循環(huán)至肝，亦有經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接侵入者。二、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤第一百四十六頁，共221頁。超聲檢查

1．根據(jù)臨床癥狀及不同臟器肝轉(zhuǎn)移的聲像圖特征，對可疑的原發(fā)臟器作重點掃查。

2．聲像圖特征依原發(fā)灶不同，其在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的聲像圖可有相異的特征。（1）乳癌：肝內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。呈牛眼征或聲暈（在某些病灶中心呈高回聲，其周邊形成圓形低回聲）（2）胃癌：可具二種不同表現(xiàn)。或為邊緣清晰的高回聲結(jié)節(jié)；或為囊實性腫瘤，系具分泌功能的腺癌轉(zhuǎn)移。（3）胰腺癌：可為0.5cm以下的均勻弱回聲小結(jié)節(jié)，無后壁回聲增強；亦可為囊實性腫瘤，腺癌分泌物積聚成液區(qū)。第一百四十七頁，共221頁。第一百四十八頁，共221頁。

（4）結(jié)腸癌：邊界清晰的高回聲結(jié)節(jié)在聲像圖上無特異性；但亦可呈現(xiàn)鈣化型強回聲結(jié)節(jié)，其后方具清晰聲影，較有特異性（圖8-37）

（5）肺癌：腺癌呈高回聲結(jié)節(jié)或分隔型囊實性腫瘤；燕麥細胞癌多為牛眼樣圖形。（6）腎癌：腎腺癌多為高回聲結(jié)節(jié)，亦有報道在少數(shù)病例中出現(xiàn)鈣化者；腎盂癌多為低回聲結(jié)節(jié)（圖8-38）（7）膽囊癌：多為低回聲結(jié)節(jié)，邊緣常不規(guī)則（圖8-39）（8）十二指腸肉瘤：可呈現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)、高回聲環(huán)狀分層結(jié)節(jié)或中心無回聲區(qū)的放射狀分布聲像圖。（9）卵巢癌：可出現(xiàn)高回聲結(jié)節(jié)、分隔型囊實性結(jié)節(jié)或在甚少病例中出現(xiàn)鈣化型結(jié)節(jié)。（10）惡性淋巴瘤：弱回聲結(jié)節(jié)，包膜十分清晰，可伴中心花蕊狀增高回聲小點。第一百四十九頁，共221頁。第一百五十頁，共221頁。第一百五十一頁，共221頁。第一百五十二頁，共221頁。

（11）黑色素肉瘤：低回聲結(jié)節(jié)，包膜十分清晰，中心部分具較多的點狀高回聲；亦可為較大的實質(zhì)性高回聲結(jié)節(jié)，其中心為小型無回聲區(qū)（圖8-40，彩圖8-41）。

3．超聲彩色血流成像（1）國外報道僅在轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)周圍呈現(xiàn)血管圍繞；結(jié)節(jié)內(nèi)部常無血流分布（圖8-42）。（2）國內(nèi)報道可在結(jié)節(jié)周圍及結(jié)節(jié)內(nèi)均見血管分布，可找到動脈搏動性曲線。其RI及PI均與原發(fā)性肝癌相似，無統(tǒng)計學上差別。

4．超聲造影顯示經(jīng)周圍靜脈注射能經(jīng)過肺濾的超聲造影劑或經(jīng)肝動脈導管內(nèi)注人造影劑后，可顯示結(jié)節(jié)周圍細薄亮環(huán)，如戒指狀。多數(shù)文章報道結(jié)節(jié)內(nèi)部無明顯造影劑進人。第一百五十三頁，共221頁。第一百五十四頁，共221頁。第一百五十五頁，共221頁。第一百五十六頁，共221頁。

肝血管瘤一般無明顯臨床癥狀，小血管瘤亦不會使肝臟腫大；大型血管瘤則與肝癌不易鑒別。超聲則因?qū)β曌杩共顒e敏感，極易檢出，并可顯示直徑3毫米以上的小型血管瘤。三、肝血管瘤第一百五十七頁，共221頁。1．超聲掃查方法及注意事項超聲掃查一般方法同肝癌節(jié)所述。注意事項為：（1）應特別注意在鄰近肝臟表面及底面的包膜下區(qū)。肝血管瘤易發(fā)生在包膜附近。（2）應注意肝臟下角及側(cè)角區(qū)，亦為肝血管瘤易發(fā)區(qū)。（3）多尋找肝靜脈及分支周圍區(qū)，這些亦為好發(fā)部位。（4）右葉較左葉多發(fā)，更應多加尋找?！境暀z查】第一百五十八頁，共221頁。2．聲像圖表現(xiàn)（1）肝血管瘤在聲像圖上一般表現(xiàn)：

l）肝內(nèi)出現(xiàn)邊界十分清晰的占位病變（圖8-43）。

2）外形可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。

3）常具邊緣裂開征或血管進入、血管穿通征（圖8－44）。第一百五十九頁，共221頁。第一百六十頁，共221頁。

（2）小型（＜3cm）肝血管瘤的聲像圖

l）高回聲型：多見。高回聲型小血管瘤內(nèi)部為均勻光亮區(qū)，間以芝麻點狀大小的小暗區(qū)。

2）低回聲型：少見。表現(xiàn)為周圍甚厚的邊緣（＜2mm），似浮雕狀。內(nèi)部為圓形、橢圓形、管狀的較粗血管壁，而管腔內(nèi)則為暗區(qū)血液。低回聲型?？梢娸^粗的血管進入或者血管穿通征。極少伴周圍血管環(huán)繞。第一百六十一頁，共221頁。

（3）中型及大型（＞10cm）血管瘤的聲像圖1）分型：

①高回聲型：較少，占1/6~1/6。聲像圖表現(xiàn)與小型的高回聲型一致。但易見血管進入及穿通征。內(nèi)部小暗區(qū)亦多。

②低回聲型：較多，占1/3左右。其邊緣更厚，內(nèi)部管道更清晰。③混合型：為上述高、低回聲型的各種組合。占50％左右。第一百六十二頁，共221頁。

2）加壓后形變：生長在肋緣下方肝臟內(nèi)的中、大型血管瘤，在固定超聲探頭時于周圍適度加壓，可見其中腫瘤的淺部向深部漸被壓扁，去壓后較快地呈彈性回復。

（4）腫瘤生長速度：肝血管瘤的生長速度一般極為緩慢。用B超隨訪測量，腫瘤尺寸可數(shù)年不變?；蛘呱L極慢，每年的徑線增長不超過2~3mm。第一百六十三頁，共221頁。

（5）超聲彩色血流成像：

l）中、小型肝血管瘤的外周無血管圍繞。

2）多數(shù)肝血管瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部無彩色血流顯示；約17％左右可出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)彩點狀、短線狀或樹枝狀。但頻譜多普勒中RI＜0.5，PI＜0.70。

（6）超聲造影顯示：呈結(jié)節(jié)周圍不均勻圈狀增強及結(jié)節(jié)內(nèi)部呈網(wǎng)狀分布。造影劑持續(xù)增強期間甚短。第一百六十四頁，共221頁。

肝血管瘤第一百六十五頁，共221頁。

第一百六十六頁，共221頁。【鑒別診斷】1．小肝癌大多數(shù)為內(nèi)部低回聲，其包膜細??；而低回聲型小血管瘤則具厚壁，并常見邊緣裂開征與血管進入等。

2．原發(fā)性肝癌大型血管瘤如具管腔內(nèi)血栓者，回聲紊亂，分布不均，但具加壓后形變。肝癌亦可回聲紊亂，但無加壓后形變，且常伴聲暈、子結(jié)節(jié)，門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓等特征。此外，同位素血池掃描血管瘤有填充現(xiàn)象。

第一百六十七頁，共221頁。四、肝囊腫【超聲檢查］（一）掃查方法及注意事項掃查方法同原發(fā)性腫瘤。注意事項如下。

l．肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)小囊腫時，應側(cè)動探頭。追蹤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。避免與肝內(nèi)血管橫斷面混淆。

2．肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)中等大小囊腫時，應確定其囊腫的確切來源。必須與膽囊、膽道囊腫、胰腺囊腫等進行分析鑒別。

3．可在肋下測及的肝囊腫，應作加壓試驗觀察，與肝癌、肝血管瘤等鑒別。第一百六十八頁，共221頁。

肝囊腫1.聲像圖一般表現(xiàn)（1）．肝內(nèi)單個或多個圓形、橢圓形無回聲區(qū)。（2）．囊壁菲薄、光滑，與周圍組織分界清晰（3）．囊腫后壁和后方回聲增強，可有側(cè)壁聲影。

第一百六十九頁，共221頁。2．單純型囊腫其特點為囊壁薄，內(nèi)部完全暗區(qū)無反射。大型囊腫可對周圍肝內(nèi)管道產(chǎn)生壓迫及扭曲。如可在其表面加壓，則囊腫略具輕度形變。

3．分隔型囊腫特點為外形常不呈規(guī)則性圓或橢圓形，內(nèi)部由多條纖維分隔分成大小不等多個囊腔。

4．囊液混濁若有囊腫內(nèi)出血等，則囊液混濁，見低回聲小點。第一百七十頁，共221頁。【鑒別診斷】1．小肝癌或小肝血管瘤小型（直徑3~5cm）肝囊腫內(nèi)部呈弱回聲。但后壁回聲與后方回聲均明顯增強，而小肝癌及肝血管瘤均無上述特征。

2．具分泌功能腺癌的肝轉(zhuǎn)移可為單個液區(qū)，亦可為多個集中性小囊腫，其壁往往較厚。

第一百七十一頁，共221頁。

多囊肝本病是一種先天性肝臟多囊性疾病,生長緩慢。隨著年齡的增長，肝臟逐漸腫大。與多發(fā)性囊腫不同。第一百七十二頁，共221頁。【超聲檢查】

（一）超聲掃查方法及注意事項超聲掃查一般方法同肝癌。注意事項為。

1．肝膿腫數(shù)目、大小及所在部位。

2．肝膿腫是否處于重要結(jié)構(gòu)附近，如門靜脈、肝靜脈、膽管等。

3．有無同時存在的胸腔積液。五、肝膿腫第一百七十三頁，共221頁。五、肝膿腫聲像圖表現(xiàn)

（一）早期病變區(qū)呈局限性低回聲區(qū)或不規(guī)則強回聲區(qū)，邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，后方組織回聲可增強，病灶周圍低回聲帶包繞。短期內(nèi)內(nèi)部回聲明顯改變。第一百七十四頁，共221頁。

（二）膿腫形成期（典型肝膿腫）1．肝實質(zhì)出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)，其后方回聲增強，可為單發(fā)或多發(fā)。通常厚壁。且整個膿腫壁的厚度不均。一般外壁比較圓整，而內(nèi)壁常極不平整，如蟲蝕樣。2．病灶與周圍組織邊界可清晰，亦可模糊不清，邊界常不整齊，膿腫周圍有低回聲帶包繞（水腫帶）。第一百七十五頁，共221頁。第一百七十六頁，共221頁。3．膿汁稠厚時，膿腔中可見密集細小的光點，改變體位或擠壓時，光點有流動感或“稱慣性移動”。第一百七十七頁，共221頁。第一百七十八頁，共221頁。

4．伴隨征象：（1）肝臟局部腫大，畸形。（2）膈肌活動受限。（3）右側(cè)胸腔少量積液。（三）膿腫愈合期膿腫暗區(qū)縮小或不清析，或僅有殘存光團，邊界清楚，繼發(fā)征象消失。第一百七十九頁，共221頁。第一百八十頁，共221頁。1．原發(fā)性肝癌內(nèi)部低回聲或粗回聲的肝膿腫需與肝癌作鑒別。一般以厚壁、周圍炎癥反應為膿腫的圖像特征。慢性肝膿腫難與肝癌進行鑒別時，用藥物治療并超聲隨訪，膿腫可在幾天或十數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)較明顯的變小。鑒別診斷第一百八十一頁，共221頁。2．肝囊腫已完全液化具稀薄膿液的肝膿腫應與肝囊腫鑒別。其主要觀察點為側(cè)壁情況。肝膿腫壁層一般較厚，亦可較薄。膿腫具清晰的側(cè)壁，但囊腫則無。其次，可觀察其內(nèi)壁是否毛糙。肝膿腫內(nèi)壁?？娠@示高低不平，不像肝囊腫的內(nèi)壁光滑。第一百八十二頁，共221頁。

（一）、掌握彌漫性肝臟病超聲診斷。（二）、熟悉

1、酒精性肝??；

2、門脈高壓超聲診斷；

3、巴德—基亞里綜合征超聲檢查方法和聲像圖。（三）、了解

1、瘀血肝聲像圖表現(xiàn)。

第四節(jié)彌漫性肝臟病變[教學目的與要求]第一百八十三頁，共221頁。一、脂肪肝【超聲檢查】

彌漫性脂肪肝的聲像圖所見肝臟左右葉呈彌漫性、密集的細小光點，比脾、腎實質(zhì)回聲增高，稱明亮肝。整個肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”。

第一百八十四頁，共221頁。第一百八十五頁，共221頁。第一百八十六頁，共221頁。脂肪肝分度肝實質(zhì)回聲、肝內(nèi)血管、膈肌回聲來判斷：輕度：實質(zhì)回聲細密增強，但無衰減，肝內(nèi)血管紋理尚清想，膈肌高回聲可見。中度：肝實質(zhì)回聲前2/3增強，后1/3衰減，血管紋理欠清晰，膈肌高回聲可見。重度：肝實質(zhì)回聲前1/3增強，后2/3衰減，血管紋理不清晰，膈肌回聲不能顯示。肝臟可腫大。第一百八十七頁，共221頁。第一百八十八頁，共221頁。（二）非均勻性脂肪肝肝細胞內(nèi)脂肪堆積，局限于肝的一葉，數(shù)葉呈不規(guī)則分布。脂肪沉著區(qū)與非沉著部分復雜交錯。

【超聲檢查】

局灶浸潤型，呈相對高或高回聲，邊緣清楚，但不規(guī)則似血管瘤。有時高回聲占據(jù)肝的一段或一葉。彌漫性非均勻性脂肪肝，不均勻的脂肪浸潤占據(jù)肝實質(zhì)的大部分，呈高回聲，邊緣不整，其間夾雜的正常肝組織呈島嶼狀相對低回聲區(qū)，常使檢者產(chǎn)生錯覺將正常肝區(qū)誤為“病灶”。第一百八十九頁，共221頁?！捐b別診斷】局灶性脂肪肝，在肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)相對增高的光團，也可為相對低回聲。

主要與肝癌或肝血管瘤鑒別局灶性脂肪肝：邊界較清楚，呈不定形，后方無衰減，周圍無聲暈，內(nèi)見正常肝內(nèi)血管通過，無血管繞行。

用超聲隨訪，喜食高脂肪、動物內(nèi)臟、大量嗜酒所致脂肪肝，經(jīng)素食、禁酒，增加體力活動一年以上，聲像圖上脂肪肝逐漸消退。

第一百九十頁，共221頁。第一百九十一頁，共221頁。第一百九十二頁，共221頁。（三）酒精性肝病

【超聲檢查】

各類型的酒精性肝病、酒精性脂肪肝、肝硬化的超聲表現(xiàn)無明顯區(qū)別。

1．肝臟彌漫性增大、密集的細小光點，比脾、腎回聲增高，肝區(qū)回聲分布不均勻，前段增高，遠區(qū)衰減，整個肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”。早期右半肝為主，密集細小光點的彌漫性分布，肝區(qū)透聲性降低。左半肝為密集明亮的細小光點，肝包膜飽滿膨脹，肝實質(zhì)柔順性與活動度降低為明確的脂肪肝。

第一百九十三頁，共221頁。

2．典型的脂肪肝，肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清，肝靜脈門脈分支回聲減弱，門脈內(nèi)點狀回聲。

3．酒精性脂肪性肝炎有時呈急性，多數(shù)為慢性、復發(fā)性經(jīng)過。在完全戒酒以后可恢復正常，甚至酒精性肝纖維化在戒酒的同時進行有效治療，肝纖維化可不同程度減輕。如繼續(xù)大量飲酒則加重纖維化。第一百九十四頁，共221頁。

肝硬化1．肝臟形態(tài)、大?。盒螒B(tài)失常。早期表現(xiàn)為肝臟增大，肝緣變鈍，晚期則表現(xiàn)為肝臟縮小，部分表現(xiàn)為肝左葉代償性增大，尾葉增大

2．肝包膜異常：早期無明顯改變，中晚期肝硬化時，可表現(xiàn)肝包膜呈波紋狀或鋸齒狀3．肝臟內(nèi)部回聲異常：肝內(nèi)光點增粗，回聲增強，分布不均勻。有時可見大小不等的結(jié)節(jié)狀回聲

4．肝內(nèi)血管網(wǎng)：肝靜脈變細（常小于5mm）、迂曲，門脈主干及左右支增粗

第一百九十五頁，共221頁。

5．門脈高壓征象：

(1)門脈內(nèi)徑增大（>14mm)，血流呈紅色，頻譜曲線為連續(xù)性血流峰值速度一般＜20cm/s。脾靜脈迂曲內(nèi)徑增大（≥9mm）

(2)肝門區(qū)和脾門區(qū)靜脈海綿樣變：肝門及脾門橫切面“蜂窩樣”低回聲，長軸“蚯蚓狀”紅、藍相間彩色靜脈血流。

(3)臍靜脈開放：重新開放的臍靜脈位于肝左內(nèi)、外葉之間肝圓韌帶內(nèi)（4）胃冠狀靜脈或胃左靜脈迂曲擴張（5）脾門附近側(cè)支循環(huán)形成（6）脾臟增大，厚徑>40mm，長徑大于120mm第一百九十六頁，共221頁。

6．腹水

7．膽囊壁水腫增厚，呈“雙邊影”：肝纖維化血管萎縮，膽囊靜脈回流受阻，膽囊靜脈壓增高，引起膽囊壁水腫，或與肝功能障礙血漿蛋白降低有關(guān)。

8．彩色多普勒表現(xiàn)

(1)肝靜脈早期表現(xiàn)正常，中晚期顯示為肝靜脈扭曲、狹窄，血流束變細

第一百九十七頁，共221頁。(2)門脈：中晚期門脈血流受阻，主干增寬，血流速減慢。門脈內(nèi)離肝血流：正常門脈呈單一暗紅色，門脈高壓時探頭方向不變，門脈主干或左支矢狀部內(nèi)同時顯示紅、藍雙色血流多普勒亦呈相應的正、負雙性低速頻譜曲線。

(3)脾靜脈：內(nèi)徑增寬，血流加速。

(4)側(cè)支循環(huán)形成第一百九十八頁，共221頁。第一百九十九頁，共221頁。第二百頁，共221頁。第二百零一頁，共221頁。第二百零二頁，共221頁。

肝動脈：肝硬化門脈高壓時由于肝內(nèi)靜脈的扭曲、閉塞、循環(huán)障礙，肝動脈代償性擴大，肝動脈與門靜脈吻合支溝通，肝動脈血流增加第二百零三頁，共221頁。四、肝血吸蟲病在亞洲，寄生蟲性肝臟疾病中，血吸蟲病占首位。日本血吸蟲成蟲寄生在門脈系統(tǒng)引起肝臟病變，主要分布于日本、中國，我國主要流行于長江流域及其以南地區(qū)。曼氏吸蟲見于南美、非洲，成蟲進人腸系膜靜脈排卵引起腸吸蟲病，伴腸粘膜的慢性肉芽腫性炎癥。埃及血吸蟲成蟲進人直腸靜脈排卵，最后引起肉芽性膀胱炎。

【超聲檢查］肝血吸蟲病的聲像圖表現(xiàn)急性期

1．肝輕度增大，左葉明顯，脾正常大小或輕度增大。

2．肝區(qū)較密中小光點，有纖細網(wǎng)狀高回聲。第二百零四頁，共221頁。慢性期及晚期

1．肝臟多縮小，左葉可能增大，表面高低不平呈結(jié)節(jié)狀。

2．肝實質(zhì)回聲有兩種表現(xiàn)：①肝內(nèi)呈密集的中等或較大的高回聲光點或光斑，分布不均勻，或有纖維條索或網(wǎng)格樣回聲。肝臟大小無明顯改變，血管紋理基本正常，脾稍大。結(jié)合病史超聲檢查可提示肝血吸蟲病。③肝區(qū)呈高回聲纖維條索或網(wǎng)格樣，其間有小的透聲區(qū)，使回聲高低不均勻?；虺省暗貓D樣”（圖8-56）或“破棉絮”樣。肝包膜高低不平，血管紋理紊亂或模糊不清，但門脈主干可能增粗。肝臟縮小變形，脾中度腫大。第二百零五頁，共221頁。

3．晚期血吸蟲肝硬化，肝區(qū)回聲與②相同。其他所見與門脈高壓超聲圖像表現(xiàn)相同，門脈主干明顯擴張，膽囊壁雙層、腹水、腹壁靜脈曲張、側(cè)支循環(huán)形成的一系列表現(xiàn)。

4．脾增大多顯著，巨大者由左上腹至骼前上棘，右側(cè)超過中線至臍右側(cè)。脾區(qū)回聲增高呈較密或集密的中小光點。第二百零六頁，共221頁。第二百零七頁，共221頁?！捐b別診斷】

超聲檢查所見多為晚期血吸蟲病，流行區(qū)疫水接觸史甚為重要，急性期肝臟回聲無特異性，但皮疹、腹瀉有助診斷，大便涂片找蟲卵或腸粘膜活檢蟲卵陽性為確診依據(jù)。晚期有消瘦、貧血、巨脾、肝硬化、腹水等臨床表現(xiàn)。

【臨床價值】

慢性和晚期血吸蟲肝病超聲圖像有一定的特征，結(jié)合流行區(qū)疫水接觸史，有助于鑒別。但血吸蟲病治療前后，聲像圖無變化，從圖像不能識別是否為活動性病變。第二百零八頁，共221頁。五、瘀血肝【超聲檢查］瘀血肝的聲像圖表現(xiàn)

1．肝臟增大、變厚，邊緣鈍圓。

2．三支肝靜脈擴張，直徑>1.0cm，呈明顯增粗的無回聲管腔，三支擴張的肝靜脈在第二肝門呈花瓣樣進人下腔靜脈。第二百零九頁，共221頁。

3．下腔靜脈明顯增粗，最大內(nèi)徑達2.54.4cm4．瘀血肝臟回聲均勻，肝靜脈與門脈均易顯示，紋理清楚，門脈血管大小無明顯變化。

第二百一十頁，共221頁。第二百一十一頁，共221頁。六、巴德—基亞里綜