多模式CT在腦出血中應(yīng)用的前景趙性泉

多模式CT在腦出血中應(yīng)用的前景趙性泉第1頁(yè)/共41頁(yè)目錄概述預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大（CTA點(diǎn)樣征）預(yù)測(cè)腦疝風(fēng)險(xiǎn)（NCCT增容比）

血腦屏障完整性（CTP毛細(xì)血管通透性）展望2第2頁(yè)/共41頁(yè)目錄概述預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大（CTA點(diǎn)樣征）預(yù)測(cè)腦疝風(fēng)險(xiǎn)（NCCT增容比）

血腦屏障完整性（CTP毛細(xì)血管通透性）展望3第3頁(yè)/共41頁(yè)ICH30天死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)

基線血腫體積(>30ml)GlasgowComaScale評(píng)分(≤8)

幕下出血腦室內(nèi)出血年齡

血腫體積擴(kuò)大是不良預(yù)后的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素*HemphillJC,etal,Stroke2001;32(4):891-7.*Davisetal.Neurology.2006;66:11751181概述第4頁(yè)/共41頁(yè)5概述多模式CT包括：a.平掃CTb.CTAc.CT灌注MutimodalCTNCCTCTACTP第5頁(yè)/共41頁(yè)目錄概述預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大（CTA點(diǎn)樣征）預(yù)測(cè)腦疝風(fēng)險(xiǎn)（NCCT增容比）

血腦屏障完整性（CTP毛細(xì)血管通透性）展望6第6頁(yè)/共41頁(yè)Brottetal1997；Qureshietal2005；7發(fā)病24小時(shí)易發(fā)生內(nèi)血腫擴(kuò)大，嚴(yán)重影響預(yù)后預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大第7頁(yè)/共41頁(yè)38%的ICH病人早期出血持續(xù)擴(kuò)大Brottet.atStroke1997:28:1早期血腫擴(kuò)大是ICH病人致死致殘重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素Daviset.atNeurology2006;66:1175-1181預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大第8頁(yè)/共41頁(yè)S.M.Davis,NEUROLOGY2006;66:1175–11819前瞻性研究72.9%患者發(fā)生血腫擴(kuò)大血腫體積每增加10%病死率增加5%致殘率增加18%預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大第9頁(yè)/共41頁(yè)10預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大CTACTPNCCT點(diǎn)樣征（spotsign）：在CTA的原始圖像上表現(xiàn)為血腫內(nèi)的1-2mm的增強(qiáng)點(diǎn)（圖B）。外滲（extravasation）：定義為在增強(qiáng)后的CT上表現(xiàn)為點(diǎn)樣征的擴(kuò)大（圖C）第10頁(yè)/共41頁(yè)造影劑外溢分型：A型（中央型）、B型（周?chē)停?、C型（中央型和周?chē)停┮约癉型（不存在外溢現(xiàn)象）。

預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大CTA造影劑外滲的分型第11頁(yè)/共41頁(yè)RWada.Stroke.2007;38:1257-1262.點(diǎn)樣征—預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大12預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大第12頁(yè)/共41頁(yè)目錄概述預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大（CTA點(diǎn)樣征）預(yù)測(cè)腦疝風(fēng)險(xiǎn)（NCCT增容比）

血腦屏障完整性（CTP毛細(xì)血管通透性）展望13第13頁(yè)/共41頁(yè)相對(duì)增容比：即腦容積的相對(duì)增加，反應(yīng)腦出血后腦容積的相對(duì)增加對(duì)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)的影響相對(duì)增容比計(jì)算軟件預(yù)測(cè)腦疝風(fēng)險(xiǎn)NCCTCTPCTA第14頁(yè)/共41頁(yè)通過(guò)腦容積的相對(duì)增加（相對(duì)增容比），評(píng)價(jià)腦出血急性期腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)急性期最佳手術(shù)選擇時(shí)機(jī)；研究目的第15頁(yè)/共41頁(yè)前瞻性隊(duì)列研究1.原發(fā)性幕上腦出血；2.年齡18～80歲；3.發(fā)病≤72小時(shí)；4.發(fā)病10±3天可以復(fù)查影像學(xué)檢查；5.獲得知情同意1.經(jīng)證實(shí)繼發(fā)性腦內(nèi)出血；2.計(jì)劃在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行外科手術(shù)者；3.入院時(shí)深昏迷；4.重大疾??；5.腎功能損害、甲狀腺疾病、造影劑過(guò)敏入組標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)研究人群研究對(duì)象第16頁(yè)/共41頁(yè)發(fā)病后24H入選/排除標(biāo)準(zhǔn)、知情同意、患者基本信息、既往史、NIHSS、發(fā)病前mRS、GCS、mCT（CT平掃/CTP/CTA/CTV）、TCD、常規(guī)化驗(yàn)、留取血標(biāo)本轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科CT、NIHSS、GCS治療信息/NIHSS/mRS/出院帶藥出院時(shí)MRI、TCD、NIHSS、GCSCH患者就診于急診ICH轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科發(fā)病后10±3天轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科血壓監(jiān)測(cè)并完善至CRF表、到院24小時(shí)內(nèi)治療信息及其他臨床信息采集信息采集流程第17頁(yè)/共41頁(yè)血腫體積測(cè)量（專(zhuān)用軟件）血腫體積的測(cè)量第18頁(yè)/共41頁(yè)19

患者例數(shù)(n)中線移位無(wú)中線移位P值

n=77n=36n=41

相對(duì)增容比0.9793(0.9613-0.9892)0.9839(0.9613-0.9998)0.9753(0.9605-0.9820)<0.05相對(duì)增容比與中線移位：相對(duì)增容比與出院預(yù)后：

所有患者mRS0-1mRS≧2P值

n=77n=23(28.77)n=54(71.23)

相對(duì)增容比0.9793(0.9613-0.9892)0.9801（0.9721-0.9829）0.9772(0.9568-0.9941）0.7101相對(duì)增容比第19頁(yè)/共41頁(yè)相對(duì)增容比對(duì)預(yù)測(cè)中線移位有參考意義（需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究）20結(jié)論第20頁(yè)/共41頁(yè)目錄概述預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大（CTA點(diǎn)樣征）預(yù)測(cè)腦疝風(fēng)險(xiǎn)（NCCT增容比）

血腦屏障完整性（CTP毛細(xì)血管通透性）展望21第21頁(yè)/共41頁(yè)CT灌注在腦出血中的應(yīng)用1987年，Axel開(kāi)創(chuàng)功能性CT灌注的先河。隨著軟件技術(shù)的發(fā)展，目前的CT灌注可以為我們提供多種參數(shù)來(lái)判斷組織器官的血流灌注情況。22CTPCTANCCT第22頁(yè)/共41頁(yè)毛細(xì)血管通透性（Permeability-surfaceareaproduct,PS）:是灌注CT的一個(gè)重要參數(shù)，指物質(zhì)由毛細(xì)血管向組織間隙滲透的速度23RhondaS.CritCareMed2003;31[Suppl.]:S502–S511.PS值的概念第23頁(yè)/共41頁(yè)P(yáng)S值可以通過(guò)CT灌注成像（CTperfusionimaging）所獲得的時(shí)間-密度曲線（time-densitycurve,TDC）利用數(shù)學(xué)模型計(jì)算得出，并通過(guò)三維重建得到直觀的PS圖。St.LawrenceandLee,JCBFM18:1378-85;LeeQJNM41:171-187,2003.24測(cè)量方法第24頁(yè)/共41頁(yè)評(píng)價(jià)腦出血急性期血腦屏障完整性評(píng)價(jià)對(duì)于血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)作用PS在腦出血中的應(yīng)用第25頁(yè)/共41頁(yè)前瞻性隊(duì)列研究1.原發(fā)性幕上腦出血；2.年齡18～80歲；3.發(fā)病≤72小時(shí)；4.發(fā)病10±3天可以復(fù)查影像學(xué)檢查；5.獲得知情同意1.經(jīng)證實(shí)繼發(fā)性腦內(nèi)出血；2.計(jì)劃在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行外科手術(shù)者；3.入院時(shí)深昏迷；4.重大疾病；5.腎功能損害、甲狀腺疾病、造影劑過(guò)敏入組標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)研究人群研究對(duì)象第26頁(yè)/共41頁(yè)CTP檢查CTA、CTV檢查CTP圖像處理分析CTA圖像重建分析10±3天復(fù)查MRI（T1/T2/Flair)腦缺血常規(guī)全腦CT平掃腦內(nèi)出血ICH患者（≤72h）到院影像學(xué)檢查流程第27頁(yè)/共41頁(yè)P(yáng)S：評(píng)價(jià)血腦屏障的完整性第28頁(yè)/共41頁(yè)2009/11-2010/10共入組合格病例77例。平均年齡為53歲，男性患者占63.1%。在院期間2（2.6%）名患者死亡。出院時(shí)23（28.77%）名患者預(yù)后良好，54（71.23%）名患者預(yù)后不良。29研究結(jié)果第29頁(yè)/共41頁(yè)30

所有患者mRS0-1mRS≧2

n=77n=23(28.77)n=54(71.23)P值年齡（歲）53.0±10.851.9±10.054.6±10.50.3053

18-4512(16.44)5(6.85)7(9.59)0.32

46-7558(79.45)16(21.92)42(57.53)≥763(4.11)0(0)3(4.11)性別（男），n（%）46(63.01)13(17.81)33(45.21)0.9007既往史，n（%）糖尿病7(9.72)0(0)7(9.72)0.07高血壓51(70.83)13(18.06)38(52.78)0.28卒中病史9(12.41)1(1.37)8(11.02)0.63吸煙29(39.73)10(13.7)19(26.03)0.38飲酒17(23.29)7(9.59)10(13.7)0.25既往用藥史，n（%）降壓藥物33(45.21)10(13.7)23(31.51)0.79抗血小板聚集藥物10(13.7)2(2.74)8(10.96)0.51抗凝藥物000

基線特征與出院結(jié)局第30頁(yè)/共41頁(yè)

所有患者mRS0-1mRS≧2P值

n=77n=23(28.77)n=54(71.23)

入院GCS15(13-15)15(14-15)15(12-15)0.3592

13-1558(79.45)19(26.03)39(53.42)0.23

9-1212(16.44)1(1.37)11(15.07)

3-83(4.11)1(1.37)2(2.74)入院NIHSS*11(5-13)5(3-11)11(7-14)＜0.05

0-414(19.18)8(10.96)6(8.22)＜0.05

5-1445(61.64)11(15.07)34(46.58)

≥1514(19.18)2(2.74)12(16.44)入院血壓（mmHg）

收縮壓163(155-180)168(150-183)164(155-179)0.9708

舒張壓97(89-110)90(86-110)99(90-110)0.359231臨床特征與出院結(jié)局第31頁(yè)/共41頁(yè)32

所有患者mRS0-1mRS≧2P值

n=77n=23(28.77)n=54(71.23)

出血部位

腦葉12(16.44)4(5.48)8(10/96)0.7023

深部61(83.56)17(23.29)44(60.27)出血體積（首次CT）13.11(7.01-21.19)11.07(44.78-15.77)13.39(7.26-21.27)0.1704<=30cm364(87.67)19(26.03)45(61.64)0.6432>30cm39(12.33)2(2.74)7(9.59)水腫體積（首次CT）6.92(3.59-12.02)4.45(3.11-11.37)6.94(4.09-11.71)0.2207水腫+血腫體積（首次CT）20.12(11.77-33.08)17.67(7.58-25.90)21.86(11.90-32.50)0.1666出血破入腦室*13(17.81)7(9.59)6(8.22)＜0.05出血體積（10±3天）*10.58(2.60-18.02)3.15(0-11.62)11.45(3.72-20.50)＜0.01<=30cm366(92.96)19(26.76)47(66.2)0.6736>30cm35(7.04)1(1.41)4(5.63)水腫體積（10±3天）*21.59(10.29-35.83)11.20(4.72-26.31)21.95(10.66-37.21)＜0.05血腫體積+水腫體積（10±3天）*32.87(15.46-54.15)21.60(5.75-34.34)37.64(18.84-58.03)＜0.01相對(duì)增容比0.9793(0.9613-0.9892)0.9801（0.9721-0.98290.9772(0.9568-0.99410.7101影像學(xué)特征與出院結(jié)局第32頁(yè)/共41頁(yè)

患者例數(shù)PS（患側(cè)）P值

n邊緣區(qū)外層區(qū)

所有患者638(3.8-12.8)5.4(2.2-10.8)＜0.05性別

男*437.8(2.8-12.6)5.6(2.4-10.8)＜0.05

女209.8(5.2-13.6)4.3(0.95-10.75)0.1715既往史

糖尿病

是*578(4.4-12.6)5.6(2.8-10.8)＜0.05

否56.4(2.1-10.2)2.1(1.3-3.0)0.3304

高血壓

是*2210.5(5.1-13.2)5.3(2.2-10.9)＜0.05

否407.3(2.7-11.25)5.3(2.25-9.1)0.1933

高脂血癥

是*518.5(4.4-13.2)5.6(1.5-10.9)＜0.05

否108.95(3.7-12.60)5.15(2.4-6.2)0.2771

吸煙