多重耐藥菌的預(yù)防與控制

多重耐藥菌的預(yù)防與控制第1頁(yè)/共37頁(yè)南亞“超級(jí)病菌”恐襲全球已致多人感染死亡第2頁(yè)/共37頁(yè)“超級(jí)病菌”現(xiàn)身多個(gè)國(guó)家英國(guó)倫敦和諾丁漢的醫(yī)院證實(shí)已經(jīng)收治了一些攜帶新型超級(jí)病菌的病人。截至目前，英國(guó)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有約50名患者感染了這類超級(jí)病菌。與此同時(shí)，加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生局日前也證實(shí)，加拿大發(fā)現(xiàn)一例超級(jí)病菌感染病例。加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生局官員表示，一名加阿爾伯塔省的女子在印度旅游期間感染了超級(jí)細(xì)菌，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未收到效果，這名病人最終被送往溫哥華的一家醫(yī)院，醫(yī)生用了多種抗生素治療了這一病例。此外，美國(guó)衛(wèi)生部門官員11號(hào)說(shuō)，美國(guó)目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)三例超級(jí)病菌病例。

第3頁(yè)/共37頁(yè)《柳葉刀—傳染病》最早出現(xiàn)在印度、巴基斯坦等南亞國(guó)家，后來(lái)有不少英美等國(guó)的游客前往這些南亞國(guó)家接受價(jià)格低廉的整形手術(shù)，使得這種基因得以傳播。有報(bào)道稱，這種變種基因目前已經(jīng)傳播到英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞、荷蘭等國(guó)家，而且在英國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了5例感染死亡者。英國(guó)科學(xué)家在南亞和英國(guó)病人身上發(fā)現(xiàn)的這種被稱為“新德里金屬β內(nèi)(酰)胺(酶)”(NewDelhiMetallo-beta-lactamase,NDM-1)新基因，幾乎所有抗生素都對(duì)它無(wú)效，其中包括效力最強(qiáng)的碳青霉烯類。

第4頁(yè)/共37頁(yè)一種新的耐藥機(jī)制，導(dǎo)致多重耐藥菌第5頁(yè)/共37頁(yè)主要內(nèi)容多重耐藥菌、泛（全）耐藥菌常見(jiàn)的多重耐藥菌耐藥機(jī)制是什么如何監(jiān)測(cè)與控制4123第6頁(yè)/共37頁(yè)多重耐藥菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類、氨基糖苷類、喹諾酮類和碳青霉烯類7類中3類及以上耐藥者

第7頁(yè)/共37頁(yè)泛（全）耐藥菌指細(xì)菌除對(duì)粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對(duì)臨床上常見(jiàn)的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。第8頁(yè)/共37頁(yè)常見(jiàn)的多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株產(chǎn)AmpC酶菌株多重耐藥(MDR)銅綠假單胞菌多重耐藥(MDR)不動(dòng)桿菌高致病性難辨梭狀芽孢桿菌第9頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制抗生素發(fā)揮作用的條件細(xì)菌體內(nèi)存在對(duì)該抗菌藥物敏感的靶位點(diǎn)該抗生素能穿透細(xì)菌表面，有足夠的量抵達(dá)靶位抗生素與該靶位結(jié)合前，該抗生素既不能失活，也不能被細(xì)菌排出體外第10頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制細(xì)胞膜通透性降低，抗生素進(jìn)入減少或進(jìn)入細(xì)菌的抗生素被主動(dòng)排除體外（外排泵）靶位發(fā)生突變，抗生素的親和力下降產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結(jié)構(gòu)改變細(xì)菌菌膜形成細(xì)菌耐藥的機(jī)制第11頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶鈍化酶的分類β－內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類抗生素鈍化酶大環(huán)內(nèi)酯類－林可霉素類－鏈陽(yáng)菌素類（MLS）抗生素鈍化酶氯霉素類抗生素鈍化酶第12頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Ambler分類法：分子分類法Bush分類法：功能分類法第13頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush1類（AmblerC）：頭孢菌素酶，又稱AmpC酶，主要由染色體介導(dǎo)，可水解一、二、三代頭孢菌素，高濃度對(duì)BLI耐藥，僅對(duì)四代頭孢菌素和碳?xì)涿赶╊惷舾嘘帨夏c桿菌、沙雷粘質(zhì)菌第14頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush2類：主要為質(zhì)粒介導(dǎo)的酶，分8個(gè)亞類（2d分子分型為D類，其余均為A類）：

2a：革蘭氏陽(yáng)性球菌產(chǎn)生的青霉素酶，分解青霉素

2b：經(jīng)典的廣譜酶，分解青霉素及第一代頭孢菌素

2be：ESBL，分解大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素

2br：耐酶抑制劑的青霉素酶，可分解酶抑制劑

2c：羧芐青霉素酶，分解青霉素及羧芐青霉素

2d：鄰氯青霉素酶：分解青霉素及鄰氯青霉素

2e：頭孢菌素酶，可分解頭孢菌素

2f：碳?xì)涿赶┟福煞纸獯蠖鄶?shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素，包括碳?xì)涿赶╊惪股氐?5頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush3類（AmblerB）：染色體介導(dǎo)的碳?xì)涿赶┟福捎诖嗣负饘匐x子鋅，故又稱為金屬酶，可分解碳?xì)涿赶╊惣按蠖鄶?shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素第16頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush4類（Ambler分型不明）：洋蔥假單胞菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)的青霉素酶，不但水解青霉素，還耐克拉維酸第17頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶氨基糖苷類抗生素鈍化酶氨基糖苷?；D(zhuǎn)移酶：AAC氨基糖苷核苷轉(zhuǎn)移酶：ANT氨基糖苷磷酸轉(zhuǎn)移酶：APH多由質(zhì)粒編碼，部分可由轉(zhuǎn)座子編碼，所以易在菌種間水平擴(kuò)散第18頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——靶位突變靶位發(fā)生突變或被修飾靶位部分的改變、靶位高產(chǎn)、靶位代謝旁路以及上述機(jī)制的結(jié)合1.突變引起的靶位耐藥

————基因突變致細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶或拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ改變，使細(xì)菌對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥2.獲得外來(lái)基因形成靶位旁路

————MRSA,獲得了mecA基因

VRE,獲得了VanA、VanB基因

VRSA,獲得了VanA、VanB基因第19頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——細(xì)胞膜通透性降低和外排泵細(xì)胞膜通透性改變和外排泵膜孔蛋白的丟失細(xì)胞膜上的外排泵蛋白通過(guò)質(zhì)子驅(qū)動(dòng)力將進(jìn)入細(xì)菌或細(xì)胞膜的抗菌藥排出第20頁(yè)/共37頁(yè)細(xì)菌耐藥的機(jī)制——菌膜細(xì)菌菌膜形成同種或不同種細(xì)菌在惰性表面聚集，分泌大量外多聚糖，將細(xì)菌包圍形成微菌落，微菌落之間不斷粘附形成菌膜。是一種群體保護(hù)機(jī)制第21頁(yè)/共37頁(yè)耐藥：一個(gè)永恒的主題，可以避免嗎抗生素的本質(zhì)人類應(yīng)用抗生素來(lái)控制細(xì)菌，是一種”以夷制夷”的策略有壓迫就有反抗第22頁(yè)/共37頁(yè)抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)第23頁(yè)/共37頁(yè)抗生素的選擇性壓力第24頁(yè)/共37頁(yè)耐藥性的播散新的耐藥菌變化過(guò)程XX耐藥菌耐藥基因的傳遞敏感株第25頁(yè)/共37頁(yè)我院前八位多重耐藥菌（全部）第26頁(yè)/共37頁(yè)我院前七位多重耐藥菌（院感）第27頁(yè)/共37頁(yè)醫(yī)院感染耐藥菌愈演愈烈，

適合經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物屈指可數(shù)第28頁(yè)/共37頁(yè)粘菌素或多粘菌素舒巴坦，他唑巴坦四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌的治療標(biāo)本結(jié)果藥敏藥敏鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢唑啉R哌拉西林/他唑巴坦R亞胺培南R頭孢哌酮/舒巴坦I頭孢吡腭R左氧氟沙星R慶大霉素R頭孢西丁R美洛培南R丁胺卡那R頭孢呋辛鈉R氨芐西林R頭孢噻腭R多粘菌素BS頭孢他定R第29頁(yè)/共37頁(yè)產(chǎn)ESBL菌株的治療這是一個(gè)帶有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題酶復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類抗生素標(biāo)本結(jié)果藥敏藥敏大腸埃希菌頭孢唑啉R頭孢他定R頭孢西丁R哌拉西林/他唑巴坦S慶大霉素R頭孢吡腭R亞胺培南S左氧氟沙星R美洛培南SESBLs+頭孢哌酮/舒巴坦S丁胺卡那S頭孢呋辛酯R氨芐西林R頭孢噻腭R第30頁(yè)/共37頁(yè)MRSA的治療糖肽類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類標(biāo)本結(jié)果藥敏藥敏金黃色葡萄球菌復(fù)方新諾明S左氧氟沙星R利福平R慶大霉素R氯潔霉素Sβ-內(nèi)酰胺酶+青霉素GR莫西沙星R苯唑西林R呋喃妥因S力奈唑烷S萬(wàn)古霉素S四環(huán)素R紅霉素S第31頁(yè)/共37頁(yè)

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！第32頁(yè)/共37頁(yè)衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當(dāng)今感控工作的主流！第33頁(yè)/共37頁(yè)預(yù)防CR-BSI：

bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手