從國際高血壓新指南看血壓管理新趨勢2015年南方會

2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013年12月17日ASH/ISH

社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布2013年12月18日J(rèn)NC8

美國高血壓指南2013年6月15日ESH/ESC動脈高血壓管理指南2014年1月加拿大高血壓教育計劃CHEP建議帶來血壓管理新理念第一頁，共31頁。內(nèi)容降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細(xì)化第二頁，共31頁。國際高血壓指南連續(xù)更新：血壓管理是關(guān)鍵

降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重2013ESH高血壓指南2JNC8高血壓指南3高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，并維持達(dá)標(biāo)1.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.

高血壓治療目標(biāo)為管理血壓及處理其他確定的心血管危險因素ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南1第三頁，共31頁。心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%

人群達(dá)標(biāo)率>50%,才能使降壓治療充分獲益ManciaG.ESH2009達(dá)標(biāo)率在人群防治發(fā)揮重要作用對于群體而言，高血壓的治療簡單而明確！第四頁，共31頁。各版國際指南關(guān)于血壓目標(biāo)值界定的對比指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）

＜60歲的一般人群

<140/90

<150/90

一般非老年人群

<140/90

一般老年人群

<150/90

一般人群和年輕人

<140/90

≥80歲的一般人群

<150/90

2013ESH/ESC

2014高血壓指南（JNC8）2013ASH/ISH≥60歲的一般人群如果老年患者血壓小于140/90mmHg，而沒有產(chǎn)生副作用時，治療“不必調(diào)整”第五頁，共31頁。高血壓診斷和治療目標(biāo)：

各指南高血壓診斷閾值和降壓目標(biāo)對比2014ASH/ISH指南推薦＞80歲的老年人血壓控制在<150/90mmHg2013ESH/ESC指南推薦＞80歲的老年人血壓控制在<150/90mmHg。JNC8指南推薦≥60歲的老年人即可將血壓控制在<150/90mmHg，如果患者血壓小于140/90mmHg，而沒有產(chǎn)生副作用時，治療“不必調(diào)整”JNC.JAMA2014,311(5):507-520ESH/ESC.JHypertens2013,31(7):1281-1357ASH/ISH.JClinHypertens(Greenwich)2014,16(1):14-262014ESCPresented第六頁，共31頁。高血壓診斷和治療目標(biāo)：

JNC8指南放寬老年人血壓控制目標(biāo)引爭議新指南將60歲以上老年人的血壓控制目標(biāo)放寬至150/90mmHg，這將使得80萬美國老年人不再需要服用降壓藥同時，1350萬美國成年人將不再被劃分入血壓控制不佳的危險區(qū)域，而是成為控制良好的人群Navar-BogganAM,etal.JAMA2014,311(14):1424-1429JNC-8指南的5位作者投票反對新指南提高血壓控制目標(biāo)，他們認(rèn)為目前的證據(jù)還不足以表明，將SBP從140mmHg提高到150mmHg不會對患者產(chǎn)生危害女性心血管健康工作組的Ferdinand等人也表示，他們強烈反對新指南提高老年人開始藥物治療的SBP閾值，因為這其中大部分是女性高血壓患者JacksonT.etal.FiveGuidelineAuthorsRejectChangeinBloodPressureGoal.OriginalResearch.Jan2014KrakoffLR,etal.JAmCollCardiol2014,64(4):394-402第七頁，共31頁。不同指南對糖尿病血壓目標(biāo)值的推薦JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.第八頁，共31頁。對398419例高血壓患者（30%合并糖尿?。┻M(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)：無論是否合并高血糖，這些患者的SBP與死亡率/ESRD之間存在U字形曲線關(guān)系。對所有患者的分析顯示，當(dāng)血壓在137/71mmHg時死亡率/ESRD風(fēng)險最低，而糖尿病患者血壓在131/69mmHg時死亡率/ESRD風(fēng)險最低糖尿病患者理想血壓控制區(qū)間為：SBP130-139mmHg、DBP60-79mmHg在理想血壓范圍內(nèi)，糖尿病患者血壓控制越低，

死亡率/ESRD風(fēng)險越小無糖尿病有糖尿病SimJJ,etal.JAmCollCardiol2014,64(6):588-597第九頁，共31頁。高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于單純高血壓患者OR：3.145（）N=896N=1041注：高伴糖人群包括心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的患者

血壓達(dá)標(biāo)值：單純高血壓患者<140/90mmHg，高伴糖<130/80mmHg血壓達(dá)標(biāo)率ATTEND研究報告2012-2013第十頁，共31頁。高血壓合并糖尿?。貉獕耗繕?biāo)值中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4<140/90mmHg一般人群老年患者<130/80mmHg年輕患者糖尿病病程短伴MAU者《高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治的簡化流程》第十一頁，共31頁。ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者

心血管事件/心血管死亡發(fā)生率更高GFR≥90的患者，（微量）白蛋白尿與心血管事件/死亡的關(guān)系風(fēng)險比（HR）***JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21*P<0.05vs.正常白蛋白尿組該研究采用Advance研究數(shù)據(jù)，共納入10,640例患者，平均隨訪4.3年，旨在評價尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR對患者心血管及腎臟終點事件的影響。第十二頁，共31頁。不同指南對血壓目標(biāo)值的推薦趨于簡化JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.第十三頁，共31頁。2010中國高血壓指南關(guān)于CKD、糖尿病

降壓目標(biāo)的推薦第十四頁，共31頁。全國19246家醫(yī)院分布比例

（2006年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）高血壓檢查、隨訪、療效評價方法簡單病人、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)易見到成績61萬個鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生第十五頁，共31頁。我國3億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

3千萬人9千萬人1.8億人全國高血壓3億人分布第十六頁，共31頁。內(nèi)容降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細(xì)化第十七頁，共31頁。成年人高血壓

治療策略

血壓≥140/90的成人（＞18歲）（年齡≥80歲，BP≥150/90；或高危者（糖尿病、腎臟?。〣P≥140/90）改善生活方式（減重，限鹽，限酒，戒煙）

藥物治療開始藥物治療（所有患者）第一階段140-159/90-99mmHg

非黑人年齡＜60歲ACEI/ARB年齡≥60歲CCB/HCTZ

如有需要CCB+HCTZ

如有需要ACEI或ARB

如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB第二階段≥160/100mmHg所有患者CCB或HCTZ+ACEI/ARB

如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB---2013ASH/ISH《美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》第十八頁，共31頁。1級高血壓生活方式的改變，觀察3個月收縮壓>160mmHg或舒張壓>100mmHg（2級高血壓）：HCTZ利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI和CCB聯(lián)合推薦噻嗪類利尿劑重新檢查，觀察2-4周血壓是否達(dá)標(biāo)否是觀察2-4周利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或FDC血壓是否達(dá)標(biāo)是鼓勵自我監(jiān)測并堅持用藥建議患者和醫(yī)生注意血壓波動和藥物副作用建議醫(yī)生隨訪優(yōu)化或者增加藥物劑量注重藥物依從性建議在家庭或者其他環(huán)境下的自我血壓監(jiān)控考慮其他的次要因素建議向?qū)I(yè)的高血壓醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病人---2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議成年人高血壓治療策略增加劑量或者調(diào)整不同的藥物組合否第十九頁，共31頁。為什么要簡化高血壓的診斷和控制傾向于對于80歲以內(nèi)的所有成年人使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)情況進(jìn)行靈活的裁量，在耐受良好的前提下，年輕人采用更低的血壓目標(biāo)可以考慮血壓的診斷和控制應(yīng)提倡采用簡化高血壓的觀點，這樣做便于宣教、簡化治療目標(biāo)2013ASH/ISH社區(qū)高血壓指南第二十頁，共31頁。A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊ADBC+AA+DC+DC+BF第一步F

C+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南指南更新要點：高血壓治療流程第二十一頁，共31頁。Thealgorithmofhypertensiontreatment

Thealgorithmofhypertension

JFormosMedAssoc.2010Oct;109(10):740-73第二十二頁，共31頁。內(nèi)容降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細(xì)化第二十三頁，共31頁。33%ARBSPC

近觀醫(yī)生對于未達(dá)標(biāo)患者的進(jìn)一步治療

~僅有不到30%的患者治療方案有所調(diào)整,未達(dá)標(biāo)的患者ACEIMONO(n=483)CCBMONO(n=1067)ARBMONO(n=897)DUMONO(n=71)74%73%%notatgoal%notatgoal68%%notatgoal90%%notatgoalSwitchtoOtherremedies10%Add-on17%53%ARB33%CCB11%ACEI15%ARB3%ARBSPC12%BB5%DU76%CCBRepeat73%SwitchtoOtherremedies6%Add-on12%39%ARB14%CCB3%BB19%BB12%DU8%ACEI61%CCBRepeat82%SwitchtoOtherremedies11%Add-on19%45%ARB42%CCB7%ACEI2%DU29%ARB25%BB10%DU35%ACEIRepeat70%SwitchtoOtherremedies13%Add-on34%63%ARB25%DU13%CCB23%ACEI9%ARB73%CCBRepeat53%11%other4%other2%Other1%Other5%Other第二十四頁，共31頁。選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危心血管危險顯著血壓升高高危/很高危心血管危險換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療為控制血壓達(dá)標(biāo)而建立的降壓治療流程圖JournalofHypertension2013,31:1281–1357第二十五頁，共31頁。美國JNC8：三種藥物降壓治療策略體現(xiàn)了全劑量使用理念JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.策略定義描述A起始1種藥物，滴定至最大劑量，然后加用第2種藥物若起始治療血壓無法達(dá)標(biāo)，增加至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若使用單藥最大劑量無法使血壓達(dá)標(biāo)，則加用第2種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，并且將第2種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)B起始1種藥物，滴定至最大劑量前加用第2種藥物起始1種藥物，然后在第1種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第2種藥物，然后將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)；若血壓仍不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)C起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可同時起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可。一些小組成員建議當(dāng)收縮壓＞160和/或舒張壓＞100mmHg時起始≥2種藥物聯(lián)合治療若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)第二十六頁，共31頁。*SBP/DBP<140/90mmHgand<130/80mmHgforpatientswithdiabetesorCKD美國NHANES（國家健康和營養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查）SPC的達(dá)標(biāo)率近70%，優(yōu)于多藥自由聯(lián)合Guetal.,Circulation2012;126:2105-14第二十七頁，