單病種臨床路徑與定額付費(fèi)管理

單病種定額付費(fèi)醫(yī)院費(fèi)用的支付方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按天數(shù)：按人頭預(yù)付總額預(yù)算按病種付費(fèi)：又稱按診斷分類定額預(yù)付制（DRGS－PPS）按預(yù)算條目第一頁，共52頁。

臨床路徑(ClinicalPathways，CP)

1、是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，由一組人員共同針對某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所制定的一個最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的按時(shí)間順序圖表式的或表格式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。

2、實(shí)施臨床路徑的作用、目的和目標(biāo)：（1）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為；（2）尋找高質(zhì)量、高效率并符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式（適量DRGS-PPS）；（3）合理使用醫(yī)療成本、掌控醫(yī)療費(fèi)用；（4）加快患者康復(fù)過程，縮短患者住院天數(shù)

。

第二頁，共52頁。

循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine,EBM)

即：遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平和成熟經(jīng)驗(yàn)

1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用示意圖:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)（最佳可得證據(jù)）完美、正確、有效治療方案的產(chǎn)生示意圖第三頁，共52頁。

循證醫(yī)學(xué)的作用：（1）促進(jìn)物有所值醫(yī)療措施的利用，防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐；（2）淘汰現(xiàn)行使用的無效措施，限制使用昂貴低效措施等；（3）不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益；（4）使寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮應(yīng)有的作用。發(fā)展和落實(shí)循證醫(yī)學(xué)將是世界各國擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的必要策略之一。第四頁，共52頁。什么是臨床路徑管理？“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃”。核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳療效。第五頁，共52頁。什么是臨床路徑管理？診斷明確要求臨床診斷?？茖W(xué)性（或合理性）要求遵循診療指南，沒有指南即遵循專家共識。時(shí)間順序性要求不能及時(shí)，可進(jìn)行改善?；颊哒疹櫽?jì)劃要求醫(yī)護(hù)結(jié)合：臨床路徑與優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程相結(jié)合。第六頁，共52頁。什么是臨床路徑管理？參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個病種(2009年)的臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點(diǎn)醫(yī)院具體實(shí)施的臨床路徑”（法律效力）可選擇病種（不必局限在“試點(diǎn)病種”）、可調(diào)整“進(jìn)入路徑病例”（急性闌尾炎）、可修改內(nèi)容（增加內(nèi)容-評估、重點(diǎn)醫(yī)囑、住院時(shí)間）第七頁，共52頁。什么是臨床路徑管理？

臨床路徑－路標(biāo)第八頁，共52頁。什么是臨床路徑管理？

臨床路徑－底線底線：不能減少，可以增加。沒有底線，就沒有變異，現(xiàn)有流程中存在的問題、隱患、拖沓甚至錯誤就沒有改變，個體化變成想怎樣就怎樣。設(shè)定底線，就會有變異，找出變異的原因才能可持續(xù)性改進(jìn)。仁愛厚德創(chuàng)新敬業(yè)第九頁，共52頁。劉先生呂先生年齡3131診斷急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎治療費(fèi)用

2923元4770元西藥費(fèi)935元1954元住院天數(shù)4天6天治療費(fèi)309元824元住院費(fèi)60元140元化驗(yàn)費(fèi)63105元檢查費(fèi)170元170元臨床路徑管理的作用和意義第十頁，共52頁。臨床路徑管理的作用和意義減少不必要的檢查、處置。減少臨床操作的差異性。增加病人診療的醫(yī)療效果，改善醫(yī)療品質(zhì)降低或控制醫(yī)療成本。改善臨床醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練，推廣正確使用醫(yī)療科技與方法。采用以證據(jù)為主的診療行為，將醫(yī)學(xué)研究結(jié)果融入臨床診療作業(yè)中。第十一頁，共52頁。臨床路徑管理的作用和意義大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥及手術(shù)，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。對主治及以上醫(yī)師而言對住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動更具規(guī)范性。對患者而言可獲得高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥。第十二頁，共52頁。為什么開展臨床路徑管理？醫(yī)療付費(fèi)制度改革：按病種付費(fèi)，取消以藥補(bǔ)醫(yī)。社會保障部與衛(wèi)生部的談判：先要有雞還是先要有蛋？1.衛(wèi)生部：執(zhí)行單病種付費(fèi)，自然就進(jìn)入臨床路徑了。2.社會保障部：不進(jìn)入臨床路徑怎么制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？我國醫(yī)療支付方式改革的序幕第十三頁，共52頁。什么是變異？變異就是不一樣，臨床路徑中的變異：是指預(yù)先設(shè)計(jì)的“標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑”在實(shí)際執(zhí)行中發(fā)生的各種變化。記錄變異是臨床路徑管理的價(jià)值所在，根因分析，采取相應(yīng)的干預(yù)措施和效果評價(jià)，可持續(xù)性改進(jìn)。第十四頁，共52頁。項(xiàng)目收費(fèi)臨床路徑和病種付費(fèi)方式

1、經(jīng)營和服務(wù)理念（營利模式），通過多消耗醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源（高投入帶來的高產(chǎn)出）獲取利益（藥費(fèi)難降），醫(yī)院效益不高。

2、把付費(fèi)方的錢看作無限資源。付費(fèi)與診斷無關(guān)，與資源消耗多少有關(guān)。

3、制度是彈性的：有的人可不執(zhí)行。

4、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：溝通質(zhì)量和效益管理意識是被動的，不積極的。

5、臨床醫(yī)療路徑長、彎曲、復(fù)雜多變，療效不確切。

6、資源利用積極主動，浪費(fèi)嚴(yán)重，誘導(dǎo)需求，不考慮成本。

7、行風(fēng)難以控制。

8、藥費(fèi)、檢查費(fèi)難以控制，不利于改善醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)。

9、醫(yī)療行為不規(guī)范、隨意性強(qiáng)，不公平、不公正，不利于構(gòu)建和諧社會。

1、經(jīng)營和服務(wù)理念（營利模式）：通過提高醫(yī)療質(zhì)量，降低資源消耗獲取利益。

2、付費(fèi)方的錢為有限資源。付費(fèi)與診斷有關(guān)，與資源消耗多少無關(guān)。

3、制度是剛性的：費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、流程任何人必須執(zhí)行。

4、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：溝通質(zhì)量和效益管理意識是積極主動的。

5、臨床路徑短、直、簡潔，療效確切。

6、資源利用控制嚴(yán)格，節(jié)約意識強(qiáng)，主動積極參與成本控制，講究療效確切。

7、從源頭上治理亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)，行風(fēng)建設(shè)得到加強(qiáng)。

8、有效降低藥費(fèi)在業(yè)務(wù)收入中的比例，改善以藥養(yǎng)(毒)醫(yī)的不良局面。

9、醫(yī)療行為規(guī)范，體現(xiàn)公平、公正，有利于構(gòu)建和諧社會。容易操作調(diào)研和執(zhí)行過程工作量大支付方式對比表第十五頁，共52頁。單病種質(zhì)控與臨床路徑單病種質(zhì)控稍粗。臨床路徑更細(xì)致。第十六頁，共52頁。衛(wèi)生部今年三件大事三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的制定：標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減。醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動百家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評選活動指標(biāo)之一：臨床路徑管理第十七頁，共52頁。開展臨床路徑管理的法律問題衛(wèi)生部制定準(zhǔn)則請遵照執(zhí)行（不執(zhí)行）醫(yī)學(xué)會受理，法院立案請參照執(zhí)行（不執(zhí)行）醫(yī)學(xué)會不受理，法院不立案第十八頁，共52頁。什么是醫(yī)療質(zhì)量？病歷寫的好平均住院日少院感率低醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果，是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個人所期望的健康結(jié)果方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專業(yè)知識的一致程度”。第十九頁，共52頁。醫(yī)療安全的對象是誰？患者醫(yī)生醫(yī)院第二十頁，共52頁。開展臨床路徑管理影響科室、醫(yī)院的收入目前醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)余來源1.低于成本價(jià)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1）一般醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（診察、護(hù)理、一般治療肌肉注射、輸液、理療）2）手術(shù)項(xiàng)目、3）非手術(shù)治療項(xiàng)目2.現(xiàn)行價(jià)格可有結(jié)余的服務(wù)項(xiàng)目1）檢驗(yàn)項(xiàng)目2）大型儀器檢查項(xiàng)目藥品、耗材順價(jià)加成（利潤）檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目結(jié)余（利潤）第二十一頁，共52頁。

1.科主任擔(dān)心影響科室人員獎金，抵觸、不支持，用各種借口干擾、阻礙、拖延這項(xiàng)工作。解決方案：管理人員與其談話、討論病例，指出其中存在的問題，闡明實(shí)行臨床路徑將對科室及醫(yī)院發(fā)展帶來的益處。對于依然我行我素的科主任、護(hù)士長，醫(yī)院采取組織措施。

第二十二頁，共52頁。

2.醫(yī)生擔(dān)心實(shí)施臨床路徑后會束縛住自己的手腳，無法開具可能存在回扣的藥品或特殊檢查，損害了個人的利益。解決方案：對執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)生從績效分配中給予獎勵，使醫(yī)生原來的灰色收入變?yōu)殛柟馐杖?，醫(yī)生更樂于接受。

3.醫(yī)生擔(dān)心費(fèi)用花超了要自己負(fù)擔(dān)解決方案：向醫(yī)生承諾，如果嚴(yán)格執(zhí)行了臨床路徑，是因?yàn)椴∪藗€體差異造成的費(fèi)用超出，這部分錢由醫(yī)院承擔(dān)。第二十三頁，共52頁。

4.病人擔(dān)心費(fèi)用降低了質(zhì)量是否有保證解決方案：與病人簽訂《單病種限價(jià)知情同意書》，明確告知病人費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、住院的大致時(shí)間、治療效果等，打消病人的顧慮。如果疾病沒有治愈，病人不會同意出院的。同時(shí)醫(yī)院實(shí)施全方位質(zhì)量控制，有計(jì)劃的進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)督，建立出院病人回訪制度，保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。

第二十四頁，共52頁。開展臨床路徑管理影響科室、醫(yī)院的收入平均住院費(fèi)下降解決“看病貴”平均住院日下降解決“看病難”周轉(zhuǎn)率提高，節(jié)約降低成本，效率提高，質(zhì)量達(dá)標(biāo)賠付減少，社會效益提高，結(jié)余增加不虧損科室、醫(yī)院的收入增加第二十五頁，共52頁。為什么現(xiàn)在開展臨床路徑管理？信息化技術(shù)，計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的成熟、廣泛應(yīng)用。信息化平臺的重要性。第二十六頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？一把手工程成立醫(yī)院臨床路徑管理督導(dǎo)組組長為院長組員包括：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)?？啤⑺巹┛?、院感科第二十七頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？如何選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種重點(diǎn)病種是指國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。第二十八頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。針對同一疾病+伴隨疾病或針對不同病理診斷結(jié)果或針對同一疾病+常見并發(fā)癥制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥是指患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。第二十九頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？臨床路徑文本開發(fā)步驟一選擇病種及科室

常見疾病或手術(shù)，占科室住院病人的30%以上住院日長住院醫(yī)療費(fèi)用高科主任、護(hù)士長綜合能力強(qiáng)第三十頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？步驟二確定科室個案管理員，以高年資主治醫(yī)或副主任醫(yī)師為好個案管理員制定住院標(biāo)準(zhǔn)流程及臨床路徑表單第三十一頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？個案管理員職責(zé)起草臨床路徑的文本培訓(xùn)、指導(dǎo)、實(shí)施路徑管理分析變異、退出的原因，提出解決或修正方法負(fù)責(zé)信息登記及相關(guān)資料的整理第三十二頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？步驟三實(shí)施臨床路徑管理階段1:建立科室臨床路徑管理小組階段2:制定標(biāo)準(zhǔn)住院流程階段3:開發(fā)臨床路徑（紙制表單／電腦套裝）階段4:施行臨床路徑階段5:結(jié)果分析及評價(jià)階段6:持續(xù)性改進(jìn)階段第三十三頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？科主任作用義無反顧的執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)的決策！實(shí)施并監(jiān)督科室完成的情況！及時(shí)反饋信息！及時(shí)解決各種困難！個案管理員

小組成員醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組科主任第三十四頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？科室臨床路徑管理小組主任護(hù)士長個案管理員科秘書第三十五頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？開展臨床路徑管理是否開通專用通道？初期專用通道提醒成熟階段取消專用通道第三十六頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？表單醫(yī)師篇護(hù)理篇病友篇第三十七頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？護(hù)理篇：依據(jù)該病種的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑從患者入院到出院需要為患者提供的護(hù)理處置該病種需要護(hù)理觀察的重點(diǎn)內(nèi)容健康宣教第三十八頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？病友篇：科普知識介紹治療小組簡介醫(yī)生、護(hù)士需要為患者提供的診療、護(hù)理的內(nèi)容簡介每日均有患者的滿意度調(diào)查，便于工作反饋。第三十九頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？紙制表單放在哪里？醫(yī)師篇、護(hù)理篇、病友篇均一式兩份，一份入病歷，一份科室存檔。變異及退出的表單及根因分析、解決方案、改進(jìn)措施均登記在科室記錄本上并書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處(臨床路徑管理督導(dǎo)組）。第四十頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？變異的處理程序護(hù)理原因的變異在護(hù)理路徑單上記錄醫(yī)療及患者原因的變異及處理方法在病程記錄中記錄，并登記在記錄本。個案管理員每周匯總上報(bào)科室臨床路徑實(shí)施小組及醫(yī)院督導(dǎo)組和醫(yī)務(wù)處。第四十一頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關(guān)的原因沒有制定“分路徑”。對策：應(yīng)為各病種的臨床路徑制定“分路徑”。沒有與醫(yī)院的具體實(shí)踐相結(jié)合。對策：應(yīng)以衛(wèi)生部制定的“臨床路徑”為框架，組織相關(guān)人員制定醫(yī)院自己的、符合實(shí)際情況的臨床路徑。沒有持續(xù)改進(jìn)。對策：應(yīng)組織各相關(guān)部門的主管人員定期（1-3個月）對臨床路徑的相關(guān)文件進(jìn)行修定。第四十二頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？變異分析（原因與對策）與診斷相關(guān)的原因例如，惡性腫瘤在臨床被診斷為良性腫瘤。例如，疾病的第一診斷發(fā)生變化。例如，冰凍病理診斷錯誤。對策：“根因分析”與持續(xù)改進(jìn)。例如，針對冰凍病理診斷錯誤，培訓(xùn)和資格認(rèn)證第四十三頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？變異分析（原因與對策）與患者相關(guān)的原因例如，擇期手術(shù)前女性患者的生理問題。例如，患者要求增加或減少診療項(xiàng)目。例如，患者要求增加住院時(shí)間。對策：“以患者為中心”與持續(xù)改進(jìn)。例如，針對擇期手術(shù)前女性患者的生理問題，可以通過住院前的溝通，為女性患者安排合適的住院時(shí)間。第四十四頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？變異分析（原因與對策）手術(shù)（診療操作）并發(fā)癥

例如，發(fā)生重返手術(shù)室再次手術(shù)。例如，發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥（肺栓塞、心臟功能衰竭、肺部感染、壓瘡等）。對策：“根因分析”與持續(xù)改進(jìn)。例如，針對“再次手術(shù)”，可通過手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)資格認(rèn)證、再次手術(shù)申請制度等措施解決。第四十五頁，共52頁。如何開展臨床路徑管理？臨床路徑的退出患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥（例如：多臟器功能衰竭）需改變原治療方案,綜合治療的。患者要求出院、轉(zhuǎn)院、或改變治療方式需要退出臨床路徑的。發(fā)現(xiàn)診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。第四十六頁，共52頁。臨床路徑:改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的科學(xué)臨床路徑的科學(xué)性主要在于利用標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，通過減少診療流程中的變異（特別是醫(yī)護(hù)技人員在工作態(tài)度、知識、能力和經(jīng)驗(yàn)的不同所導(dǎo)致的變異）和使臨床決策建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。第四十七頁，共52頁。實(shí)施臨床路徑和單病種付費(fèi)管理成效

首先，醫(yī)院自2011年8月正式實(shí)行臨床路徑管理到2012年11月，已收治限價(jià)臨床路徑管理病人1400例，并且開展臨床路徑管理的病人沒有一例因質(zhì)量和費(fèi)用問題發(fā)生醫(yī)療糾紛。同樣的病人，同樣的質(zhì)量和效果，節(jié)約了一大筆醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗，提高了醫(yī)院結(jié)余率。這為在全國范圍內(nèi)提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，建設(shè)節(jié)約型社會起到重大的作用，并帶來巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

第四十八頁，共52頁。

其次，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，醫(yī)療質(zhì)量顯著提高。實(shí)行臨床路徑管理，既要保證醫(yī)療資源的合理節(jié)約使用，又要使患者在有限的“路徑”里得到有效地治療，在某種程度上也叫“打包治療”，實(shí)際上形成了一種非常嚴(yán)格的責(zé)任制，促使醫(yī)護(hù)人員全身心地投入到提高技術(shù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量、增加業(yè)務(wù)量和節(jié)約衛(wèi)生資源上來