多模式鎮(zhèn)痛管理與無痛病房

骨科術(shù)后疼痛多模式鎮(zhèn)痛無痛病房132目錄第一頁，共48頁。第一篇骨科術(shù)后疼痛第二頁，共48頁。世界衛(wèi)生組織的疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)3第三頁，共48頁。疼痛評估疼痛強(qiáng)度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表第四頁，共48頁。視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛劇痛第五頁，共48頁。

數(shù)字等級評定量表

.

用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910第六頁，共48頁。語言等級評定量表

將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛第七頁，共48頁。Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語表達(dá)的患者。第八頁，共48頁。

.疼痛(pain)是一種復(fù)雜的生理心理活動，是機(jī)體對傷害性刺激的痛反應(yīng)。

.在臨床護(hù)理工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，被日益受到重視.

.解除術(shù)后疼痛已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。膝關(guān)節(jié)疼痛牙痛定義第九頁，共48頁。術(shù)后疼痛發(fā)病機(jī)制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.術(shù)后組織損傷釋放炎癥介質(zhì)（包括前列腺素）刺激傷害感受器痛覺信息向大腦傳遞（阿片受體參與）第十頁，共48頁。手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)第十一頁，共48頁。常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度中華骨科雜志2008;28(1):78-81第十二頁，共48頁。骨科常見急性疼痛類型中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會，中華骨科雜志2008;28(1):78-81圍手術(shù)期疼痛急性創(chuàng)傷/組織損傷慢性疼痛急性發(fā)作骨科常見急性疼痛類型第十三頁，共48頁。水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對病人的早期影響第十四頁，共48頁。術(shù)后疼痛對病人帶來的遠(yuǎn)期危害因疼痛不敢活動可致肢體僵硬、萎縮；導(dǎo)致無法或不敢有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥；導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；使尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引起尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促使深靜脈血栓的形成；可導(dǎo)致病人失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。第十五頁，共48頁。術(shù)后疼痛對機(jī)體的不利影響第十六頁，共48頁。輕、中度術(shù)后疼痛不容忽視82%的病人在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛這些病人中的60%為輕至中度疼痛不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40第十七頁，共48頁。不同鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)第十八頁，共48頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用止痛藥物的分類非甾體類抗炎藥：使用廣泛，療效確切，用于常見疼痛。中樞性止痛藥：主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等。麻醉性止痛藥：止痛作用很強(qiáng)，但長期使用會成癮，有嚴(yán)格的藥物管理制度，主要用于晚期癌癥病人。解痙止痛藥：主要用于治療胃腸和其它平滑肌的痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道絞痛?？菇箲]類止痛藥：可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松,用于頭痛的治療。第十九頁，共48頁。第一類：非甾體抗炎藥。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、撲熱息痛、保泰松、羅非昔布、塞來昔布等。止痛作用比較弱，沒有成癮性，使用廣泛，療效確切，用于一般常見的疼痛。如傷風(fēng)、發(fā)燒、肌肉酸痛、感冒、疲勞性頭疼、神經(jīng)痛。第二類：中樞性止痛藥。曲馬多為代表，是人工合成的中樞性止痛藥，屬于二類精神藥品。曲馬多的止痛作用比一般的解熱止痛藥要強(qiáng)，其止痛效果是嗎啡的1/10。主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等。第三類：麻醉性止痛藥。以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥為代表。這類藥物止痛作用很強(qiáng)，但長期使用會成癮。這類藥物有嚴(yán)格的管理制度，主要用于晚期癌癥病人。第四類：解痙止痛藥。主要用于治療胃腸和其它平滑肌的痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道的絞痛代表性藥物有阿托品、普魯本辛、癲茄片、山莨菪堿等。第五類：抗焦慮類止痛藥：頭痛病人常伴焦慮、緊張、不安。緊張性頭痛病人由于面部肌肉緊張、收縮使頭痛更加嚴(yán)重,用抗焦慮藥物可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松,所以也用于頭痛的治療。代表性藥物有安定。第二十頁，共48頁。第二篇多模式鎮(zhèn)痛第二十一頁，共48頁。多模式鎮(zhèn)痛概念多模式鎮(zhèn)痛理由多模式鎮(zhèn)痛原則多模式鎮(zhèn)痛配伍多模式鎮(zhèn)痛藥物多模式鎮(zhèn)痛治療153462第二十二頁，共48頁。多模式鎮(zhèn)痛的概念：所謂多模式鎮(zhèn)痛，就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以或得更好的鎮(zhèn)痛效果，使副作用減少到最少，代表臨床鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展方向。嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類)

PO/IV/IM/PCA塞來昔布PO2布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4阿片類藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑

特耐TMIV/IM5第二十三頁，共48頁。多模式鎮(zhèn)痛是傷害性疼痛鎮(zhèn)痛的必然趨勢采用多模式鎮(zhèn)痛的理由：鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，位點(diǎn)多，沒有一種藥物可以作用在所有位點(diǎn)目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關(guān)，達(dá)到鎮(zhèn)痛尤其是運(yùn)動時鎮(zhèn)痛，必然出現(xiàn)嚴(yán)重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應(yīng)，且副作用也是時間和劑量依賴性的，故多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛/副作用價值比24第二十四頁，共48頁。多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機(jī)制重疊的阿片類藥物25第二十五頁，共48頁。多模式鎮(zhèn)痛常用配伍阿片類藥+非甾體類消炎藥阿片類藥包括u受體激動藥，激動拮抗劑，u和k受體激動劑，部分激動劑阿片類藥+對乙酰氨基酚+非甾體類消炎藥曲馬多+非甾體類消炎藥（+對乙酰氨基酚）26第二十六頁，共48頁。非甾體抗炎藥第二十七頁，共48頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥概述第二十八頁，共48頁。阿片類藥物常見

副作用及處理未完接下一張第二十九頁，共48頁。阿片類藥物常見

副作用及處理接上一張第三十頁，共48頁。多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛第三十一頁，共48頁。多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療與WTO推薦的癌性疼痛治療相仿小型手術(shù)--活檢疼痛輕較大或更廣泛手術(shù)—矯形上腹胸腔疼痛重第一階梯非阿片鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛NSAIDs)

第二階梯按需加阿片類–中重度疼痛

第三階梯強(qiáng)效阿片、NSAIDs聯(lián)合神經(jīng)阻滯第三十二頁，共48頁。第三篇無痛病房第三十三頁，共48頁。關(guān)于“JCI”JCI(JointCommissionInternational，國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會)。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。第三十四頁，共48頁。JCI關(guān)于疼痛管理的建議2000年疼痛管理建議：減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān)測和記錄根據(jù)評估結(jié)果選擇合理治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認(rèn)識術(shù)后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.4第三十五頁，共48頁。1995年—美國疼痛學(xué)會將疼痛列為第5大生命體征；2000年—國際疼痛學(xué)會公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；2002年—第10屆國際疼痛學(xué)會大會將慢性疼痛列為是一種疾病；2004年—國際疼痛學(xué)會決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。

孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:2“無痛”的希望醫(yī)生病人如何實(shí)現(xiàn)“無痛”理念源自對疼痛的認(rèn)識不斷更新第三十六頁，共48頁?！盁o痛病房”理念的由來

2000年JCI公布疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)2001年1月1日開始執(zhí)行2008年中國醫(yī)學(xué)會骨科分會發(fā)表《骨科常見疼痛專家處理建議》2010年9月啟動骨科在線網(wǎng)站--疼痛專區(qū)2010年11月COA—無痛病房?？?011年樹立樣板，進(jìn)行推廣2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)、護(hù)、患結(jié)合的疼痛管理體系第三十七頁，共48頁。解析“無痛病房”所謂“無痛病房”，就是在無痛原則下，醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行積極的醫(yī)療和護(hù)理工作，盡可能地減少病人的痛苦，將疼痛降低到最小化，使病人輕松、舒適的渡過圍手術(shù)期和整個治療過程。無痛病房包括無痛治療、無痛檢查。第三十八頁，共48頁。“無痛”病房

“無痛病房”是對疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理的病房；通過醫(yī)生、護(hù)士和病人的共同努力來完成；盡量將病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)。第三十九頁，共48頁。個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評估體系患者教育（展板、患教手冊）醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無痛病房的核心第四十頁，共48頁。無痛病房中醫(yī)、護(hù)、患合作的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識，才能獲得更多的獲益和達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化。鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結(jié)果反饋詳細(xì)評估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評估方案第四十一頁，共48頁。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志，2008；78-81.無痛病房鎮(zhèn)痛模式的理論基礎(chǔ)—多元化合理評估疼痛宣教個體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理《骨科常見疼痛的處理專家建議》+第四十二頁，共48頁。實(shí)施骨科無痛病房的意義疼痛是絕大多數(shù)骨科疾病共有癥狀，又是許多骨科疾病首發(fā)癥狀；骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后對病人體位有非常嚴(yán)格的限制，術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛；術(shù)后1-3天內(nèi)疼痛發(fā)生率極高，達(dá)到90%以上，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)，將對機(jī)體多個方面帶來不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致的機(jī)體病理生理改變不容輕視；對病人而言，緩解疼痛比治療原發(fā)病更重要，無痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求；護(hù)理人員有責(zé)任幫助病人面對及處理疼痛，以增進(jìn)病人的舒適感。第四十三頁，共48頁?！豆强谱≡翰∪藢μ弁醋o(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查》40.2%的病人對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時首選傾訴對象：51%為護(hù)士，24.5%為家