持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方法與工具

引言質(zhì)量改進(jìn)概述護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量改進(jìn)的方法及工具.案例分析,全市護(hù)理質(zhì)量2014分析第一頁(yè)，共49頁(yè)。降落傘的故事

第二次世界大戰(zhàn)中期，美國(guó)生產(chǎn)的降落傘的安全性能不夠，雖然在廠(chǎng)商的努力下，合格率已經(jīng)提升到99.9％，但還差一點(diǎn)點(diǎn)。軍方要求產(chǎn)品的合格率必須達(dá)到100％?？墒菑S(chǎng)商不以為然，他們強(qiáng)調(diào)，任何產(chǎn)品都不可能達(dá)到絕對(duì)100％的合格，除非出現(xiàn)奇跡。

但是，降落傘99.9％的合格率，就意味著每一千個(gè)跳傘的人中有一個(gè)人會(huì)送命。后來(lái)，軍方改變了檢查質(zhì)量的方法，決定從廠(chǎng)商前一周交貨的降落傘中隨機(jī)挑出一個(gè)，讓廠(chǎng)商負(fù)責(zé)人背著這個(gè)傘，親自從飛機(jī)上跳下。

這個(gè)方法實(shí)施后，奇跡出現(xiàn)了，不合格率立刻變成了0！

第二頁(yè)，共49頁(yè)。故事體會(huì)：1.提高質(zhì)量，總是有方法！

2.許多人做事時(shí)常有“差不多”的心態(tài)，對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)或是客戶(hù)所提出的要求，即使是合理的，也會(huì)覺(jué)得對(duì)方吹毛求疵而心生不滿(mǎn)！認(rèn)為差不多就行,但就是很多的差不多，產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題。

3.或許我們應(yīng)該站在消費(fèi)者的角度想一想：買(mǎi)回的酵母做的饅頭里吃出一根頭發(fā)，什么滋味?。课覀円苍S會(huì)說(shuō)：10萬(wàn)（或10億）袋酵母里才有一袋里有一根頭發(fā)，有什么大驚小怪的。但是對(duì)我們來(lái)說(shuō)是十萬(wàn)分之一，對(duì)于吃到頭發(fā)的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，是100%。試想，如果什么事情只有99.9%的成功率，那么每年有20，000次配錯(cuò)藥事件；每年15，000嬰兒出生時(shí)會(huì)被抱錯(cuò)；每星期有500宗做錯(cuò)手術(shù)事件；每小時(shí)有2000封信郵寄錯(cuò)誤?？戳诉@些數(shù)據(jù)，我們肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%。因?yàn)槲覀兪巧a(chǎn)者，同時(shí)我們也是消費(fèi)者。更重要的是，我們因此而感到每天的忙碌工作有所意義，而不是庸庸碌碌的只想換一口飯吃。

4.品質(zhì)沒(méi)有折扣。第三頁(yè)，共49頁(yè)。什么是質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)是通過(guò)采取各種有效措施，提高產(chǎn)品、過(guò)程或體系滿(mǎn)足質(zhì)量要求的能力，使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的水平、新的高度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI，ContinuousQualityImprovement）是質(zhì)量管理的重要原則之一第四頁(yè)，共49頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5醫(yī)院職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。第五頁(yè)，共49頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。第六頁(yè)，共49頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作?！荆谩靠剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說(shuō)明?！荆痢糠稀埃隆保⒖剖夜芾砉ぷ饔谐掷m(xù)改進(jìn)。第七頁(yè)，共49頁(yè)。

質(zhì)量改進(jìn)的常用方法追蹤方法學(xué)根本原因分析法失效模式品管圈六西格瑪管理五常法PDCA循環(huán)效應(yīng)分析第八頁(yè)，共49頁(yè)。

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【Ｃ】1．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃

2．開(kāi)展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。

第九頁(yè)，共49頁(yè)。新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作要求運(yùn)用PDCA管理方法

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與PDCAABCD優(yōu)秀良好合格不合格安全達(dá)標(biāo)一般水平以上一般水平一般水平以下有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有結(jié)果有制度有執(zhí)行有制度未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)第十頁(yè)，共49頁(yè)。PLAN（列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1確認(rèn)問(wèn)題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源8個(gè)步驟DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA哪些問(wèn)題：1、高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問(wèn)題2、領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域3、不良事件4、監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢(shì)第十一頁(yè)，共49頁(yè)。PDCA案例第十二頁(yè)，共49頁(yè)。概念“品管圈”活動(dòng)（qualitycontrolcircle）是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)、工作性質(zhì)相類(lèi)似的基層人員所組成工作小組，在自我和相互啟發(fā)下，運(yùn)用各種質(zhì)量控制手法、全員參與，對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)。品管圈活動(dòng)第十三頁(yè)，共49頁(yè)。工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈針對(duì)所選定之部門(mén)內(nèi)問(wèn)題使成員感受到參與感、滿(mǎn)足感、成就感6因解決問(wèn)題而展現(xiàn)工作的意義和目的以自動(dòng)自發(fā)的精神，結(jié)合群體智慧通過(guò)團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用各種改善手法QCC----QualityControlCircle第十四頁(yè)，共49頁(yè)。品管圈活動(dòng)自我啟發(fā)，相互啟發(fā)自我檢討、自主管理全員參與集思廣益

強(qiáng)調(diào)

特點(diǎn)第十五頁(yè)，共49頁(yè)。質(zhì)量改進(jìn)的工具與技術(shù)第十六頁(yè)，共49頁(yè)。質(zhì)量管理七工具第十七頁(yè)，共49頁(yè)。是用于系統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表。制作“非計(jì)劃性拔管”查檢表

回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計(jì)劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計(jì)頻次，計(jì)算所占比例及累計(jì)百分比。工具一檢查表法引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動(dòng)、翻身時(shí)脫出1317.4護(hù)士搬運(yùn)時(shí)牽拉脫出810.7護(hù)士協(xié)助翻身時(shí)牽拉脫出68.0家屬協(xié)助翻身時(shí)牽拉脫出45.3患者脫衣時(shí)牽拉脫出45.3合計(jì)75100第十八頁(yè)，共49頁(yè)。工具二甘特圖

是以圖示的方式通過(guò)活動(dòng)列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間。第十九頁(yè)，共49頁(yè)。工具三排列圖法由意大利統(tǒng)計(jì)學(xué)家帕累托首先采用，也稱(chēng)帕累托圖。它反映的是一個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)和次要多數(shù)”的思想。在影響質(zhì)量的因素中，盡管數(shù)量少，但是關(guān)鍵，雖屬多數(shù)確是次要。排列圖就是尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。第二十頁(yè)，共49頁(yè)。排列圖法步驟針對(duì)某一問(wèn)題收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)。把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計(jì)算各種原因重復(fù)發(fā)生的次數(shù)，即頻數(shù)。作整理表，計(jì)算出不同原因發(fā)生的頻率及累計(jì)頻率，計(jì)入整理表；第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。排列圖法步驟繪制排列圖；在兩個(gè)縱坐標(biāo)（一個(gè)表示發(fā)生次數(shù)、一個(gè)表示累計(jì)百分比）和一個(gè)橫坐標(biāo)上（表示原因分類(lèi)），根據(jù)原因次數(shù)繪出直方圖；在各直方的上方中央標(biāo)出累計(jì)百分比的點(diǎn)，連接各點(diǎn)形成pareto曲線(xiàn)。通常在累計(jì)百分比為80%和90%處劃兩條橫線(xiàn)，累計(jì)百分在80%以?xún)?nèi)的是主要因素，80-90%為次要因素，90%以上是一般因素。一般情況下，主要因素最多不超過(guò)3個(gè)。確定少數(shù)關(guān)鍵因素，采取措施。第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。左坐標(biāo)：表示問(wèn)題發(fā)生的數(shù)量(頻次、金額等)。右坐標(biāo)：表示問(wèn)題的累積頻率(百分率)。橫坐標(biāo)：表示影響質(zhì)量的各項(xiàng)因素，按影響程度的大小（即出現(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過(guò)對(duì)排列圖的觀(guān)察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素.第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。是分析和表示某一結(jié)果（或現(xiàn)象）與其原因之間關(guān)系的一種工具。又稱(chēng)魚(yú)骨圖，包括“原因”和“結(jié)果”兩個(gè)部分，原因部分又根據(jù)對(duì)質(zhì)量問(wèn)題造成影響的大小分大原因、中原因、小原因。工具四因果圖法（特性要因圖）

第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。因果圖制作步驟第25

頁(yè)明確要解決的質(zhì)量問(wèn)題

1234判斷真正影響質(zhì)量的主要原因召開(kāi)專(zhuān)家及有關(guān)人員的質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)要解決的問(wèn)題找出各種影響因素將影響質(zhì)量的因素按大、中、小分類(lèi)，依次用大小箭頭標(biāo)出第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。因果圖分原因分原因分原因分原因5M1E分類(lèi)5M1E分類(lèi)第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。環(huán)境照明地面無(wú)床欄設(shè)施床高床頭設(shè)施人員醫(yī)務(wù)人員病員材料病員素質(zhì)標(biāo)識(shí)不到位方法制度流程欠佳對(duì)不配合病員未采取未巡視病房培訓(xùn)不到位墜床跌倒原因第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。工具五趨勢(shì)圖

用來(lái)表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)系，即因時(shí)間關(guān)系，而產(chǎn)生各項(xiàng)資料相對(duì)變化的情形。第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。工具六柱形圖表顯示一段時(shí)間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)的比較。

第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。工具七散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。第三十頁(yè)，共49頁(yè)。工具九流程圖是將過(guò)程的步驟用圖的形式表示出來(lái)的一種圖示技術(shù)。過(guò)程判斷流向開(kāi)始/結(jié)束文件聯(lián)系離頁(yè)連接符第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。PDCA案例分析第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)概念：JCAHO認(rèn)為：臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是用來(lái)評(píng)價(jià)和支持護(hù)理活動(dòng)的數(shù)量化測(cè)定工具;是用于監(jiān)測(cè)某一重要護(hù)理項(xiàng)目的陳述或問(wèn)題;質(zhì)量指標(biāo)必須與護(hù)理措施相匹配;同時(shí)也是患者生理狀況的指示，具有易觀(guān)察、易獲得、可靠性強(qiáng)的特征。設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基本原則必然是以病人為中心并注重護(hù)理服務(wù)結(jié)果。第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。關(guān)鍵指標(biāo)（敏感性指標(biāo)）公認(rèn)的重要具有代表性、可信度強(qiáng)而敏感的指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)種類(lèi)和數(shù)量太多，使評(píng)價(jià)方法和程序較復(fù)雜，影響評(píng)價(jià)的普及性和可操作性，所以應(yīng)當(dāng)選擇最能反映護(hù)理工作和評(píng)價(jià)目標(biāo)的指標(biāo)，以減少評(píng)價(jià)中不必要的工作量。提高評(píng)價(jià)效率和可操作性，即為關(guān)鍵指標(biāo)第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。某些指標(biāo)憑借主觀(guān)判斷

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是否客觀(guān)，是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一。如果一項(xiàng)指標(biāo)在使用時(shí)需要人為主觀(guān)判斷，那么，由于對(duì)指標(biāo)的理解、動(dòng)機(jī)等方面的原因，就會(huì)左右該指標(biāo)真實(shí)反映客觀(guān)的結(jié)果?，F(xiàn)行護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中如：基礎(chǔ)護(hù)理合格率、病區(qū)管理合格率、危重病人搶救成功率等，怎樣才算合格?什么叫搶救成功?這些都需要檢查者主觀(guān)判斷。使用這些需要主觀(guān)判斷的指標(biāo)，很難準(zhǔn)確反映被評(píng)價(jià)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量情況。

第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。

現(xiàn)行國(guó)內(nèi)使用的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)并沒(méi)有充分體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)概念，與設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)遵循的基本原則之間還存在差距。主要表現(xiàn)在一些反映護(hù)理服務(wù)結(jié)果和患者利益的重要指標(biāo)至今還沒(méi)有得到足夠的重視和使用。如：非計(jì)劃重復(fù)靜脈穿刺率、PICC重復(fù)置管率、患者壓瘡干預(yù)率、相反，一些已被研究證實(shí)與護(hù)理服務(wù)結(jié)果和患者利益不存在相關(guān)性的指標(biāo)卻仍在使用，如護(hù)理文書(shū)合格率。在實(shí)際工作中，護(hù)理文書(shū)合格率高并不意味著護(hù)理服務(wù)結(jié)果一定會(huì)好，護(hù)理文書(shū)只是關(guān)于護(hù)理觀(guān)察、處理、效果、癥狀的臨床活動(dòng)記錄，僅僅是對(duì)臨床護(hù)理活動(dòng)的文字表達(dá)，與護(hù)理結(jié)果并非呈相關(guān)性。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是做出來(lái)的，不是寫(xiě)出來(lái)的。另外，現(xiàn)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一旦制訂后，幾乎多年不做修改，導(dǎo)致質(zhì)量指標(biāo)對(duì)臨床護(hù)理管理的針對(duì)性不強(qiáng)第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。傳統(tǒng)和現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：

達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)

以下評(píng)價(jià)指標(biāo)是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性、真實(shí)性。1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%.

95分2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%.

90分3、特、一級(jí)護(hù)理合理率≥90%.

90分4、五種護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95%.

95分5、急救物品完好率100%.

100分6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.

100分7、護(hù)理在職教育理論平均》80分

80分8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)

《1%9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計(jì)算：急救管理質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點(diǎn)建立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)以下指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標(biāo)，而非絕對(duì)的發(fā)生率。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：手術(shù)病人：手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認(rèn)）、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、手術(shù)過(guò)程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、手衛(wèi)生合格率重癥病人：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無(wú)菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無(wú)菌操作與盡早拔管重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護(hù)理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡評(píng)估干預(yù)率、身份識(shí)別與給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報(bào)告執(zhí)行率、疼痛評(píng)估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、管理敏感指標(biāo)：護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護(hù)士每日工作時(shí)數(shù)、直接護(hù)理病人時(shí)數(shù)、護(hù)士離職率、護(hù)士能力分層管理指標(biāo)第三十七頁(yè)，共49頁(yè)?；疽笤u(píng)價(jià)方法CBA2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)細(xì)則

4-2-1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施實(shí)地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況；訪(fǎng)談護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“C”，并：1.有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施并有效實(shí)施，記錄規(guī)范2.根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)3.主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并：1.質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)有監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)細(xì)則4-1-3基本要求評(píng)價(jià)方法CBA定期監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)有分析并整改實(shí)地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實(shí)情況；訪(fǎng)談護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；查閱監(jiān)測(cè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料1.定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“C”，并：1.對(duì)監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)符合“B”，并：1.對(duì)改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。安徽省護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)第四十頁(yè)，共49頁(yè)。廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014年版）山東省臨床護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）湖南省護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)敏感指標(biāo)（試行）第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。普通科室月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)

2014版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2責(zé)任制整體護(hù)理合格率3基礎(chǔ)護(hù)理合格率4分級(jí)護(hù)理合格率5專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)掌握率6健康教育知曉率7壓瘡高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率8跌倒、墜床高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率9管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率10危重病人護(hù)理合格率11護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率12急救藥品、物品完好率13常規(guī)器械消毒滅菌合格率14一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率15手衛(wèi)生執(zhí)行率16護(hù)理工作滿(mǎn)意度17應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率18安全輸血合格率19護(hù)理交接班制度執(zhí)行合格率20護(hù)理查對(duì)制度執(zhí)行合格率

2015版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2分級(jí)護(hù)理合格率（按責(zé)任制整體護(hù)理查）3危重病人護(hù)理合格率4專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)掌握率5基礎(chǔ)護(hù)理合格率6壓瘡高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率7跌倒、墜床高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率8管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率9護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率10急救藥品、物品完好率11護(hù)理交接班流程執(zhí)行合格率12健康教育知曉率13查對(duì)制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率身份識(shí)別執(zhí)行率14安全輸血流程執(zhí)行正確率15疼痛評(píng)估符合率16洗手正確率17護(hù)理工作滿(mǎn)意度18排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率19高危患者深靜脈血栓發(fā)生率20高危藥物外滲的發(fā)生率21手衛(wèi)生執(zhí)行率（季度）22應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率（季度）第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。新生兒科月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)

2014版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2責(zé)任制整體護(hù)理合格率3基礎(chǔ)護(hù)理合格率4危重病人護(hù)理合格率5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率6急救藥品、物品完好率7常規(guī)器械消毒滅菌合格率8一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率9新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒執(zhí)行率10手衛(wèi)生執(zhí)行率11使用腕帶識(shí)別身份執(zhí)行率12護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率13安全輸血合格率2015版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2分級(jí)護(hù)理合格率（按責(zé)任制整體護(hù)理查）3基礎(chǔ)護(hù)理合格率4危重病人護(hù)理合格率5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率6急救藥品、物品完好率7壓瘡高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率8查對(duì)制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率身份識(shí)別執(zhí)行正確率9新生兒?jiǎn)苣?、誤吸發(fā)生率10新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)11護(hù)理交接班流程執(zhí)行正確率12手衛(wèi)生執(zhí)行率13洗手正確率14新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒執(zhí)行率15安全輸血合格率16鼻中隔壓傷發(fā)生率17護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率（季度）第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。ICU月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)

2014版1基礎(chǔ)護(hù)理合格率2危重病人護(hù)理合格率3急救藥品、物品完好率4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率5常規(guī)器械消毒滅菌合格率6一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率7壓瘡高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率8管道滑脫高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率9安全輸血合格率10儀器管理合格率11手衛(wèi)生執(zhí)行率12手衛(wèi)生考核合格率13耐藥菌消毒隔離合格率14護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率

2015版1危重病人護(hù)理合格率（％）2基礎(chǔ)護(hù)理合格率（％）3護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率（％）4急救藥品、物品完好率（％）5高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率（％）6排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（％）7呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防率（抬高床頭。）（‰）8高危藥物外滲的發(fā)生率（％）9非計(jì)劃拔管發(fā)生率（‰）10安全輸血合格率（％）11儀器管理合格率（％）12手衛(wèi)生執(zhí)行率（％）13手衛(wèi)生正確率（季度）（％）14耐藥菌消毒隔離合格率（％）15中心靜脈置管相關(guān)血流感染預(yù)防措施合格率（％）16疼痛評(píng)估符合率（％）17查對(duì)制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率（％）身份識(shí)別執(zhí)行正確率（％）18高