癡呆中西醫(yī)診治概況

癡呆的流行病學情況

隨著人類平均壽命的延長，老年期癡呆患病人數在不斷增加，癡呆已受到社會和醫(yī)學界的關注。尤其發(fā)達國家，如歐美、神經科疾病第一位中風逐漸為癡呆所取代。癡呆不僅使患者造成身心痛苦，而且給家庭社會帶來嚴重負擔。因此，通過調查老年人群中癡呆發(fā)病情況及危險因素，開展癡呆的防治工作，減輕家庭和社會負擔，已經成為老年醫(yī)學重要課題之一。第一頁，共56頁。

癡呆的流行病學情況WHO曾報告，65歲以上老年人中10%有智能障礙，其中二分之一發(fā)生為癡呆，80歲以上老人有20—30%患有癡呆。李格等在北京城區(qū)進行流調，60歲及以上人群中，重度癡呆患病率為1.81%。高氏等進行老年期癡呆患病率調查,結果顯示癡呆患病率為4.21%，說明我國老年人群癡呆患病率與WHO的報告相近。癡呆已成為僅次于癌癥、腦血管病、心血管病之后的第四大殺手。第二頁，共56頁。癡呆的概念

癡呆是由于神經退行性病變、腦血管疾病、感染、外傷、腫瘤、中毒、營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起的一組綜合征，是病人在意識清醒的狀態(tài)下出現持久的全面性智能減退，在記憶、認知（概括、計算、判斷等）、語言、視空間功能和人格5項心理活動中，有記憶和認知功能障礙和另外3項中的一項受損，且足以影響其社會、生活活動功能者，即為癡呆。常見的癡呆有阿爾茲海默病、血管性癡呆、Pick病、中毒性腦病等。第三頁，共56頁。

癡呆的概念世界衛(wèi)生組織制定的“國際疾病分類第10版中”，有關癡呆的概念：“癡呆是腦部疾病所致的綜合征。它通常具有慢性或進行性的性質，出現多種高級皮層功能的紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言和判斷功能”。第四頁，共56頁。癡呆的常見病因變性病阿爾茨海默病路易體癡呆

Pick病額顳癡呆非變性病

血管性癡呆

感染性癡呆

代謝性

中毒性腦病

腫瘤第五頁，共56頁。阿爾茲海默?。ˋD）1.老年人最常見的神經變性疾病。2.發(fā)病率隨年齡增高，>65歲患病率約為5%，>85歲為20%，患病率女：男為1.5-3:1。

1907年德國醫(yī)生阿爾茲海默病首次報道了一例51歲女患者，進行性記憶和語言能力喪失及識別能力障礙，病情逐漸惡化、4年半后死亡，病檢發(fā)現腦萎縮、老年斑和神經原纖維改變，故將該病命名為阿爾茲海默病。第六頁，共56頁。分類：

按發(fā)病年齡：

早老性癡呆(發(fā)病<65歲)

Alzheimer型老年性癡呆(發(fā)病>65歲)

按有無家族發(fā)?。?/p>

散發(fā)性AD(sporadicAD,SAD)

家族性AD(familiarAD,FAD)第七頁，共56頁。病因及發(fā)病機制：1、遺傳因素：

淀粉樣前體蛋白(amyloidprecursorprotein，APP)基因：21號染色體；早老素1(presenilinl，PS1)基因：14號染色體；早老素2(presenilin2，PS2)基因：1號染色體；載脂蛋白E(ApoE)基因：19號染色體；第八頁，共56頁。2、神經遞質障礙：腦內特定部位膽堿能神經元明顯減少；大腦皮質及海馬乙酰膽堿轉移酶(ChAT)、乙酰膽堿酯酶(AChE)活性降低；

3、其他因素：免疫調節(jié)異常、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高血清同型半胱氨酸、房顫、腦外傷、慢病毒感染、文化程度低、獨居、吸煙、重金屬（鋁、鐵、鋅、硒、錳等）接觸史等因素也可能參與AD的發(fā)病。第九頁，共56頁。神經病理表現為：腦萎縮老年斑（Senileplaques，SP）神經原纖維纏結（Neurofibrillarytangles，NFT）膽堿能神經元丟失顆?？张葑冃缘谑?，共56頁。臨床表現：

1、記憶障礙（memoryimpairment）早期以近記憶下降為主，表現為剛發(fā)生的事不能記憶，剛做過的事或說過的話不能回憶，熟悉的人名記不起來，時常忘記物品放置何處，忘記約會，經提醒后亦無法回憶。疾病后期遠記憶也受累及，日常生活受到影響。學習新知識困難，承擔新任務無法勝任，并隨時間推移而加重。說話詞匯減少，找詞困難，命名障礙，閱讀理解受損，流利性失語。計算力障礙：算錯賬，付錯錢，最后連最簡單的計算也不能。第十一頁，共56頁。2、認知障礙：視空間障礙：穿外套時手伸不進袖子，房間中找不到床，外出迷路，不能畫最簡單的幾何圖形。失用：原先熟悉掌握的技能喪失，甚至不會拿勺和筷子。失認：不認識鏡中的自己，和鏡中的自己對話，不認識親人和熟悉的朋友。3、精神障礙：異常敏感、多疑、易激惹、易傷感，焦慮、抑郁。終日忙碌，重復無意義的動作，半夜起床活動或吵鬧不休等。終日無所事事，寡言少動。第十二頁，共56頁。

輔助檢查：

1．神經心理學：簡易智能狀態(tài)檢測量表（MMSE），韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、臨床癡呆評定量表（CDR）。2．神經影像學，CT可見腦萎縮，腦室擴大，MRI可見雙側顳葉、海馬萎縮，PET可見頂葉、顳葉、額葉，尤其是雙側海馬區(qū)（顳葉）血流和代謝降低。3．腦電圖，早期腦電圖表現為波幅降低和α節(jié)律減慢，病情進展，可逐漸出現較廣泛的θ活動，以額、頂葉明顯，晚期則表現為彌漫性慢波。4.腦脊液（CSF）常規(guī)檢查多正常；ELISA檢測CSF中的tau蛋白升高、Aβ42降低。5.基因檢查：有家族史患者可進行APP、PS、1PS2基因檢測。第十三頁，共56頁。藥物治療：1、膽堿酯酶抑制劑（AchE-I）：常用的有安理申（多奈哌齊）、加蘭他敏、艾斯能、石杉堿甲等。2、興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛3、改善腦循環(huán)和腦代謝：吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦等）、麥角堿類（如海得琴、尼麥角林）、銀杏葉提取物制劑（金納多、達納康等）、都可喜、鈣離子拮抗劑（尼莫地平）4、神經保護性治療：抗氧化劑、神經生長因子（NGF）、雌激素替代療法、非甾體類抗炎藥、A疫苗免疫可能是AD治療的發(fā)展方向第十四頁，共56頁。

預后：藥物治療療效有限，癥狀往往漸進加重AD病程通常持續(xù)4-10年或以上常死于肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥第十五頁，共56頁。血管性癡呆（VaD）

血管性癡呆（vasculardementia,VaD）:

是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認知和行為等腦功能區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征。

患病率：

65歲以上人群癡呆患病率約5%，其中Alzheimer病占50%,VaD占20%，Alzheimer合并VaD占10-20%。第十六頁，共56頁。發(fā)病機制：

病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統，或損害了足夠容量的腦組織，導致記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級認知功能的嚴重受損。第十七頁，共56頁。臨床表現：1、有認知功能障礙與相應的神經功能障礙。2、可突發(fā)、階梯式發(fā)展、波動性或慢性病程，有卒中史。第十八頁，共56頁。分類：1、多梗死性癡呆（multi-infarctdementia,MID）:（

常見類型)腦皮質和皮質下血管區(qū)多發(fā)梗死。常有高血壓、動脈硬化、多次缺血性腦血管事件的病史。突然發(fā)作（幾天到幾周），階梯式加重，波動性的認知功能障礙。每次發(fā)作后遺留或多或少的神經（一側感覺與運動障礙）癥狀、失語、失認、失用、視空間或結構障礙，精神癥狀，最終發(fā)展為全面和嚴重的智能衰退。早期可出現記憶障礙但較輕，多伴有一定程度的執(zhí)行能力受損，如缺乏目的性、主動性、計劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等。第十九頁，共56頁。第二十頁，共56頁。2、關鍵部位梗死性癡呆（strategicinfarctdementia）:與高級皮質功能有關的特殊關鍵部位缺血性病變引起的梗死。通常為局灶的，皮質或皮質下的病變。皮質部位包括：海馬、角回、扣帶回。皮質下包括：丘腦、穹窿、基底節(jié)等。臨床表現為：記憶障礙、淡漠、缺乏主動性和忍耐力、發(fā)音困難、意識障礙等。第二十一頁，共56頁。第二十二頁，共56頁。3.分水嶺梗死性癡呆

屬于低灌注性血管性癡呆。影像學檢查在本病的診斷中有重要作用，表現為經皮質性失語、記憶減退、失用癥和視空間功能障礙等。第二十三頁，共56頁。第二十四頁，共56頁。4、出血性癡呆

腦實質內出血、蛛網膜下腔出血后引起的癡呆。丘腦出血導致認知功能障礙和癡呆常見。硬膜下血腫也可以導致癡呆，常見于老年人，部分患者認知障礙可以緩慢出現。第二十五頁，共56頁。第二十六頁，共56頁。診斷：VaD的診斷標準很多，診斷要點為：1.神經心理學檢查證實的認知功能明顯減退，并有顯著的社會功能下降。2.通過病史、臨床表現以及各項輔助檢查，證實有與癡呆發(fā)病有關的腦血管病依據。3.癡呆發(fā)生在腦血管病后6個月以內，癡呆癥狀可突然發(fā)生或緩慢進展，病程呈波動性或階梯樣加重。4.除外其他癡呆的病因。第二十七頁，共56頁。治療：1.治療原發(fā)性腦血管疾病高血壓治療，一般認為收縮壓控制在135-150mmHg可改善認知功能；抗血小板聚集治療，阿司匹林等可改善腦循環(huán)；2型糖尿病是VaD的一個重要危險因素，對糖尿病患者的降糖治療對VD有一定的預防意義；用他汀類藥物可以降低膽固醇，對預防腦血管病有積極意義。2.認知癥狀的治療維生素E、維生素C和銀杏葉制劑等可能有一定的輔助治療作用；膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊對VaD可能有效；腦賦活劑如吡拉西坦、茴拉西坦、尼麥角林等有助癥狀改善。對患者出現的精神癥狀、各種不良的行為、睡眠障礙等，應進行相應的藥物治療?；颊叩目祻椭委熞嗪苤匾?，關系到其生活質量。第二十八頁，共56頁。路易體癡呆路易體癡呆（dementiawithLewybodies,DLB），臨床表現為波動性認知障礙、帕金森綜合征和視幻覺為主的精神癥狀，發(fā)病率僅次于AD，為第二大神經變性所致的癡呆類型。病理特征為大腦皮質彌漫分布的路易小體。第二十九頁，共56頁。路易體（lewybody）路易于1912年發(fā)現PD患者黑質神經元存在LB。

LB是胞漿內嗜伊紅圓形小體，位于核周，有致密核心，其周圍包繞著清亮暈圈，常規(guī)染色容易觀察到。皮質型LB無致密核心，周圍也無暈圈，常規(guī)染色不易發(fā)現，應用免疫組化方法才發(fā)現。

α-突觸共核蛋白（α-synuclein）基因突變，導致α-synuclein成為不溶性蛋白，與其他蛋白聚集在一起形成LB。第三十頁，共56頁。第三十一頁，共56頁。病理表現：DLB患者可見LB彌漫性分布于大腦皮質，并深入邊緣系統（海馬和杏仁核等）、黑質或腦干其他核團，部分患者可見神經炎性斑、神經原纖維纏結、局部神經元丟失、神經遞質枯竭等表現。第三十二頁，共56頁。核心表現:波動性認知功能障礙視幻覺錐體外系功能障礙提示性表現:快速動眼睡眠期異常行為(RBD)對神經安定藥的敏感性多巴胺能轉運體的功能成像支持性表現:反復摔倒和暈厥一過性無法解釋的意識喪失嚴重自主神經功能障礙其他形式幻覺、妄想、抑郁神經影像學顯示顳葉內側結構相對保留臨床表現：第三十三頁，共56頁。治療：尚無特效治療，主要為對癥治療。膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、利斯的明），改善認知功能。當膽堿酯酶抑制劑對精神癥狀無效時，可謹慎選用新型非典型抗精神病藥物如奧氮平、氯氮平、利培酮等。氟哌啶醇、硫利達嗪等經典抗精神病藥物禁用于DLB。左旋多巴可加重視幻覺，對改善帕金森癥狀療效不顯著，慎用，可從最小劑量、緩慢增量給藥。第三十四頁，共56頁。額顳癡呆和Pick病

額顳癡呆：是以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征是神經變性癡呆較常見的原因約占全部癡呆病人的1/4

pick病：約1/4額顳癡呆的病人存在pick小體

第三十五頁，共56頁。臨床表現：原發(fā)性進行性失語65歲以前發(fā)病,病程較長(可>10年)，緩慢進行性失語不伴其他認知功能障礙，6－7年發(fā)展為嚴重失語或緘默，可有視覺失認或空間損害，最終出現癡呆，無神經系統陽性體征。行為異常：隱襲起病,緩慢進展，早期出現人格&情感改變，易激惹、暴怒、固執(zhí)、淡漠、抑郁、

行為異常、片段妄想。第三十六頁，共56頁。輔助檢查：

CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮PET/SPECT:不對稱性額\顳葉代謝降低遺傳學:17q21,tau蛋白基因突變第三十七頁，共56頁。治療：目前尚無特效療法對行為障礙(攻擊行為、易激惹)可審慎使用小量安定類、SSRI、心得安等AChE抑制劑通常無效預后：病程5－12年第三十八頁，共56頁。

癡呆的歷史淵源

癡呆以健忘為主要癥狀，從古至今的醫(yī)書中對健忘論述頗多，在?黃帝內經?中對其理解可以概括為六大類，足見當時醫(yī)家對該病的重視，同時也認識到，老年人的情感、思維障礙與五臟氣血的盛衰有著密切的關系。

東漢時期張仲景的“癖血”致病理論；隋唐時期巢元方為代表的虛勞致?。惶拼蠖噌t(yī)家認為健忘與心傷和腎陰虛有關；兩宋時期認為健忘主因心腎虧虛，同時出現了“脾致健忘”說；金元時期認為心腎虧虛為健忘主因，朱丹溪提出“痰”致健忘說；之后到明清時期，對該病的認識和治療進入成熟期。第三十九頁，共56頁。

癡呆的歷史淵源

?景岳全書?中對癡呆的論述對后世影響頗深，他認為，癡呆的病因是情志郁結、思慮不遂、善感多疑、或突發(fā)驚恐日久而成。病位在心和肝膽二經。楊繼洲認為癡呆源由心生，并且與情志因素有關，在?針灸大成?中記載到：“心性癡呆，悲戚不已”。在?壽世保元?中曰：“夫健忘者……皆益主于心脾二經。蓋心之官則思，脾之官亦主思，此由思慮過度，傷于心，則血耗散，神不守舍；傷于脾，則胃氣衰意，而慮愈深”。

第四十頁，共56頁。癡呆的中醫(yī)藥診治現狀1、以虛立論，重在扶正從這方面立論的報道，強調本病重在年高腎衰，精虧髓少，腦失所養(yǎng)，治療以補虛扶正為主。2、以實立論，祛邪為主

側重在這方面研究的報道認為癡呆有腎虛的基礎，但是病機過程與痰濁蒙蔽神明，或火熱擾亂神明，或瘀血阻滯清竅密切相關，所以要祛邪為主。3、虛實并存，補瀉兼施許多學者認為，本病屬于本虛標實，不可偏執(zhí)一端，治療當虛實兼顧，補泄并施。第四十一頁，共56頁。（1）補腎益髓養(yǎng)腦法：

腎主骨生髓，上通于腦，腦病的發(fā)生與腎的關系密切，腦髓空虛，元神失養(yǎng)，則出現精神、意識、思維方面的病理變化。癥狀如眩暈健忘，耳鳴耳聾，烏須變白，目聵失眠、性欲減退或消失，腰膝酸軟，夜尿頻多，思維遲鈍等癥，治宜補腎益髓養(yǎng)腦。第四十二頁，共56頁。（2）益氣化瘀通絡法

氣虛血瘀常見于老年的心、腦血管疾病，如腦溢血、腦血栓、腦栓塞等疾病的恢復期及后遺癥，由于氣虛血淤，絡脈痹阻，經髓不通，則見肢體不利，口舌歪邪，語言塞澀，氣短乏力，動則尤甚，面色萎黃或暗淡無華，舌暗紅或瘀點，脈細弦或緩。治宜益氣活血，化瘀通絡。第四十三頁，共56頁。3）鎮(zhèn)肝熄風健腦法：

老年之人，腎精虧虛，腦髓漸空，易為邪客所蒙，如遇七情所乘，陰陽失衡肝陽偏亢，肝風內動氣血并走于上，可見頭暈目眩，面色如醉，煩躁易怒、夜眠不安等肝風內動之兆。如不及時救治可發(fā)為中風偏癱，此證多見于高血壓、腦動脈硬化，中風先兆，中風后肝陽上亢者。治宜鎮(zhèn)肝熄風健腦。第四十四頁，共56頁。（4）逐瘀滌痰開竅法：

老年腦病以五臟虛損為主，往往兼有濕、熱、痰、瘀等邪實的臨床表現。由于年邁之人，陰氣自半，氣血漸衰，或為情志所傷，以致肝陽化風，氣血逆亂，挾痰挾火，蒙蔽清竅，擾動神明，癥見：神情癡呆，意識模糊或肢體偏癱，言語不利，痰涎壅盛，呼吸急促，咳嗽氣喘，唇舌色暗，苔白膩，脈弦。治宜逐瘀滌痰開竅。第四十五頁，共56頁。

癡呆中醫(yī)診療方案

（國家中醫(yī)藥管理局22個專業(yè)95個病種診療方案）1.肝腎陰虛痰瘀阻絡證：多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，多疑寡斷，言辭顛倒，言語重復，言辭貧乏，神情呆滯，表情淡漠，憂愁思慮，庶事皆廢，思維反應遲鈍，忽笑忽哭，舉動不經，頭暈昏沉或頭目眩暈，耳鳴，耳聾，顴紅盜汗，腰膝酸軟，肢體麻木，大便秘結，舌體偏瘦，舌質暗紅或有瘀點瘀斑，苔膩或薄，脈細弦或細數。治法：補益肝腎，化痰通絡。推薦方藥：知柏地黃丸合轉呆定智湯加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、何首烏、肉蓯蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、荷葉、地龍。中成藥：復方蓯蓉益智膠囊、銀杏葉片等。第四十六頁，共56頁。2.脾腎陽虛痰瘀阻絡證：神情呆滯，善忘遲鈍，嗜臥懶動，頭昏沉或頭重如裹，神疲，倦怠流涎，面色晄白，氣短乏力，肢體癱軟，手足不溫，納呆，夜尿頻或尿失禁，尿后余瀝不禁，大便黏滯不爽或便溏，舌體胖大，有齒痕，舌質暗紅，或有瘀點，苔膩或水滑，脈沉。治法：健脾益腎、化痰通絡。推薦方藥：還少丹加減。熟地黃、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、茯苓、山藥、石菖蒲、遠志、五味子、大棗。中成藥：復方蓯蓉益智膠囊、人參歸脾丸、銀杏葉片等。第四十七頁，共56頁。3.痰瘀化熱，上擾清竅證：表情呆滯，心緒不寧，躁擾不寧，在病情波動或外感、勞累等誘因下，原有智能障礙核心癥狀波動加重。伴見口干口臭，口苦口渴，面紅尿赤，便干便難，舌質紅或紅絳，舌苔黃厚膩，脈弦或滑數。治法：清熱化痰，通絡開竅。推薦方藥：滌痰湯合黃連解毒湯加減。膽南星、黃連、制半夏、竹茹、黃芩、石菖蒲、枳實、川芎、梔子、三七粉(沖服)。中成藥：病情波動、加重時可靜脈輸注醒腦靜注射液、苦碟子注射液等中成藥，也可口服牛黃清心丸、安宮牛黃丸、首烏益智膠囊等。第四十八頁，共56頁。4.腎精虧虛，髓海不足證：記憶喪失，失認失算，神情呆滯，雙目無神，語聲低怯或終日無語，齒枯，發(fā)焦，倦怠嗜臥，不知饑飽，面容憔悴，咳聲無力，氣急喘促，動則尤甚，骨痿無力，步履蹣跚，舉動不靈，生活不能自理，甚或臥床，舌紅，多裂紋，少苔或無苔，脈沉細弱或脈虛無力。治法：補腎填精，益髓增智。

推薦方藥：補腎益髓湯加減。熟地黃、山茱萸、紫河車、龜板膠(烊化)、續(xù)斷、骨碎補、補骨脂、遠志、石菖蒲。中成藥：復方蓯蓉益智膠囊、安神補腦液、銀杏葉片等。第四十九頁，共56頁。陳可冀院士治療老年癡呆的臨床經驗一、從虛論治，養(yǎng)精填髓，重在健脾補腎：

人到老年，氣血陰陽不足，臟腑功能減退，髓海失養(yǎng)，腦失所養(yǎng)，神機失用以致癡呆，責之臟腑責以脾腎為主。

陳院士治療腦髓不足之癡呆證法以填精益髓，重在滋補腎陰為法，方以左歸丸加減。

脾者，后天生化之源，人之衰老腎精先枯，累及諸臟，此時全賴脾胃運化，吸收精微，使五臟滋榮，元氣得繼，所謂“后天養(yǎng)先天”。

陳院士常用歸脾湯加減心脾同治，健脾益氣，養(yǎng)血安神。第五十頁，共56頁。二、從瘀論治，活血祛瘀，重在通絡開竅：

老年癡呆患者多臟腑功能衰弱，氣虛無力運血則瘀血形成，